右美托咪啶對老年胃癌手術患者應激反應與術后認知功能的影響

萬小勇，涂傳剛

(進賢縣人民醫院麻醉科，江西 進賢 331700)

右美托咪啶對老年胃癌手術患者應激反應與術后認知功能的影響

萬小勇，涂傳剛

(進賢縣人民醫院麻醉科，江西 進賢 331700)

目的 探討右美托咪啶對老年胃癌手術患者應激反應與術后認知功能的影響。方法 40例行胃癌手術患者，按隨機數字表法分成右美托咪定組(D組)及咪唑安定組(M組)，每組20例。常規麻醉誘導和維持，手術結束送PACU。在手術前(T0)、手術開始2 h(T1)、手術結束24 h(T2)抽取靜脈血，測定羥自由基、超氧化物歧化酶(SOD)、超氧陰離子、丙二醛，用智能狀態檢測法(MMSE)來評估患者術前1 d和術后2 d認知狀態及術后認知功能障礙(POCD)發生情況。結果 術后2 d時D組MMSE評分高于M組(P<0.05)，D組POCD發生率明顯低于M組(10%比35%，(P<0.05))。與T0時點相比，2組在T1、T2時點的羥自由基、超氧陰離子、丙二醛值明顯增加，SOD值降低(均P<0.05)；與T1時點相比，2組在T2時點的羥自由基、超氧陰離子、丙二醛值明顯降低，SOD值降低(均P<0.05)。與M組比較，D組在T1和T2時點的超氧陰離子、羥自由基、丙二醛值明顯降低，SOD顯著增加(均P<0.05)。結論 右美托咪定可降低氧自由基釋放，減少POCD的發生并抑制手術的應激反應，應用于老年胃癌手術患者，效果優于咪唑安定。

術后認知功能障礙； 右美托咪定； 咪唑安定； 胃癌手術； 氧化應激

創傷較多的手術可導致機體生理功能紊亂，誘導強烈的氧化應激反應[1]。術中常用鎮靜藥物來減輕患者痛苦，讓患者遺忘，消除不良記憶，并抑制應激反應的發生[2]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有催眠、鎮靜、抗焦慮作用并能抑制交感活性及維持心血管的穩定性[3-4]。本研究比較右美托咪啶與咪唑安定對老年胃癌手術患者應激反應與術后認知功能的影響，旨在探討其安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇進賢縣人民醫院2015年8月至2016年8月行胃癌根治術患者40例，男22例，女18例，ASAⅡ或Ⅲ級，年齡65～78歲，體質量45～74 kg。所有患者無肝腎功能障礙；凝血功能未見異常；術前無呼吸系統疾病，未行激素治療，未進行放、化療及免疫抑制劑治療。

將40例患者按隨機數字表法分成右美托咪定組(D組)及咪唑安定組(M組)，每組20例。2組年齡、性別比、體質量、手術持續時間、術中失血量、清醒時間、拔管時間及麻醉后監測治療室(PACU)觀察時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

項目D組(n=20)M組(n=20)年齡/歲71.7±3.870.3±4.0性別/例(女/男)9/119/11體質量m/kg60.9±7.161.0±7.0手術持續時間t/h3.2±1.13.3±1.5術中失血量V/mL411±40417±39清醒時間t/h1.4±0.81.5±0.7拔管時間t/h1.8±1.01.9±1.1PACU觀察時間t/h3.4±0.93.3±1.1

1.2 麻醉方法

術前常規禁食、禁飲。均未用術前藥，入手術室監測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈博血氧飽和度(SpO2)，建立有效的靜脈通道，面罩給氧。采用A2000腦電監測儀監測腦電雙頻指數(BIS)值，開放上肢外周靜脈補液。

麻醉誘導：D組先給予右美托咪定(恒瑞制藥有限公司生產)0.5 μg·kg-1泵入(10 min)，M組靜脈注射咪唑安定(湖北宜昌人福藥有限公司)0.05 mg·kg-1，然后依次靜脈注射舒芬太尼0.4 μg·kg-1，丙泊酚2 mg·kg-1，維庫溴銨0.1 mg·kg-1，插入氣管導管，連接麻醉機行機械通氣。呼吸參數：潮氣量8～10 mL·kg-1，吸呼比1：2，通氣頻率12～14次·min-1，術中調節呼吸參數使呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35～45 mmHg(4.655～5.985 kPa)。

麻醉維持：持續輸注丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1、順式阿曲庫胺0.1～0.2 mg·kg-1·h-1，維持BIS值40～60，持續吸入七氟烷1%～2%，間斷靜脈注射舒芬太尼5 μg·次-1。術中所輸晶體液與膠體液比例為2：1。

術后帶氣管導管送PACU監護蘇醒。觀察術后患者清醒情況、氣管拔管時間和患者在PACU蘇醒時間。

1.3 觀察項目

1)采用智能狀態檢測法(MMSE)評估患者術前1 d和術后2 d認知狀態及術后認知功能障礙(POCD)發生情況。

2)在手術開始前(T0)、手術開始后2 h(T1)、手術后24 h(T2)分別抽靜脈血4 mL，血液樣本經3000·min-1離心12 min后取血清，放-80 ℃冰箱保存。采用ELLSA法檢測羥自由基、超氧陰離子、丙二醛和酶性抗自由基指標(超氧化物歧化酶：SOD)，所有檢測均使用相應ELLSA試劑盒按說明操作，用分光光度儀讀取數據。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組MMSE評分比較

2組術前MMSE評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后2 d時D組MMSE評分高于M組(P<0.05)，見表2。M組發生POCD 7例(35%)，D組發生POCD 2例(10%)，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 2組MMSE評分比較

，分

*P<0.05與術前1 d、D組比較。

2.2 2組各項檢測指標比較

2組各時點SBP、DBP、HR、SpO2等比較差異均無統計學意義(P>0.05)。與T0時點相比，2組在T1、T2時點的羥自由基、超氧陰離子、丙二醛值明顯增加，SOD值降低(均P<0.05)；與T1時點相比，2組在T2時點的羥自由基、超氧陰離子、丙二醛值明顯降低，SOD值降低(均P<0.05)。

與M組比較，D組在T1和T2時點的超氧陰離子、羥自由基、丙二醛值明顯降低，SOD顯著增加(均P<0.05)。見表3。

表3 不同時段2組各項指標檢測結果 ±s

*P<0.05與T0比較，#P<0.05與M組比較，△P<0.05與T1比較。

3 討論

POCD是指患者在手術后出現的記憶力下降、言語混沌、注意力不集中、計算力差、邏輯能力降低、譫妄等精神癥狀以及人格異常、社交活動障礙等慢性表現，是臨床常見的手術并發癥之一，尤其見于老年全身麻醉手術患者[5]。

胃癌手術創傷大，往往會引起大量的自由基生成，TNF、IL-1等細胞因子增加，兒茶酚胺大量釋放，增強自氧化過程。本研究發現，2組患者手術開始2 h時羥自由基、超氧陰離子均升高，術后24 h時顯著降低，證實手術應激能導致氧化應激、自由基生成增多，手術結束后因應激源消失而迅速下降。

強烈的應激反應導致機體下丘腦、垂體、腎上腺皮質以及交感-腎上腺素髓質軸的興奮，引起神經內分泌激素的改變，輕則引起應激性高血壓，嚴重時引起心肌損傷壞死和致命性心律失常等并發癥[6]。有研究[2，7]認為藍斑、交感-腎上腺髓質系統是應激反應發生的途徑，藍斑是右美托咪定的作用部位，右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可抑制交感神經末梢釋放去甲腎上腺素(NE)，從而抑制交感神經活性，同時調控兒茶酚胺大量釋放，可呈劑量依賴性；隨著劑量增加降低兒茶酚胺的作用越明顯，從而抑制手術的應激反應。

Taniguchi等[8]認為，右美托咪啶可使炎性細胞的反應性降低，從而使促炎因子的釋放及氧自由基的生成減少。姜景衛等[9]研究也發現，右美托咪定超前鎮痛使炎性因子釋放和氧化應激反應減少。本研究結果顯示D組在手術2 h時超氧陰離子、羥自由基明顯低于M組。

正常人體內存在抗氧化酶系統，當自由基產生過量時，能及時被清除；超氧陰離子和羥自由基主要由SOD和氧化氫酶與谷胱甘肽過氧化物酶來清除。手術應激能導致機體抗氧化酶能力的下降，本研究2組患者超氧陰離子和羥自由基術后均升高也證明這點，但D組升高值更小，這表明右美托咪定具有自由基清除能力。

有研究[10]提示手術種類、年齡、麻醉等因素會增加POCD的發生。目前對POCD的機制理解主要集中在腦部微栓子形成、低血流灌注、炎癥反應和基因的易感性等方面，其中炎癥反應在POCD產生起著重要的作用[11]。右美托咪定可調節圍術期炎癥反應和免疫反應[9]。MMSE是評價認知功能最可靠的工具，敏感度高，操作簡單方便，在臨床應用很廣[12]。本研究2組患者術前MMSE評分均在正常范圍，因此排除了術前合并認知功能障礙；術后2 d 時D組MMSE評分高于M組(P<0.05)；D組發生POCD發生率明顯低于M組(10%比35%，P<0.05)。

總之，右美托咪定可抑制手術的應激反應，降低氧自由基等釋放，減少POCD的發生，應用于老年胃癌手術患者，效果優于咪唑安定。

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(責任編輯：鐘榮梅)

2017-03-14

R614.2+4; R619+.9

A

1009-8194(2017)06-0048-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.06.018