不同曝光方式下行導管射頻消融治療陣發性室上性心動過速的療效及安全性比較*

吉立雙,孫麗穎，劉 剛△，鄭明奇，王 樂，朱秀芳，田 立

(河北醫科大學第一醫院:1.心內科;2.心外科；3.消化內科，石家莊 050031)

論著·臨床研究

不同曝光方式下行導管射頻消融治療陣發性室上性心動過速的療效及安全性比較*

吉立雙1,孫麗穎2，劉 剛1△，鄭明奇1，王 樂1，朱秀芳3，田 立1

(河北醫科大學第一醫院:1.心內科;2.心外科；3.消化內科，石家莊 050031)

目的 對比Ensite Velocity三維電解剖標測系統零X線曝光與常規X線曝光下行導管射頻消融術(RFCA)治療陣發性室上性心動過速(PSVT)的療效及安全性。方法 利用選取法選取該院2014-2016年100例行RFCA治療的PSVT患者，并將其分為對照組(常規X線曝光)和觀察組(三維電解剖標測系統零X線曝光)，各50例，分析兩組手術時間、X線曝光時間、并發癥率、即時和隨訪成功率。結果 兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組X線曝光時間[(0.46±0.14)min]較對照組[(13.87±4.03)min]明顯下降，并發癥率(0)亦明顯低于對照組(8.00%)；即時成功率(98.00%)明顯高于對照組(84.00%)，隨訪成功率(94.00%)亦遠遠高于對照組(74.00%)，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 運用Ensite Velocity三維電解剖標測系統在行RFCA治療PSVT的臨床療效較理想，且安全可靠。

導管消融術；心動過速,室上性；三維電解剖；Ensite Velocity

多項臨床試驗證明，實施導管射頻消融術(RFCA)是治療陣發性室上性心動過速(PSVT)等心律失常患者的最主要方法，因其手術安全可靠、臨床療效較理想和對患者的損傷程度較小，而受到眾多術者的青睞[1]。然而，行RFCA治療，醫者與PSVT患者不得不接受X線的曝光，而臨床上證明X線曝光極有可能引發各種并發癥如惡性腫瘤等危險，嚴重威脅PSVT患者的身心健康[2]。所以，臨床上如何在發揮RFCA的各種優勢上，盡可能減輕X線曝光的威脅以減輕術者和患者的損傷變得至關重要。隨著醫療技術水平的不斷發展，我國已有通過三維電解剖術行RFCA治療PSVT等心律失常患者，具有成功率較高、并發癥較低、X線損傷較少等優勢。而Ensite Velocity三維電解剖標測系統是目前最為先進和科學的治療手段，其技術能夠直觀檢測心動過速的主要消融部位并可實現重建心臟模型，準確移動電極導管亦可反復到達解剖處，通過非X線曝光的方法極大可能地減少X線曝光下行RFCA的時間或曝光量[3]。盡管，Ensite Velocity三維電解剖標測系統有著不可比擬的療效，但從我國當前情況上看，其技術較少應用在行RFCA治療PSVT等心律失常患者的臨床試驗中，傳統X線標測仍然是常規的治療方式。因此，現就本院100例行RFCA治療PSVT患者進行對比研究，探討Ensite Velocity三維電解剖標測系統零X線曝光與常規X線曝光下患者的臨床療效及安全性對比情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用隨機選取法選取本院2014-2016年100例行RFCA治療的PSVT患者的資料，并進行一般資料的評估。其中，男52例，女48例，年齡18～75歲，平均(43.54±9.66)歲。對照組中男23例，女27例，年齡(45.72±8.55)歲，病史(10.43±5.98)年；觀察組中男26例，女24例，年齡(46.42±10.04)歲，病史(11.98±7.04)年。兩組患者均明確具有PSVT的臨床癥狀且在性別、年齡和病史等臨床一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比較性。本試驗通過醫院醫學倫理協會審定，且所有受試者均自愿簽署知情通知書。

1.2 心腔內電生理檢查 兩組患者均進行穿刺左右股靜脈。對照組在X線曝光之下用1根十極導管置于冠狀竇，同時用1根四極導管放在右心室、右心房或希氏束，實施傳統心內電生理檢查，誘發心動過速；而觀察組則利用Ensite Velocity三維電解剖標測系統在零X線曝光之下重復對照組的步驟，并利用三維電解剖標測系統即時記錄電極導管移動軌跡，重建心臟模型及心腔解剖情況，并實時顯示心電圖判斷解剖部位。通過心內電生理檢查和PSVT癥狀出現時心電圖的顯示情況以評定患者心動過速種類：房室結折返性心動過速(AVNRT)、房室折返性心動過速(AVRT)或預激綜合征。

1.3 RFCA治療方法 按照上述心腔內電生理檢查后評定患者心動過速的種類，并將消融部位定在房室結區和左右兩側房室區3處。AVNRT在房室結區希氏束和電極與心肌除極方向夾角(COS)連線后1/3處作靶點；順向型AVRT在房室區心動過速最早逆傳心房波(A波)或者心室心房融合波(VA波)處作靶點，逆向型AVRT結預激綜合征在房室區心動過速和竇性心律時最早前傳心室波(V波)或者心房心室融合波(AV波)作靶點(見圖1、2)。觀察組無需進行詳細建模而是通過消融導管三維系統的影像和心腔內心電圖作為評定位置的依據，同時根據消融導管的軌跡做消融位點、有效位點和風險位點等相應標記；而對照組則全程利用傳統X線曝光的作用評定其位置以防止電極導管移動而損傷希氏束，并通過電生理記錄儀對腔內心電圖和凍結透視圖對旁路位點做標測和標記，以AVNRT慢徑路，AVRT和預激綜合征旁路前傳或逆傳阻斷作為導管射頻消融的末點。

A：消融部位定在房室結區；B：消融部位定在左側房室區；C：消融部位定在右側房室區；D：消融部位定在房室結區希氏束和COS連線后1/3處作靶點

圖1 nsite Velocity三維電解剖標測系統下正向逆轉型-AVRT行RFCA

1.4 判斷指標 主要分析對比兩組患者的手術時間、X線曝光時間、并發癥率、即時和隨訪成功率的情況。其中，手術時間是指從穿刺左右股靜脈到手術結束所用的時間；X線曝光時間是指從穿刺左右股靜脈到手術結束總共X線曝光所用的時間；并發癥率是指手術過程中血管破裂或者房室傳導阻滯等發生的次數/組內總例數×100%；即時成功率是指手術結束后能夠達到消融末點的人數/組內總例數×100%；隨訪成功率是指手術結束后隨訪4個月過程中尚未出現PSVT癥狀的例數/組內總例數×100%。

A：順向型AVRT在房室區心動過速最早逆傳心房波(A波)；B：心室心房融合波(VA波)作靶點；C：逆向型AVRT結預激綜合征在房室區心動過速；D：竇性心律時最早前傳心室波AV波；E：心房心室融合波(AV波)作靶點

圖2 Ensite Velocity三維電解剖標測系統下正向前轉型-AVRT行RFCA

2 結 果

2.1 手術時間及曝光時間 對照組手術時間為(95.43±27.09)min，觀察組手術時間為(91.66±29.31)min，兩組手術時間相當，差異無統計學意義(P>0.05)；從兩組X線曝光時間上看，對照組X線曝光時間的25%分位數、中位數和75%分位數分別是10.54、12.09、17.42 min，觀察組X線曝光時間的25%分位數、中位數和75%分位數分別是0.12、0.31、0.68 min，兩組X線曝光時間存在明顯差異，觀察組X線曝光時間明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2 并發癥 對照組50例患者出現4例患者血管破裂或房室傳導阻滯，其并發癥為8.00%，而觀察組中尚未出現血管破裂或房室傳導阻滯的患者，其并發癥率為0%，觀察組的并發癥率較對照組明顯下降(P<0.05)，見表1。

2.3 即時成功率 對照組50例患者中術后能夠達到消融末點者42例，其即時成功率為84.00%，而觀察組50例患者中術后能夠達到消融末點者49例，其即時成功率為98.00%，觀察組的即時成功率明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.4 隨訪成功率 術后4個月進行定期隨訪發現對照組中患者未出現PSVT癥狀者37例，而觀察組中患者未出現PSVT癥狀者47例，觀察組的隨訪成功率亦明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者相關指標比較(n=50)

3 討 論

目前臨床試驗已經證明，行RFCA是治療PSVT等復雜型心律失常患者的最重要手段，其手術安全可靠、臨床療效較理想并對患者的損傷程度較小，而受到眾多術者的認可[4]。但是實施常規的RFCA手術，必須在X線曝光下進行標測導管和消融導管在心內的實時移動，而消融效果的好壞在很大程度上取決于術者的能力和技術水平，且和患者的年齡、體質量和承受力等有著一定的關系，同時也和患者心律失常的種類相關，所以這在一定程度上會影響X線曝光時間[5-7]。此外，行X線曝光移動電極導管和消融，會因患者呼吸和心臟起搏的關系而無法進行準確定位，且無法參照合適位置進行特殊解剖之處的頻繁定位。另外，過度的X線曝光亦有可能給術者和患者帶來一定的損傷，并有可能引發各種并發癥，給心律失常患者的身心健康帶來嚴重威脅[8-9]。此外，對孕婦、兒童或老年人等弱勢群體來說，當實施RFCA治療時，則禁止進行X線曝光[10]。所以，臨床上如何在發揮RFCA優勢的基礎上，盡最大可能減輕X線曝光的威脅，以減輕術者和患者的損傷，是醫學界不得不面臨的問題之一。

國外已有臨床試驗表明，實施三維電解剖標測系統治療PSVT患者已取得理想的臨床療效，能夠大幅度縮短X線曝光的時間從而減輕X線曝光量，有著成功率較高和并發癥較低的明顯優勢[11-12]。而Ensite Velocity三維電解剖標測系統作為其中最先進的技術手段，能夠直觀地任意檢測心動過速的主要消融部位，并可實現重建心臟模型，準確移動電極導管亦可反復到達解剖處，通過非X線曝光的方法極大可能地減少X線曝光下行RFCA的時間或曝光量，以減輕對患者和術者帶來的損傷[13-14]。盡管，Ensite Velocity三維電解剖標測系統有著不可比擬的療效，其技術目前較少應用在行RFCA治療PSVT患者等心律失常者的臨床試驗中，且遇到患者血管解剖出現異常或畸形時，電極導管一般無法實現準確定位，則Ensite Velocity三維電解剖標測系統難以精確找到合適的解剖位置，這時仍需利用傳統X線標測的優勢進行順利解剖[15]。從這一點上可看出，當遇到無法準確定位以及周邊尚無已定位的電極導管作為參照物時，運用Ensite Velocity三維電解剖標測系統則無法做到零X線曝光。因此，本文就本院100例行RFCA治療PSVT患者進行對比研究，探討Ensite Velocity三維電解剖標測系統零X線曝光與常規X線曝光下患者的臨床療效及安全性的情況。

本研究結果顯示，觀察組與對照組相比其手術時間相當(P>0.05)；X線曝光時間明顯低于對照組(P<0.05)；并發癥率較對照組明顯下降(P<0.05)；觀察組即時成功率和隨訪成功率明顯高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，運用Ensite Velocity三維電解剖標測系統在行RFCA治療PSVT患者上能夠取得理想的臨床療效，具有較高的成功率和較低的并發癥發生率，能夠極大地縮短X線曝光的時間，同時并不增加手術時間，且安全性高，可靠性強。因本研究樣本量較少，條件有限，未能做到長期隨訪，上述研究成果仍需進一步證實和總結。

[1]劉定坤,韋開福.應用三維電解剖標測系統零X線透視下射頻消融治療陣發性室上性心動過速[J].中國循證心血管醫學雜志,2015,7(5):652-655.

[2]方任遠,劉晶,儲慧民,等.三維標測指導下的陣發性室上性心動過速射頻消融[J].嶺南心血管病雜志,2014,20(3):322-325.

[3]褚紅濤,賈敏,陳克永,等.Ensite Velocity導航與X線導航射頻消融治療陣發性室上性心動過速的隨機對照研究[J].中國循證心血管醫雜志,2016,8(1):2-7.

[4]Goldthorpe J,Peters S,Lovell K,et al.′I just wanted someone to tell me it wasn′t all in my mind and do something for me′:Qualitative exploration of acceptability of a CBT based intervention to manage chronic orofacial pain[J].Br Dent J,2016,220(9):459-463.

[5]李易,李紹龍,劉屹,等.Carto-Merge指導下導管消融治療陣發性房顫的初步體會[J].重慶醫學,2008,37(23):2680-2682.

[6]齊書英,李潔,李育紅,等.Carto 3三維電解剖標測系統在陣發性室上性心動過速射頻消融治療中的應用價值探討[J].中國循環雜志,2014,29(9):686-689.

[7]鐘常青,廣潔麗,張翼.EnSite NavX三維標測系統引導射頻消融治療房室折返性心動過速的應用研究[J].國際心血管病雜志,2016,43(3):176-178.

[8]夏子榮,李楠,李志榮,等.EnSite NavX三維標測指導與常規二維指導消融陣發性室上性心動過速療效比較[J].長江大學學報(自科版),2016,24(8):3-4.

[9]鐘常青,廣潔麗,張翼.低X線曝光下EnSite NavX三維標測系統引導射頻消融房室結折返性心動過速[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2016,30(2):138-140.

[10]邢楊波,郭航遠,楊芳芳,等.EnSite-NavX系統與常規X線透視指導下室上性心動過速射頻導管消融術的臨床研究[J].心電與循環,2013,32(4):273-277.

[11]Pillarisetti J,Kanmanthareddy A,Reddy YM,et al.MediGuide-impactoncatheter ablation techniques and workflow[J].J Interv Card Electrophysiol,2014,40(3):221-223.

[12]Yang YP,Lee FP,Chao HC,et al.Comparing the effects of cognitive stimulation,Reminiscence,and aroma-massage on agitation and depressive mood in people with Dementia[J].J Am Med Dir Assoc,2016,17(8):719-724.

[13]孫賢林,徐建,蘇浩,等.EnSite NavX標測指導下與常規X線透視下射頻消融房室結折返性心動過速的比較[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2013,27(4):312-314.

[14]溫旭濤,譚海斌,楊希立,等.射頻消融治療45例預激綜合征伴陣發性心房顫動的臨床分析[J].重慶醫學,2013,42(14):1639-1642.

[15]譚海斌,楊希立,溫旭濤.EnSite NavXTM三維標測系統指導下零X線曝光消融治療陣發性室上性心動過速[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2013,27(1):22-25.

Comparison of effects and safety of radiofrequency catheter ablation under different X-ray exposure modes in treating paroxysmal supraventricular tachycardia*

JiLishuang1,SunLiying2,LiuGang1△,ZhengMingqi1,WangLe1,ZhuXiufang3,TianLi1

(1.DepartmentofCardiology;2.DepartmentofCardiacSurgery;3.DepartmentofGastroenterolgoy,FirstHospital,HebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang,Hebei050031,China)

Objective To compare the curative effect and safety of non-X-ray fluoroscopic radiofrequency catheter ablation and conventional X-ray fluoroscopic radiofrequency catheter ablation in treating paroxysmal supraventricular tachycardia by Ensite Velocity three-dimensional electroanatomical mapping system.Methods One hundred cases diagnosed as paroxysmal supraventricular tachycardia in this hospital during 2014-2016 were selected and randomly divided into the control group (conventional X-ray exposure) and the experimental group( non-X-ray exposure by three-dimensional electroanatomical mapping system),50 cases in each group.The operation time,X-ray exposure time,complication rate,immediate and follow-up success rate were compared between two groups.Results There was no statistically significant difference in the operation time between the two groups (P>0.05),but the X-ray exposure time in the experimental group [(0.46±0.14) min] was significantly lower than that of the control group [(13.87±4.03) min] and the complication rate (0%) was also significantly lower than that of the control group (8.00%);the immediate success rate (98.00%) was significantly was significantly decreased compared with the control group[(0.46±0.14)minvs.(13.87±4.03)min ],the complication rate was significantly lower than that in the control group(0%vs. 8%),the immediate success rate was significantly higher than that in the control group(98.00%vs. 84.00%),the follow up success rate was also significantly higher than that in the control group (94.00%vs. 74.00%),the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion Using Ensite Velocity three-dimensional electroanatomical mapping system to conduct radiofrequency catheter ablation has an ideal clinical effect in the treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia,which is safe and reliable.

catheter ablation；tachycardia,supraventricular；three dimensional electroanatomy;Ensite Velocity

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.22.010

國家自然科學基金資助項目(H0212)；河北省衛生廳課題項目(20160681、1020140453)。 作者簡介：吉立雙(1981-)，主治醫師，碩士，主要從事心臟起搏與電生理的研究。△

，E-mail:cardio2004@163.com。

R541.7+1

A

1671-8348(2017)22-3057-03

2016-12-27

2017-03-15)