輸尿管軟鏡取石治療老年上段嵌頓輸尿管結石患者的效果

石 英，張 悅，謝 龍，廣雨龍

(貴州航天醫院泌尿外科，貴州遵義 563000)

輸尿管軟鏡取石治療老年上段嵌頓輸尿管結石患者的效果

石 英，張 悅，謝 龍，廣雨龍

(貴州航天醫院泌尿外科，貴州遵義 563000)

目的 探討不同途徑取石治療嵌頓性輸尿管上段結石的治療效果及對患者創傷程度的影響。方法 80例嵌頓性輸尿管上段結石患者分為經皮腎輸尿管取石(MPCNL)的對照組和經尿道輸尿管取石(URL)的觀察組各40例，比較兩種手術方式的治療效果及兩種手術方式對患者炎癥因子和應激水平的影響。結果 手術后1 d觀察組患者丙二醛(MDA)、晚期氧化蛋白產物(AOPP)分別為(21.54±1.20)、(58.63±4.15)μmol/L,術后3、5 d MDA、AOPP水平持續下降，均低于對照組患者；術后1 d觀察組谷胱目肽過氧化物酶(GSH-PX)、超氧化物歧化酶(SOD)分別為(197.53±16.65)、(17.54±1.63)μg/mL，術后3、5 d GSH-PX、SOD水平持續上升均高于對照組患者，術后1 d觀察組腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素10(IL-10)水平分別為(33.34±5.17)、(56.54±6.63)μg/mL，術后3、5 d持續下降，均明顯低于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 采用URL治療嵌頓性輸尿管上段結石對機體創傷較小，取石成功率高，值得臨床推廣運用。

腎造口術,經皮；經尿道輸尿管取石術；炎性反應；應激

輸尿管上段結石多采用體外沖擊波碎石(ESWL)，但是對于存在嵌頓性結石患者ESWL療效較差，需采用腔鏡碎石取石[1-2]。嵌頓性輸尿管上段結石的手術方式存在一定爭議，經皮腎輸尿管取石(MPCNL)和經尿道輸尿管取石(URL)兩種手術方式各有優勢[3-4]。手術對機體是一種創傷，手術創傷程度是評價手術優良的一個重要指標。術后炎性反應和應激反應程度可在一定程度上反應手術創傷水平[5-6]，本研究通過對比分析本院80例嵌頓性輸尿管上段結石患者的臨床資料，探討MPCNL和URL兩種取石術對嵌頓性輸尿管上段結石的治療效果及對患者炎性反應和應激水平的影響，現在研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例嵌頓性輸尿管上段結石患者于2013年7月至2015年7月間在本院接受治療，納入標準：(1)所有患者均經B超、靜脈腎盂造影(IVP)或CT檢查確診為嵌頓性上段輸尿管結石(結石位置均在第1～5腰椎之間)；(2)所有患者知情同意本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)近3個月存在感染、創傷、輸血等可能影響機體炎性反應和應激的患者；(2)合并嚴重心、肝、腎等其他臟器疾病患者；(3)有精神疾病；(4)孕婦；其中男43例，女37例，年齡23～65歲，平均(41.5±5.6)歲，分為采用MPCNL的對照組和采用URL的觀察組，各40例。本次研究經醫院倫理委員會批準，兩組患者的性別、年齡等基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組：患者取截石位，經患側逆行插入并固定F輸尿管導管。然后，患者取俯臥位，在B超引導下在腋后線11肋間位置穿刺，并將通道擴張至F16，插入輸尿管硬鏡(德國 KARL STORZ公司)，通過腎盂進入輸尿管，窺見結石后，采用狄激光光纖，以1.2 J/10 Hz的功率，擊碎結石，利用灌注泵(APL型，廣州捷掄醫療器械有限公司)脈沖水流將結石沖洗并用鉗夾取石,術后均放置輸尿管支架管。

觀察組：患者取截石位，采用storz F8/9.8輸尿管硬鏡在導絲的引導下進入患者輸尿管，并將鏡體上行到結石部位。窺視結石后狄激光光纖，以1.2 J/10 Hz的功率，擊碎結石，利用灌注泵(APL型，廣州捷掄醫療器械有限公司)脈沖水流將結石沖洗并用鉗夾取石。若不能窺見結石則采用激光切開周圍息肉組織后按上述方法碎石，術后均放置輸尿管支架管。

1.3 觀察指標 (1)療效評估：記錄兩組患者手術時間、手術成功率，結石清除及術后并發癥情況；(2)炎性反應相關因子：兩組患者在手術完成后1 d，均抽取外周靜脈血2 mL，測定其中炎癥因子水平，包括白細胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；(3)應激反應相關因子：術后1 d取患者循環靜脈血2 mL，離心取上清后檢測采用MAGLUMI 1000全自動化學發光免疫分析儀檢測應激相關因子谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、晚期氧化蛋白產物(AOPP)的水平。試劑盒均購于上海酶聯生物科技有限公司。

2 結 果

2.1 手術療效比較 采用URL治療的觀察組患者手術時間為(32.5±9.6)min、住院時間為(4.3±0.5)d、手術成功率及術后2個月結石清除率均為100%，各項指標均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術效果比較

a：P<0.05，與對照組比較

2.2 兩組患者應激因子水平比較 手術前兩組患者氧化應激物MDA、AOPP和抗氧化物GSH-PX、SOD比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，手術后1 d觀察組患者MDA、AOPP分別為(25.54±1.2)U/L、(58.63±4.15)μmol/L,術后3、5 d MDA、AOPP水平持續下降，均低于對照組患者(P<0.05)；GSH-PX、SOD分別為(197.53±16.65)μg/mL、(17.54±1.63)μg/mL，術后3、5 d GSH-PX、SOD水平持續上升均高于對照組患者(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子水平 術前兩組患者TNF-α、IL-10水平比較差異無統計學意義，具有可比性，術后1天觀察組TNF-α、IL-10水平分別為(33.34±5.17)、(56.54±6.63)μg/mL，術后3、5 d持續下降，均明顯低于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者應激因子水平比較

a：P<0.05，與同組術前比較；b：P<0.05，與對照組比較

表3 兩組患者的早期炎癥因子水平比較

a:P<0.05,與同組術前比較；b:P<0.05,與對照組比較

3 討 論

輸尿管結石是當前發病率較高的臨床疾病之一，輸尿管結石治療方法有體外微波碎石、輸尿管鏡取石、經皮腎鏡取石[7]。對于存在嵌頓性輸尿管上段結石患者，既往使用體外微波碎石治療嵌頓性輸尿管上段結石，結果發現常誘發出血、輸尿管積水、甚至誘發急性腎衰竭[8]。因此建議對于存在嵌頓性輸尿管上段結石采用內鏡取石，MPCNL和URL是目前常用于治療輸尿管結石的兩種手術方式，對于輸尿管下段結石目前通常建議采用URL的取石。

輸尿管上段結石的治療目前存在較大爭議，特別對于存在嵌頓的輸尿管結石，需要選擇一種合理的取石方式。上段輸尿管結石容易導致結石進入腎組織內，無論采用何種取石途徑結石均容易進入腎下盞，可能需要反復取石，甚至容易殘留結石[9-10]，殘留結石的發生與手術方式和手術操作方法及結石性質均有密切關系，殘留結石可能需要再次手術，給患者和家屬帶來較大的醫療和經濟負擔。嵌頓的結石容易造成遠端成角或狹窄，導致輸尿管鏡無法到達結石部位[11]，因此采用輸尿管鏡取石可能有較大的難度。目前輸尿管上段嵌頓的結石治療方式的選擇存在一定的爭議。本研究兩種不同輸尿管鏡治療輸尿管上段嵌頓結石，結果發現采用URL治療手術時間、住院時間、手術成功率、2個月后結石清除率均高于MPCNL方式，這就意味著URL治療方式可能具有更好的手術效果，這可能是由于采用URL治療輸尿管下段結石操作簡單、方便所致，經尿道輸尿管鏡進行輸尿管取石，經尿道入鏡，創傷較小，手術路程短，患者病情恢復快，患者手術成功率高。

手術創傷是評價手術效果的主要指標之一，為了評價本研究兩種手術方式的治療效果，本研究對比了兩組患者氧化應激產物和炎癥因子水平，以TNF-α、IL-10反應炎性反應程度，當機體遭受手術打擊時TNF-α上升，TNF-α上升可導致中性粒細胞、淋巴細胞在損傷局部聚集分泌大量的IL-10，IL-10在局部聚集進一步導致局部血流障礙，加重手術創傷[12-13]。本研究結果提示觀察組患者術后1、3、5 d TNF-α、IL-10水平均明顯低于對照組患者。氧化應激損傷是反應手術創傷的重要臨床指標之一，MDA和AOPP均能夠反應氧化應激反應的程度及氧自由基的生成量。GSH-PX和SOD是體內重要的抗氧化物質，AOPP可以反應機體氧化應激水平[14-15]，觀察組術后MDA、AOPP低于對照組，而觀察組GSH-PX、SOD等抗氧化物質高于對照組，可見采用URL治療患者炎性反應和應激反應程度更低。

綜上所述，MPCNL和URL是目前常用于治療輸尿管結石的兩種手術方式，對于嵌頓性輸尿管上段結石的治療方案存在爭議，結果發現MPCNL手術創傷大，手術效果不如URL，URL療效確診，值得臨床推廣運用。

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石英(1972-)，副主任醫師，本科，主要從事泌尿系結石研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.23.034

R692.4

B

1671-8348(2017)23-3274-03

2017-03-11

2017-04-23)

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