ICD術后心室電風暴一例

張福偉，謝倩，陳漠水，張憶雪

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院心血管內科，海南海口570000)

ICD術后心室電風暴一例

張福偉，謝倩，陳漠水，張憶雪

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院心血管內科，海南海口570000)

心室電風暴；植入型心律轉復除顫器；惡性心律失常；預防；治療

心室電風暴(ventricular electrical storm，VES)是心室電活動極度不穩定所導致的惡心心律失常，是心臟猝死的病理生理基礎。美國心臟協會(AHA)、歐洲心臟病學學會(ESC)、美國心臟病學學會(ACC)在2006年《室性心律失常的診療和心臟性猝死預防指南》[1]中將心室電風暴定義為：24 h內自發的室性心動過速(ventricular tachycardia，VT)或心室顫動(ventricular fibrillation，VF)數量≥(VT/VF≥2次)，需要緊急處理的臨床綜合征”。

1 病例簡介

患者男性，65歲，主訴“反復胸悶、心悸5個月”。患者5個月前喝茶時突發胸悶、心悸，伴黑朦，伴意識喪失，持續約1 min后緩解，伴冒冷汗，余無不適，于外院行心電圖示“陣發性室速”，給予藥物處理(具體不詳)，出院后癥狀仍反復出現。于2016年11月4日入住我科，行相關檢查后，考慮胸悶、心悸由陣發性室速引起，建議患者行埋藏式心律轉復除顫器(ICD)植入術，但患者及患者家屬暫不同意手術治療，出院后上述癥狀反復發作；2016年11月28日為手術治療至我院門診就診，門診以“心律失常陣發性室速”收入我科。既往有高血壓病史4個月，最高達200/120 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，未予藥物治療；有慢性胃炎、慢性肺炎病史(具體不詳)；有慢性乙型肝炎病史，余無特殊。入院查體：生命體征平穩，神志清，查體合作，心肺腹體格檢查未見異常。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。動態心電圖示：竇性心律，偶發房性早搏，偶發短陣性室速。心臟彩超示：EF51%，主動脈增寬。左室壁增厚，結合臨床考慮：高血壓性心臟改變。主動脈瓣增厚、回聲增強并少量返流考慮：退行性心瓣膜改變。左室舒張功能減退。左室收縮功能正常低限值。乙肝兩對半示：表面抗原陽性；三大常規、電解質、肝腎功能、凝血功能、心肌酶、傳染病三項未見明顯異常。綜合考慮診斷為：(1)心律失常陣發性室速；(2)高血壓病3級極高危。予以特級護理、重癥監護，予以貝那普利片10 mg po qd控制血壓。患者有心悸胸悶及暈厥病史，動態心電圖明確診斷為陣發短陣室速，有行植入型心律轉復除顫器(ICD)的Ia類指征。向家屬交代病情及治療方案，家屬同意行ICD植入術。于2016年11月29日行ICD植入術，術程順利，患者無特殊不適。術后第5天患者無明顯不適，要求出院，考慮患者病情穩定，予以出院。

患者2016年12月11日因感心悸、胸悶及電擊感再次入院。查心電圖未見異常。經程控發現：2016年12月10日午9：00～11：00出現室性心律失常事件，程控數據顯示患者連續出現VF事件311次，放電177次(見圖1)。考慮為“心室電風暴”。予以重癥監護、心電監護，口服貝那普利片10 mg po qd和富馬酸比索洛爾5 mg po qd控制血壓，并予以口服胺碘酮片0.2 g po tid抗心律失常。患者于入院后第10天中午12：37分心電監護出現持續室早二聯律，持續2 min，自訴有心悸，予以加琥珀酸美托洛爾緩釋片12.75 mg po qd。考慮患者有再次出現室電風暴的可能，而且ICD電量已耗竭，經家屬及患者同意后于入院后第11天行ICD置換術，術程順利，患者無特殊不適。觀察4 d后，無明顯不適，予以常規出院。出院囑咐患者長期口服琥珀酸美托洛爾緩釋片(23.75 mg po qd)與胺碘酮(0.2 g po tid)。更換后1個月再次隨訪，無明顯異常。

2 討論

心室電風暴是一種極度兇險的惡性心律失常。冠心病、糖尿病、高血壓病、擴張性心肌病、先天性心臟病、尿毒癥、高血鉀、精神創傷、長QT綜合征、短QT綜合征、Brugada綜合征等疾病均可以引起心室電風暴。汪康平等[2]指出，心肌缺血、心力衰竭、自主神經影響、藥物影響、電解質紊亂等因素均可以觸發心室電風暴的發生。并提出預警心電圖特點：(1)長QT綜合征；(2)短QT綜合征；(3)異常J波(增高、增寬)；(4)ST段抬高呈巨R型；(5)ST段抬高呈墓碑型；(6)T波異常高尖；(7)Niagara瀑布樣T波；(8)T波電交替；(9)U波異常增高或深倒；(10)極短聯律間期(≤300 ms)的室性早搏。呂聰敏等[3]指出臨床中心室電風暴發作時心電圖特點為：①VT、VF顫往往持續或反復發作，需及時干預；②VT頻率極快，一般在250～350次/min，節律不規則；③VT大多呈多形性、尖端扭轉型，極易惡化為VF；④電轉復效果不佳，VT、VF仍反復發作，多數患者應用β受體阻滯劑有效。

圖1 ICD程控數據記錄顯示VF311次，放電177次

本例患者在術后短時間內出現心室電風暴致ICD反復放電，術后炎癥反應、心力衰竭、心肌缺血、電解質紊亂、交感神經興奮、口服藥物不規律等因素均可以導致ICD術后短時間內出現心室電風暴，該例患者短時間內反復室速致ICD放電，并且此次住院復查心電圖、生化、心臟彩超、血常規等未見炎癥、心功能不全、心肌缺血、電解質紊亂等病因。對于ICD植入患者，為了避免心室電風暴的發生，預防是關鍵。Sergio等[4]指出預防心室電風暴發作的有效手段有藥物性治療：(1)胺碘酮可作為首選；(2)β受體阻滯劑通過抗腎上素效應來預防心室電風暴的發作；(3)如果胺碘酮和β受體阻滯劑均有禁忌證的時候，可選用利多卡因和阿齊利特；(4)早期出現了希氏束以下的室性早搏可以選用維拉帕米；當然也可以通過心房心室順序性起搏或植入型心律轉復除顫器(ICD)作為有效預防措施。該患者出院后未規律服用胺碘酮和β受體阻滯劑，這可能是患者發生心室電風暴的原因。另外患者有焦慮癥狀，交感神經興奮后可誘發室性心動過速，ICD感知后放電，電擊感后患者精神緊張致交感神經興奮，從而引起反復室速致ICD放電，以此惡性循環直致ICD電池電量耗竭。ICD術后出現心室電風暴，盡早治療是關鍵。AHA、ESC、ACC在2006年《室性心律失常的診療和心臟性猝死預防指南》中就指出，β受體阻滯劑是治療心室電風暴最有效的方法。范曉霞等[5]指出β受體阻滯劑能降低交感神經的張力，降低血漿中去甲腎上腺素的水平，增加心臟迷走神經的興奮性從而具有抗心室顫動的作用。指南同時也指出胺碘酮可以聯合β受體阻滯劑預防及治療心室電風暴。近年來導管消融及心臟交感神經去除術也成為治療心室電風暴的研究熱點。Kuck等[6]將110例既往心肌梗死并發反復室速患者分為ICD單純治療組和ICD術后消融組，隨訪結果發現ICD術后消融組的VT/VF的復發頻率較ICD單純治療組明顯降低，而患者生存率明顯升高。Ajijola等[7]采用心臟雙側交感神經切除術治療6例心室電風暴患者，其中4例得到完全緩解，另外2例無明顯效果。Vaseghi等[8]研究發現心臟雙側交感神經切除術效果優于單獨左側交感神經切除術,雙側交感神經切除術患者ICD無電擊生存率更高(48%vs 30%)，90%的患者ICD點擊次數明顯減少。本例患者予以及時更換了ICD，并囑其規律口服胺碘酮、β受體阻滯劑，并告知調整情緒、作息規律，出院后患者無特殊不適，1個月后電話隨訪狀態良好。

綜上所述，ICD術后心室電風暴是一種極度兇險的心律失常，要引起患者及醫師的重視，并及時進行臨床干預。ICD術后的患者一定要規律服藥，并調整情緒，這也是預防心室電風暴發作的關鍵所在。ICD術后積極預防性治療能減少更多心血管事件的發生，進一步提高患者的生活質量。

[1]趙志宏,郭繼鴻,李學斌.2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南的解讀[S].中國心臟起搏與心電生理雜志,2006,20(6):469-473.

[2]汪康平.心室電風暴[J].臨床心電學雜志,2007,16(5):395-399.

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[4]Conti S,Pala S,Biagioli V,et al.Electrical storm:A clinical and electrophysiological overview[J].World J Cardiol,2015,7(9):555-561.

[5]范曉霞,柳茵,劉維軍,等.心室電風暴的認識及其臨床進展[J].心血管病學進展,2011,32(2):257-259.

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R54

D

1003—6350（2017）16—2731—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.053

2017-03-26)

陳漠水。E-mail：1153723329@qq.com