脫細胞異體真皮基質填塞治療肛瘺的臨床應用

馮靜娟，向 鋒，程 健，茍曄荔

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院肛腸科，四川 成都 610072)

脫細胞異體真皮基質填塞治療肛瘺的臨床應用

馮靜娟，向 鋒，程 健，茍曄荔

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院肛腸科，四川 成都 610072)

目的探討脫細胞異體真皮基質填塞在治療肛瘺中的臨床療效。方法2013年12月至2015年12月我院收治的64例肛瘺患者，根據不同治療方法分為治療組(脫細胞異體真皮基質填塞術)和對照組(肛瘺切開術或切開掛線術)各32例。比較兩組術后疼痛評分、肛門失禁評分、愈合時間、復發率和治愈率情況。結果治療組在術后疼痛時間評分、肛門失禁評分、愈合時間、肛門畸形方面比較，治療組優于對照組，差異有統計學意義P< 0.01)；兩組治愈率和復發率比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。結論脫細胞異體真皮基質填塞治療肛瘺術后疼痛輕、創傷小、創面愈合時間短，較好保護了肛門功能。

脫細胞異體真皮基質；肛瘺；臨床療效

肛瘺也稱為肛管直腸瘺，是肛周皮膚和直腸或肛管相通的一種慢性感染性管道，是臨床上較難處理的常見外科疾病之一。手術是目前治愈肛瘺的主要手段，傳統常見手術方式包括肛瘺切開術、切除術、切開掛線術等，這些術式共同的缺點是創傷大、愈合時間長、部分患者可能出現肛門功能受損，甚至大便失禁[1]。為了減少并發癥的發生，一些括約肌保留術式應運而生，如經括約肌瘺管結扎術、肛管、直腸瓣粘膜內口修補術、填充物封堵肛瘺等，較好地保護了肛門功能，特別是近年來生物材料的應用，如脫細胞異體真皮基質(acellular extracellular matrix，AEM)，使手術進一步微創化，提高了臨床療效[2]。我院于2013年12月至2015年12月采用AEM填塞瘺管的方式治療64例肛瘺患者，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013年12月至2015年12月我院收治的肛瘺住院患者64例，年齡18～65歲，均符合中華中醫藥學會肛腸分會制定的相關診斷標準[3]。排除標準：①合并嚴重心、腦、肝、腎等疾病及精神疾病患者；②過敏體質或對多種成分過敏者；③合并腸結核、克羅恩病、腸道感染性疾病者。根據治療方法的不同分為治療組和對照組各32例，兩組患者性別、年齡、病程、肛瘺分類等一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

1.2手術方法①治療組：麻醉顯效后，取截石位，常規消毒鋪巾，探明瘺道走行，用美藍或探針確定內外口，環形切除瘺管外口及內口周圍的纖維化、炎性組織，用刮匙深入管腔搔刮纖維化管道，徹底清除瘺道管壁壞死組織、肉芽組織，再用雙氧水及生理鹽水反復沖洗瘺管。再次消毒術區，將在生理鹽水中充分浸泡后的AEM材料根據瘺管大小和長度剪裁好，將AEM材料從瘺管外口拖入至內口，用3-0微蕎線將AEM材料縫合固定在內口粘膜肌層并同時閉合內口粘膜，再用3-0微蕎線將AEM材料與瘺管外口皮膚固定，剪去外口處多余材料，無菌紗布包扎固定。②對照組：麻醉、體位同治療組，探明瘺道走行，用美藍或探針確定內外口，對于低位肛瘺采用切開術，自外口至內口一次性切開，徹底清除管壁壞死組織，修剪切口，高位肛瘺采用低位切開高位掛線法，切開遠側瘺管，近側(肛緣2 cm至內口)僅切開皮膚和皮下組織，將橡皮筋引入剩余未切開的瘺管，拉緊結扎，修剪創面，無菌紗布包扎固定。兩組術后均常規使用2抗生素5天，便后常規換藥處理。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3觀察指標①疼痛評分：術后第1、3、7、14天的肛門疼痛采用VAS評分法進行評分[4]：將疼痛的程度用0到10共11個數字表示，0表示無痛，10代表最痛，患者根據自身疼痛程度在這11個數字中挑選一個數字代表疼痛程度。②肛門功能：術前及隨訪終點的肛門括約肌功能采用Wexner肛門失禁評分法評分[5]：從不：0分；很少：每月少于1次，1分；有時：每月超過1次且每周少于1次，2分；常常：每周超過1次但每天少于1次，3分；總是：每天超過1次，4分。③創面愈合時間：手術當天至創面完全愈合時間。④療效標準：參照1975年中華全國肛腸外科會議制定的療效標準[6]，痊愈：癥狀、體征消失，創口完全愈合：未愈：癥狀、體征無改善或雖有改善但創口不愈合，仍有分泌物溢出。

1.4統計學方法采用SPSS 21.0統計軟件對數據進行分析以及處理。計量資料以均數±標準差表示，兩獨立樣本間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或秩和檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組術后疼痛評分比較治療組術后第1、3、7天疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)，術后14天兩組評分比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組術后疼痛評分比較 (分)

2.2兩組Wexner肛門失禁評分比較兩組患者術前Wexner肛門失禁評分比較差異無統計學意義(P> 0.05)，術后1月、3月及隨訪終點(術后6月)，治療組患者Wexner評分均低于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組Wexner肛門失禁評分比較 (分)

2.3兩組創面愈合時間及臨床療效比較治療組愈合時間明顯短于對照組(t=-33.710，P< 0.01)，兩組治愈及復發率比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表4。

表4 兩組創面愈合時間及臨床療效比較

3 討論

AEM用于治療肛瘺是近年來開展肛瘺微創手術的發展，AEM材料是異體皮膚組織經過脫細胞處理后較好地保留了原有組織的立體支架結構，植入人體后誘導組織生成新生血管及成纖維細胞長人，引導細胞有序生長，最終達到填補、修復乃至重建組織的目的[7]。2008年Van Koperen等[8]通過研究發現采用AEM材料制成的肛瘺塞能有效的治療肛瘺，相對于直腸黏膜下移修補內口術能明顯的降低愈合時間，減少復發，初步成功地運用AEM材料治療肛瘺。國內王振軍等[2]首次報道了利用AEM治療肛瘺取得了成功，該方法具有疼痛輕、創傷小、愈合時間短等特點。

本研究結果顯示，治療組術后第1、3、7天治療組的疼痛明顯低于對照組，由于AEM術式只有近內外口處的無張力縫扎，產生疼痛輕微且持續時間較短，而傳統的肛瘺切開術和切開掛線術創面較大、組織損傷較多，術后早期疼痛明顯，同時掛線術由于慢性勒割作用易產生持續性疼痛，疼痛持續時間長[9]。Wexner評分結果顯示兩組患者術前無明顯差異，但治療組在術后第1月、3月及隨訪終點各時間段評分均低于對照組，差異有統計學意義。這表明AEM能較好地維護肛門功能[10]，而肛瘺切開術或切開掛線術需切斷或掛斷部分肛門括約肌，愈合后的括約肌斷端瘢痕形成，會在一定程度上影響括約肌功能。AEM組創面平均愈合時間短于傳統手術組，差異有統計學意義，由于治療組創面小加上生物材料的應用，加速了軟組織的修復，使創面愈合時間明顯縮短。

本研究結果顯示，治療組與對照組治愈率分別為87.5%、93.75%，治療組切口未愈3例，表現為內口部位感染、內口裂開，考慮肛管直腸壓力較高，腸道分泌物進入創口導致感染，同時也不能排除為生物材料的排斥反應，予取出生物材料，切開瘺管，換藥至傷口愈合。對照組2例表現為切口肉芽組織生長緩慢，創面2個月不愈合，給予搔刮引流創面，換藥至第3個月愈合。復發率：治療組復發1例，對照組無復發病例，考慮手術失敗的原因主要與術中感染灶清除不徹底有關。總體來看，兩組的治愈率、復發率差異無明顯統計學意義。

綜上所述，AEM填塞瘺管手術操作簡單，創傷小，疼痛輕微，對肛門功能影響較小，縮短了創面愈合時間，是一種較為理想的手術方式，符合現代醫學向修復性、微創化和不影響肛門功能及外觀的手術方式轉變的趨勢。但尚需進一步研究對內口和瘺管處理的方式，從而更好的發揮生物材料的優勢，減少并發癥和復發率。

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Clinicalapplicationofacellularextracellularmatrixinthetreatmentofanalfistula

FENGJing-juan，XIANGFeng，CHENGJian，GOUYe-li

(DepartmentofAnorectal，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of acellular extracellular matrix (AEM) in the treatment of anal fistula.MethodsA retrospective analysis of clinical data of 64 patients with anal fistula from December 2013 to December 2015 in our hospital was collected.The patients were allocated into the treatment group (undergoing AEM) and control group (undergoing fistulotomy or incision-thread-drawing procedure)，32 patients in every groups.Pain scores，anal incontinence scores，wound healing time，recurrence rate and cure rate were compared between the two groups.ResultsThere was no statistic difference in recurrence rate and cure rate between the two groups (P> 0.05).The difference was statistically significant in the postoperative pain scores，anal incontinence scores，wound healing time and anal deformity between the two groups with superiority of the treatment group over the control group (P< 0.05).ConclusionAEM in the treatment of anal fistula has the advantages of less pain，less trauma，shorter wound healing time and better anal control ability.

Acellular extracellular matrix；Anal fistula；Clinical effect

四川省衛生廳科研基金資助項目(編號：130174)

R657.1

A

1672-6170(2017)05-0113-03

2017-06-05；

2017-07-20)