超聲引導腹橫肌平面阻滯麻醉對小兒腹部手術患者應激反應與免疫功能的影響

張惠艷，李敏，周洪權，王志廣，董慧領，陳慶國，王倩

(衡水市第四人民醫院麻醉科1、普通外科2，河北衡水053000)

超聲引導腹橫肌平面阻滯麻醉對小兒腹部手術患者應激反應與免疫功能的影響

張惠艷1，李敏1，周洪權1，王志廣2，董慧領1，陳慶國1，王倩1

(衡水市第四人民醫院麻醉科1、普通外科2，河北衡水053000)

目的分析超聲引導腹橫肌平面阻滯麻醉(TAP)對小兒腹部手術患者應激反應與免疫功能的影響。方法選擇2014年10月至2016年5月在衡水市第四人民醫院擇期行腹部手術患兒60例，采用信封法隨機分為觀察組與對照組，每組各30例。觀察組患兒給予靜吸復合全身麻醉后在超聲引導下TAP阻滯，對照組患兒僅給予靜吸復合全身麻醉不予TAP阻滯，觀察兩組患兒術中平均動脈壓(MAP)、心率(HR)變化情況、術后疼痛程度評分、不良反應發生率、術前及術后血清C反應蛋白水平、皮質醇濃度、外周血免疫細胞比例變化。結果觀察組與對照組患兒在T1時點MAP、HR差異無統計學意義(P＞0.05)，對照組患兒T2、T3、T4時點MAP、HR均較觀察組有明顯增高(P＜0.05)；術后4 h、8 h、12 h，觀察組患兒疼痛評分明顯低于對照組(P＜0.05)，術后24 h兩組患兒差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患兒喉痙攣、術后躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制發生率低于對照組(P＜0.05)；觀察組患兒術后，血清C反應蛋白水平、皮質醇濃度低于對照組(P＜0.05)，觀察組患兒外周血CD4+T淋巴細胞、CD4+/CD8+比值升高，CD4+ CD25+T細胞亞群比例下降，與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論超聲引導下TAP阻滯麻醉應用于小兒腹部手術中可以改善患兒免疫功能，可能與其減輕圍手術期疼痛和機體應激反應有關。

兒童；腹部手術；超聲引導腹橫肌平面阻滯；應激反應；免疫功能

腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane，TAP)是一種新的區域阻滯麻醉技術，應用于多種腹部手術的麻醉與鎮痛[1]。既往由于TAP阻滯主要由Petit三角盲探法穿刺完成，容易損傷周圍血管、神經以及腹內臟器，因此臨床應用受限。隨著超聲影像技術的進步，超聲引導下腹橫肌平面阻滯因其操作過程可視化，有效避免了穿刺過程中的組織損傷；精準地阻滯定位獲得了滿意的麻醉平面，提高了阻滯成功率和安全性[1-2]。此項技術以往多應用于成年人，近年來相繼有應用于小兒患者的報道[3-4]，但對患兒圍手術期應激反應與免疫功能的研究較少。本研究收集行腹部手術患兒60例，分析超聲引導TAP阻滯對患兒圍手術期應激反應與免疫功能的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年10月至2016年5月衡水市第四人民醫院兒外科擇期行腹部手術患兒60例，男性35例，女性25例，年齡3～8歲，體質量15～34 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。行腹股溝疝修補術38例，闌尾炎切除術22例。排除標準：①精神病史以及認知功能障礙者；②嚴重肝腎功能異常者及血液系統異常者；③合并急性肺部感染以及腹部皮膚破損者；④闌尾根部穿孔，腹腔置管引流者。入組患兒以信封法隨機分為觀察組與對照組，每組各30例，兩組患兒性別、年齡、身高、體質量、手術時間、手術方式等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性(見表1)。本研究得到醫院科研倫理委員會批準，所有治療獲得患兒家屬的知情同意，簽署知情同意書。

表1 兩組患兒的一般資料比較

1.2 麻醉方法兩組患兒術前常規禁飲食，0.02 mg/kg阿托品，5 mg/kg苯巴比妥鈉術前30分鐘肌肉注射。開放靜脈通路，入室后常規監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等，面罩吸氧，0.06 mg/kg咪達唑侖誘導麻醉，吸入8%的七氟醚，觀察睫毛反射消失后給予2 μg/kg芬太尼、0.1 mg/kg順式阿曲庫銨靜脈推注，擠壓斜方肌無反應后置入合適喉罩，連接麻醉機，控制潮氣量、呼吸頻率、吸呼比滿意。術中給予0.3～0.5 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼，吸入1.5%～2.5%七氟烷維持麻醉。置入喉罩后，觀察組患兒行超聲引導下TAP阻滯(美國GE公司SonoSite iLook便攜式超聲診斷儀，探頭頻率6～13 MHz)，實時引導20 G套筒式穿刺針進入患側腹內斜肌與腹橫肌之間層面，注入0.25%左旋布比卡因0.5 mL/kg，以腹橫肌與腹內斜肌層面內見液性暗區為阻滯滿意，對照組不予TAP阻滯。TAP阻滯操作順利，無穿刺相關并發癥發生。

1.3 觀察指標分別于切皮前(T1)、切皮后(T2)、拔管時(T3)、拔管后5 min(T4)觀察兩組患兒平均動脈壓(MAP)、心率(HR)變化情況。鎮痛評分標準采用東安大略兒童醫院疼痛評分法(CHEOPS)[5]：≤4分表示無痛，13分為最痛。記錄兩組患兒術后4 h、8 h、12 h、24 h疼痛程度評分；比較兩組患兒喉痙攣、術后躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制發生率；術日晨與次日晨空腹抽取靜脈血3 mL，3 000 r/min離心15 min，靜置后沉淀，-20℃冰箱保存備用。血清C反應蛋白采用免疫比濁法，皮質醇采用高效液相色譜電化學法，應用流式細胞術檢測外周血T細胞亞群。比較兩組患兒血清C反應蛋白(CPR)水平、皮質醇濃度以及CD4+T淋巴細胞、CD4+/CD8+比值、調節性T細胞(CD4+CD25+T淋巴細胞亞群)比例變化。

1.4 統計學方法應用SPSS19.0軟件進行數據統計分析，計量資料以均數±標準差()表示，兩組指標比較采用t檢驗，計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的血流動力學比較兩組患兒在T1時點MAP、HR比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，對照組患兒T2、T3、T4時點MAP、HR均較觀察組有明顯增高，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的血流動力學比較()

表2 兩組患兒的血流動力學比較()

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數平均動脈壓(mmHg)心率(次/min)觀察組對照組t值P值30 30 T1 82.33±9.06 83.40±8.36 0.474 0.637 T2 88.90±11.27 96.83±9.45 2.948 0.005 T3 90.11±10.38 110.14±8.84 8.044 0.000 T4 81.28±8.74 102.35±9.67 8.853 0.000 T1 96.70±10.42 95.90±9.56 0.310 0.758 T2 102.88±12.39 110.90±12.46 2.498 0.013 T3 106.72±10.76 119.64±11.37 4.521 0.000 T4 98.90±12.27 115.49±11.24 5.461 0.000

2.2 兩組患兒術后鎮痛程度評分比較術后4 h、8 h、12 h，觀察組患兒疼痛評分明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，術后24 h兩組患兒疼痛評分差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患兒CHEOPS疼痛評分比較(分，)

表3 兩組患兒CHEOPS疼痛評分比較(分，)

t值P值5.122 0.000 6.215 0.000 5.013 0.000 0.907 0.385

2.3 兩組患兒不良反應比較觀察組患兒喉痙攣、術后躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制發生率低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

2.4 氧化應激反應比較兩組患兒術前血清CPR水平、皮質醇濃度比較差異無統計學意義(P＞0.05)，術后觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

2.5 兩組患兒免疫功能比較兩組患兒術前CD4+T淋巴細胞、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值，CD4+CD25+T細胞亞群比例差異無統計學意義(P＞0.05)，術后觀察組患兒較對照組外周血CD4+T淋巴細胞、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值升高，CD4+CD25+T細胞亞群比例下降，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表6。

表4 兩組患兒不良反應比較[例(%)]

表5 兩組患兒血清皮質醇、CRP水平比較()

表5 兩組患兒血清皮質醇、CRP水平比較()

注：與術前比較，aP＜0.05。

觀察組對照組t值P值30 30 8.68±1.62 8.95±1.78 0.614 0.529 12.50±2.72a23.65±2.67a16.020 0.000 114.68±22.90 116.33±23.87 0.273 0.785 145.87±24.46a266.83±26.55a18.355 0.000

表6 兩組患兒免疫功能比較()

表6 兩組患兒免疫功能比較()

注：與術前比較，aP＜0.05。

組別例數CD4+T(%)CD4+/CD8+TCD4+CD25+T(%)觀察組對照組t值P值30 30術前41.90±5.26 40.87±6.02 0.706 0.484術后40.92±6.07 34.28±4.19a4.931 0.000術前1.63±0.24 1.68±0.28 0.746 0.464術后1.60±0.21 1.42±0.35a2.416 0.016術前10.16±0.92 10.44±0.87 1.211 0.235術后10.54±0.76 13.38±0.81a11.292 0.000

3 討論

疝囊結扎修補術與闌尾切除術是小兒腹部外科常見手術，術后會出現中到重度的疼痛，影響患兒恢復并可能發展為慢性疼痛[6]，不僅給患兒造成不同程度的心理創傷，嚴重者可影響患兒心理成熟及身體發育，影響日后生活質量；還可導致患兒出現暫時性機體免疫功能調節失衡，表現為以外周血CD4+T淋巴細胞減少、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值下降，調節性T細胞(CD4+CD25+T細胞亞群)比例升高[7-8]。CD4+CD25+T細胞亞群為抑制性T細胞亞群，其水平升高可導致機體免疫功能處于抑制狀態，術后患兒繼發感染、出血、創面愈合延遲、刀口破裂等并發癥風險增加。有研究顯示圍手術期疼痛可誘發機體應激反應，適度的應激能提高機體的適應能力，但過度應激反應導致內源性兒茶酚胺、糖皮質激素和前列腺素增加，機體急時相炎癥反應蛋白水平升高，負反饋抑制機體細胞免疫，使免疫細胞分泌炎性因子減少，機體免疫由初期的增強狀態轉為抑制狀態，完善的鎮痛可降低圍術期機體免疫抑制，從而降低術后感染及其它并發癥的發生[9-10]。另有研究顯示麻醉藥物種類不同，對于機體免疫功能影響也存在差異[11]，阿片類藥物是臨床常用的靜脈鎮痛藥物，廣泛應用于術后患者的鎮痛治療，但大劑量阿片類藥物除產生惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應外，還可以抑制機體單核巨噬細胞游走與趨化功能，抑制其對病原菌、病毒等抗原的吞噬作用，同時還可能通過一系列信號轉導，下調機體B淋巴細胞與T淋巴細胞免疫應答效應，促發其凋亡增加，對于免疫功能具有間接抑制作用[9-10]。此外，不同的鎮痛方法與麻醉方式對圍手術期患者免疫功能影響也存在差異，有研究顯示局部麻醉有助于減少Th1細胞應答效應的干擾，所以局部麻醉與全身麻醉聯合應用較單純的全麻方式可提高對機體圍術期免疫功能的保護[7]。

TAP阻滯是腹部手術局部麻醉的一種方式，解剖學基礎是利用支配前腹壁神經走行于側壁腹內斜肌與腹橫肌之間筋膜層，采用局部浸潤麻醉方式給予注射一定量藥物，利用彌散作用達到阻滯神經，產生支配區域組織止痛目的。因小兒Petit三角觸診困難，且腹壁較薄弱，容易導致阻滯失敗或出現誤損傷[1]，我們采用超聲引導下TAP阻滯應用于小兒腹部手術中，所有阻滯均順利完成，無一例出現穿刺相關并發癥，證明此項技術的可行性與安全性，與林勝仙等[12]的研究結果一致。研究結果發現，觀察組患兒TAP阻滯后MAP、HR較對照組有明顯的降低，術后觀察組患兒12 h內疼痛評分低于對照組，24 h兩組比較差異無統計學意義，說明TAP阻滯可顯著減輕患兒疼痛程度，避免術中及拔管前后MAP、HR的劇烈波動，維持血流動力學平穩，并減少術后鎮痛藥物所導致的惡心嘔吐、呼吸抑制、尿儲留、皮膚瘙癢等不良反應。術后疼痛是術后躁動的重要原因之一[12]，TAP阻滯有效的降低了患兒術后疼痛程度從而降低了術后躁動的發生；研究結果表明患兒術后血清C反應蛋白水平、皮質醇濃度較術前均有所升高，但對照組增高幅度明顯高于觀察組，差異有統計學意義(P＜0.05)；免疫功能分析結果顯示術后觀察組患兒較術前血CD4+T淋巴細胞、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值、CD4+CD25+T細胞亞群比例無明顯變化，對照組術后外周血CD4+T淋巴細胞、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值下降，CD4+CD25+T細胞亞群比例升高，差異有統計學意義(P＜0.05)，表明TAP阻滯可以減少手術造成的氧化應激與炎性反應，下調手術及疼痛刺激對患兒造成的免疫抑制，增強機體免疫功能。

左旋布比卡因屬于長效酰胺類局部麻醉藥，是消旋布比卡因的對映體，具有麻醉維持時間長、用量小、心臟毒性和中樞神經毒性小等優點[13]，廣泛應用于腰硬聯合麻醉及神經阻滯麻醉。張梅英[14]研究發現，左旋布比卡因與羅哌卡因比較麻醉起效時間更短、麻醉維持時間更長，應用于下腹部手術中麻醉效果更好。超聲引導下TAP阻滯的優勢就是以更低濃度、更小劑量的麻醉藥能夠達到相同的阻滯效果[15]，我們研究發現應用0.25%左旋布比卡因0.5 mL/kg行TAP阻滯就能達到完善的鎮痛，且鎮痛時間達到12 h以上，避免了應用高濃度高劑量的局麻藥產生的毒副作用。TAP阻滯通過一次注藥完善術后鎮痛，鎮痛時間長于外周神經阻滯時間，如臂叢神經阻滯麻醉等，可能是潛在的筋膜腔隙延緩了局麻藥的吸收、代謝，起到了藥物容器的作用[16]。

綜上所述，超聲引導TAP阻滯麻醉應用于小兒腹部手術中可以顯著減輕患兒術中及術后疼痛程度，維持血流動力學平穩，減少氧化應激與炎性反應，改善患兒免疫功能，機制可能與其減輕圍手術期疼痛和機體應激反應有關。

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Effects of ultrasound-guided transversus abdominis plane block on stress reaction and immune function in pediatric patients undergoing abdominal surgery.

ZHANG Hui-yan1,LI Min1,ZHOU Hong-quan1,WANG Zhi-guang2,DONG Hui-ling1,CHEN Qing-guo1,WANG Qian1.Department of Anesthesiology1,Department of General Surgery2,Fourth People's Hospital of Hengshui City,Hengshui 053000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo analyze the effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane(TAP)block on stress response and immune function in children undergoing abdominal surgery.MethodsFrom October 2014 to May 2016,60 children undergoing abdominal operation were selected in our hospital,which were randomly divided into observation group and control group by the envelope method.The observation group(n=30)was given ultrasound-guided TAP block after general anesthesia,and the control group was given general anesthesia without TAP block.The changes of mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR),postoperative pain score,the incidence of adverse reactions,serum C-reactive protein levels,cortisol concentration and peripheral blood immune cell ratio were observed in the two groups before and after operation.ResultsThe levels of MAP,HR showed no statistically significant difference between the two groups before skin incision(T1)(P＞0.05).MAP,HR levels in the control group were significantly higher than those of the observation group after skin incision(T2),at extubation(T3),and 5 min after extubation(T4)(P＜0.05).The pain scores in the observation group were significantly lower than those of the control group 4 h,8 h,12 h after operation(P＜0.05),but the scores were similar between the two groups 24 h after operation(P＞0.05).The incidences of laryngeal spasm,postoperative agitation,nausea and vomiting,and respiratory depression were significantly higher in the observation group than the control group(P＜0.05).After operation,the levels of serum C-reactive protein and cortisol in the observation group were lower than those in the control group(P＜0.05).In the observation group,the levels of peripheral blood CD4+T lymphocytes and the ratio of CD4+/CD8+increased,and the proportion of CD4+CD25+T cells decreased,showing statistically significant difference compared with those of the control group(P＜0.05).ConclusionUltrasound-guided TAP block can enhance immune function and promote postoperative recovery effect in children undergoing abdominal surgery,which may be associated with relieving the perioperative pain and inhibiting the body's stress response.

Children;Abdominal surgery;Ultrasound-guided transversus abdominis plane block;Stress response;Immune function

R726

A

1003—6350（2017）16—2635—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.017

2016-12-27)

張惠艷。E-mail：zhanghuiyan1996@163.com