彩色多普勒超聲引導下經皮經肝膽道穿刺置管引流的臨床應用

陳列，朱才義，張植蘭

(中南大學湘雅醫學院附屬海口市人民醫院超聲科，海南海口570208)

彩色多普勒超聲引導下經皮經肝膽道穿刺置管引流的臨床應用

陳列，朱才義，張植蘭

(中南大學湘雅醫學院附屬海口市人民醫院超聲科，海南海口570208)

目的探討彩色多普勒超聲引導下經皮經肝膽道穿刺置管引流術的成功率、安全性及臨床療效。方法回顧性分析2006年2月至2014年5月于海口市人民醫院超聲科行PTCD治療的144例梗阻性黃疸患者的膽汁引流情況，有無并發癥，以及膽紅素降低情況。結果144例患者中17例行右肝膽管置管引流，18例行左肝膽管置管引流，23例行膽總管置管引流，19例行肝總管置管引流，67例于膽囊內置管引流。所有患者均一次性穿刺成功，142例患者術后引流通暢，術后3～5 d膽紅素明顯下降，1周后黃疸明顯減退，2例患者引流不暢；144例患者均未出現大出血、膽汁性腹膜炎、膽管門靜脈瘺等嚴重并發癥。結論彩色多普勒超聲引導下經皮經肝膽道穿刺置管引流術定位準確、成功率高且操作簡單，對梗阻性黃疸患者療效確切，是一種安全、有效的膽道減壓方法。

彩色多普勒超聲；超聲引導；經皮經肝膽道引流；梗阻性黃疸

彩色多普勒超聲引導下經皮經肝膽道穿刺置管引流(percutaneous transhepatic catheterizing drainage，PTCD)是一種簡便而有效的膽道持續引流減壓的方法，適用于梗阻性黃疸患者，目前已經在臨床廣泛應用。海口市人民醫院2006年2月至2014年5月采用該方法共治療了144例患者，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者共144例，其中男性73例，女性71例；年齡17～89歲，平均66.27歲；其中胰頭癌13例，十二指腸壺腹部腫瘤23例，膽管癌26例，膽道結石82例。所有患者均有膽管擴張。

1.2 儀器和方法采用意大利百勝MyLabTwice彩色多普勒超聲顯像儀CA541探頭，頻率5～12 MHz，日本CLINY經皮肝穿刺膽道引流套件，其他常用材料(如切開包、注射器、氯化鈉注射液、利多卡因等)。術前常行肝功能、血常規及出、凝血等規查。符合穿刺條件的患者，首先在二維超聲下觀察肝內外膽管的擴張程度、膽道梗阻部位以及左右肝管是否相通等，以決定置管的位置是在膽囊(圖1)或膽管(圖2)。患者取仰臥位或左側臥位，然后用彩色多普勒超聲觀察膽管與伴行門靜脈的關系及擬穿刺路徑上的血管分布情況，盡量選擇既能清晰顯示擴張的膽管區域，又能避開大血管的入路位置作為進針點。常規消毒、鋪巾，用無菌消毒套包裹探頭。穿刺點行利多卡因局部麻醉直至肝包膜，然后用小尖刀切開皮膚3～5 mm切口，囑患者屏住呼吸，在超聲引導下迅速進針至靶膽管，在穿刺的過程中，需用彩色多普勒實時觀測針尖位置，避免穿到血管引起出血。二維超聲上觀察穿刺針進入靶膽管后，退出針芯，若膽道內壓力高，此時可見膽汁涌出，可用注射器吸出部分膽汁，待膽道內壓力降低后退針，放入導絲，再用擴張管擴張1～2次，擴張的時候也須在二維超聲的實時觀測下，見到擴張管到達靶膽管，以提高置管的成功率，然后直接置入外套管固定，接引流袋。若有必要，則將抽取的膽汁送細菌培養及藥敏試驗。術后患者需臥床休息24 h，每2 h監測血壓、脈搏等，注意查看引流袋中的膽汁情況，引流是否通暢，有無出血等。

圖1 經皮經肝膽囊內置管

圖2 經皮經肝左肝膽管內置管

2 結果

本組144例患者中17例行右肝膽管置管引流，18例行左肝膽管置管引流，23例行膽總管置管引流，19例行肝總管置管引流，67例于膽囊內置管引流，均一次性置管成功，成功率達100%；2例術后引流不暢，分別于術后第2天及第3天拔管，再重新穿刺置管，然后成功引流。142例引流通暢的患者術后3～5 d血清總膽紅素均明顯下降，引流前總膽紅素138～599μmoL/L，平均為362μmoL/L，術后10 d平均為73.3μmoL/L。患者疼痛、高熱等癥狀明顯得到改善，陶土樣大便也逐漸轉黃。5例患者于引流膽汁中見少許血液，予對癥治療后2～3 d出血停止，8例患者術后出現引流部位的疼痛，未經處理，3～5 d后自行好轉。所有患者均未出現大出血、膽汁性腹膜炎、膽管門靜脈瘺等嚴重并發癥。

3 討論

各種原因引起的膽道梗阻在臨床上最常見的表現為顯著的黃疸，常伴有感染和肝功能損害，可引起全身性的病理生理學改變，包括內毒素血癥、免疫功能降低、腸道菌群失調等[1]。由于患者肝功能損害嚴重，無法承受根治性手術，若手術往往也只能是置管引流，不僅手術時間長、費用昂貴，對患者造成的創傷亦較大，而且患者需承受再次甚至多次手術的痛苦[2]。PTCD的出現，為臨床解決了這一難題，PTCD是降低膽道壓力的一種有效方法，將大量含有內毒素的膽汁引流出體外，可以不同程度的減少患者發生致死性并發癥的危險。但以往醫生們多在X線監視下，根據人體體表標志定位來進行膽管穿刺，帶有一定的盲目性，且并發癥較多。而PTCD術，可以一次性穿刺成功，可有效減少膽汁漏及出血等相關并發癥。彩色多普勒超聲引導下的PTCD術應用于臨床后更是大大減少了穿刺的盲目性，能清晰直觀的顯示肝內膽管走向，正確選擇穿刺路徑，避開肝內大血管等，明顯提高了穿刺的成功率。已有多篇文獻報道證實，彩色多普勒超聲引導下PTCD術是一種安全、簡便、有效的治療梗阻性黃疸的方法[3-4]。

通過對144例患者的徒手穿刺，筆者有如下幾點體會：(1)盡量選擇距離體表較近，管徑較粗(＞4 mm)，迂曲較少的膽管，其走形方向與穿刺線之間的角度越小越好，另外盡量選擇左肝膽管及其分支，因其距體表較近且不容易刺入胸腔，造成不必要的損傷；(2)術前與患者交代手術過程，減輕患者的緊張情緒，并訓練患者屏氣，以防穿刺中因呼吸而造成偏離及損傷；(3)術中實時監測針尖的位置，若穿刺針偏離靶膽管，應及時調整角度回到穿刺路線上來，同時以彩色多普勒超聲實時觀察，避免損傷血管，必要時應將穿刺針退至肝包膜下重新調整角度后再行穿刺；(4)對于膽道內壓力較大的患者，穿刺成功后應先用注射器適量抽出部分膽汁，以減小壓力，防止擴管后膽汁滲漏，引起患者疼痛甚至是引發膽汁性腹膜炎。

彩色多普勒超聲引導下PTCD術可有效降低膽道壓力，其適用于以下幾種患者：(1)急性重癥膽囊炎患者，特別是老年患者，有文獻報道，老年急性重癥膽囊炎患者開腹手術死亡率高達6%～20%[5]；(2)重癥胰腺炎或外傷性胰腺炎并發的胰周積液甚至胰周膿腫者；(3)膽源性胰腺炎患者；(4)晚期腫瘤失去手術指征的患者等[6]。

綜上所述，彩色多普勒超聲引導下PTCD術是一種微創、安全、簡便、有效的治療梗阻性黃疸的方法，值得臨床推廣應用。

[1]Nagashima I,Takada T,Shiratori M,et al.Percutaneous transhepatic papillary balloon dilation as a therapeutic option for choledocholithiasis[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2004,11(4):252-254.

[2]李乃卿.西醫外科學[M].北京:中國中醫藥出版杜,2003:538-539.

[3]楊娜,馮蕾,孫琰,等.彩超引導下應用PTCD治療阻塞性黃疸的體會[J].昆明醫科大學學報,2012(4):128-129.

[4]董艷平,劉偉.超聲引導經皮經肝穿刺膽管置管術治療阻塞性黃疸的研究[J].臨床超聲醫學雜志,2011,13(4):267-268.

[5]Tazawa J,Sanada K,Sakai Y,et al.Gallbladder aspiration for acute cholecystitis in average-surgical-risk patients[J].Int J Clin Pract, 2005,59(1):21-24.

[6]唐寒秋,陳新,宋博.超聲引導經皮穿刺置管引流技術的臨床應用[J].中國實用醫藥,2014,9(4):103-104.

R445.1

B

1003—6350（2017）16—2695—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.038

2017-02-24)

朱才義。E-mail：zhucaiyi56@163.com