自適應認知訓練對非癡呆型血管性認知障礙患者認知能力和生活質量的影響

胡艷群，張立力，鐘薇，王蛟顏，謝生轉，王蘭花，黃海云，張堃

(1.南方醫科大學護理學院，廣東廣州510515；2.海南省人民醫院醫療保健中心二區，海南海口570311)

自適應認知訓練對非癡呆型血管性認知障礙患者認知能力和生活質量的影響

胡艷群1，2，張立力1，鐘薇2，王蛟顏2，謝生轉2，王蘭花2，黃海云2，張堃2

(1.南方醫科大學護理學院，廣東廣州510515；2.海南省人民醫院醫療保健中心二區，海南海口570311)

目的探討自適應認知訓練對非癡呆型血管性認知障礙(VCIND)患者認知能力和生活質量的影響。方法選取2013年8月至2016年8月入住海口某三級甲等綜合醫院老年病科病房的VCIND患者235例，根據患者入組順序按隨機數表編號，1：1分配到兩組，觀察組118例，對照組117例，兩組患者均給予丁苯酞、多奈哌齊常規藥物基礎治療，觀察組接受六六腦?腦康復系統的自適應認知訓練(包括感知覺、注意力、記憶力、靈活性、計算推理能力五項腦功能訓練)，對照組只給予初級感知覺、注意力訓練，兩組患者每日均訓練一次，每次30 min，持續訓練12周后(第1～2周在醫院訓練；第3～12周在家中訓練，由研究人員經網絡監督)，采用蒙特利爾認知評估量表(MoCa)、歐洲五維健康量表(EQ-5D-5L)評價兩組患者的認知能力和生活質量并進行比較。結果研究過程中，觀察組有14例患者退出，對照組12例患者退出，最終209例患者完成研究。治療前，兩組患者的MoCa、EQ-5D-5L評分比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；干預12周后，兩組患者的MoCA總分、視空間與執行功能、注意力、語言、抽象、延遲記憶、定向能力評分均較治療前有不同程度的改善，且觀察組比對照組得分更高，差異均有統計學意義(P＜0.05)；干預12周后，兩組患者的自我照顧、日常活動、疼痛/不適、焦慮/沮喪、EQ-5D指數和自我EQ-VAS評分均較治療前有不同程度的改善，觀察組患者在自我照顧、日常活動和焦慮/沮喪三個維度異常報告人數的比例較對照組降低更為明顯，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論基于六六腦?腦康復系統的自適應認知訓練可以有效提高VCIND患者的認知能力，改善患者生活質量。

非癡呆型血管性認知功能損害；自適應認知訓練；六六腦?腦康復系統；認知能力；生活質量

近些年來老年人群中腦血管病的發病率逐年增加，由腦血管疾病和血管性危險因素所引發的認知障礙的發病率也迅速增高。目前血管性認知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)是繼阿爾茨海默病(Alzheimer's disease，AD)后引起老年癡呆的第二大病因[1]，給個人、家庭和社會帶來了醫療、經濟、護理等諸多方面的負擔和壓力。VCI可分為非癡呆型血管性認知障礙(vascular cognitive impairment，no dementia，VCIND)、血管性癡呆和伴有血管因素的阿爾茨海默病(即混合性癡呆)[2-3]。VCIND是發展為癡呆的一種高危狀態，若不及時采取干預措施，發展為癡呆的概率則會明顯增加。癡呆是認知障礙的終末階段，通常治療效果欠佳。確診為VCIND患者5年后有46%進展為癡呆，因此在VCIND階段對患者積極干預可能有助于防止和延緩血管性癡呆的發生[4]。

近期的薈萃分析發現，目前常用的認知增強藥物，如多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏或美金剛并不能改善輕度認知功能障礙患者的認知功能。同時，因為胃腸道損害事件的增加導致VCIND患者的服藥依從率較差[5]。一些非藥物治療的干預手段，如視覺藝術、音樂、體育運動和電磁刺激等，反而顯現出其重要的補充替代治療作用[6]，值得進一步探討和研究。

六六腦?腦康復系統是首個中文界面的自適應認知訓練軟件，可根據患者年齡、病史、診斷、認知功能量表測評結果、訓練進度等多維度對患者進行自適應認知訓練，患者每日有五項訓練任務，包括感知覺、注意力、記憶力、靈活性、計算推理能力五項訓練任務，每項訓練任務有不同難度等級，患者在每項認知訓練中精準度需達到80%以上才能進入下一個訓練難度等級，因此訓練難度自適應患者的當前認知水平。本研究在常規藥物治療基礎上，對VCIND患者進行為期12周的六六腦?腦康復系統自適應認知訓練，觀察患者治療前后認知水平及生活質量變化，從而為VCIND患者提供較為優異的治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年8月至2016年8月海口某三級甲等綜合醫院老年病科收治且符合以下納入和排除標準的VCIND患者235例。本研究是一項隨機雙盲對照試驗，參與本研究的醫生及護士負責納入患者，由不參與本研究的第三方根據患者入組順序按隨機數字表編號，1：1分配到兩組，即觀察組118例和對照組117例。該研究已通過醫院醫學倫理委員會的倫理審核。

1.2 納入標準①符合VCIND診斷標準。②MRI表現：至少三處幕上皮質下小梗塞(直徑3～20 mm)，可伴或不伴任何程度腦白質病變；或中-重度腦白質病變(Fazekas量表[7]≥2分)，可伴或不伴小梗塞。③年齡50～70歲，母語為漢語，有長期照料的看護人員，本市常住人口，完成初中教育，家中有可上網的電腦。④持續認知障礙超過3個月。⑤根據精神障礙診斷和統計手冊(第5版)標準即非正常也非癡呆狀態[8]：即臨床癡呆評定量表(Clinical Dementia Rating，CDR)[9]至少有一個領域≥0.5分而總評分≤0.5分；日常活動能力正常或輕微受損：即CDR中社會事務、家庭生活業余愛好、個人照料三個領域總分≤1.5分。⑥簽署知情同意書。

1.3 排除標準①抑郁(HAMD＞17)及其他精神疾病；②過去3個月內發生卒中；③合并其他神經系統疾病；④合并遺傳或炎性小血管疾病；⑤合并其他系統嚴重疾病；⑥合并惡性腫瘤，酗酒，藥物成癮，殘疾；⑦任何由于其他原因不適合參加。

1.4 干預方法

1.4.1 培訓課題研究人員該課題負責人獲中國心理衛生協會護理心理專委會頒發的認知訓練師培訓證書，干預前由認知訓練師對4名課題研究人員進行為期1周的培訓，每天培訓1 h。培訓內容包括：最新的認知神經科學、心理學、醫學康復護理專業知識、六六腦?腦康復系統認知訓練技術與方法等。培訓結束后，4名研究人員均參加相關培訓知識筆試及六六腦?腦康復系統軟件現場應用考核，確保每名研究人員均能熟練掌握并運用培訓內容。

1.4.2 觀察組干預方法該組患者在接受丁苯酞、多奈哌齊常規藥物基礎治療上，接受六六腦?腦康復系統——感知覺、注意力、記憶力、靈活性、計算推理能力五項腦功能訓練，每項訓練任務有不同難度等級，患者在每項認知訓練中精準度需達到80%以上才能進入下一個訓練難度等級，訓練難度始終能智能適應患者的當前認知水平。患者第1、2周在醫院訓練，1次/d，每次30 min，由本課題研究人員現場指導及監督。第3～12周在家中訓練，1次/d，每次30 min，由研究人員經網絡監督。

1.4.3 對照組干預方法該組患者在接受丁苯酞、多奈哌齊常規藥物基礎治療上，只接受六六腦?腦康復系統——感知覺和注意力訓練，難度始終固定在初級。患者第1、2周在醫院訓練，1次/d，每次30 min，由本課題研究人員現場指導及監督。第3～12周在家中訓練，1次/d，每次30 min，由研究人員經網絡監督。

1.5 觀察指標與評價方法

1.5.1 認知功能評估指標干預12周后，使用蒙特利爾認知評估量表(MoCa)評估兩組患者的認知能力。單因素分析比較兩組間MoCa總分、視空間與執行功能、注意力、命名、語言、延遲記憶、定向能力評分6個維度評分改善程度的差異。

1.5.2 生活質量評估指標干預12周后，使用歐洲五維健康量表(EQ-5D-5L)評估兩組患者的生活質量。單因素分析比較兩組間EQ-5D指數、EQ-VAS以及EQ-5D-5L量表中5個維度評分改善程度的差異。在EQ-5D-5L量表中，EQ-5D指數是指患者對行動能力、自我照顧、日常活動、疼痛/不適、焦慮/沮喪各維度的選擇后，利用各維度的系數和常數加權換算得到的健康效用，EQ-5D-5L量表的5個維度中任意維度報告了健康問題或異常則稱為非完好健康狀態。本研究中以行動能力、自我照顧、日常活動、疼痛/不適、焦慮/沮喪異常報告人數所占的比例(%)進行統計分析。

1.6 統計學方法應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，連續變量符合正態分布時以均數±標準差()表示，均數的比較采用t檢驗，若不符合正態分布則用中位數描述，采用秩和檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較本組235例患者中，因部分患者個人原因導致研究人員無法監督，致中途脫落26例，其中觀察組脫落14例，對照組脫落12例，最終觀察組104例，對照組105例，兩組患者的年齡、性別、教育程度等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者干預前后的MoCA評分比較治療前兩組患者的MoCA評分比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。干預12周后，兩組患者的MoCA總分、視空間與執行功能、注意力、命名語言、抽象、延遲記憶、定向能力評分均較治療前有不同程度的改善，且觀察組MoCA總分、視空間與執行功能、注意力、語言、延遲記憶、定向能力評分較對照組改善更明顯，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者的一般資料比較[例（%）]

表2 干預12周后兩組患者的MoCa評分比較(，分)

表2 干預12周后兩組患者的MoCa評分比較(，分)

注：a與對照組治療12周后比較，P＜0.05。

組別觀察組治療前12周后t值P值對照組治療前12周后t值P值例數104總分視空間與執行注意力命名語言抽象延遲記憶定向17.26±2.88 24.84±3.95a15.839 0.000 2.33±0.52 3.92±0.45a23.644 0.000 3.07±0.98 4.62±0.82a12.405 0.000 2.14±0.45 2.26±0.52 1.783 0.038 1.92±0.43 2.67±0.41a12.906 0.000 0.65±0.25 1.63±0.54a16.809 0.000 2.54±0.76 3.30±0.78a7.133 0.000 4.53±0.87 5.54±0.93a8.106 0.000 105 17.61±2.73 21.64±3.47 9.325 0.000 2.62±0.48 3.27±0.37 10.970 0.000 2.99±0.84 3.81±0.69 70715 0.000 2.08±0.39 2.18±0.64 1.362 0.087 1.85±0.61 2.43±0.58 7.045 0.000 0.75±0.36 1.52±0.39 14.827 0.000 2.55±0.68 2.91±0.65 3.913 0.000 4.62±0.74 5.06±0.97 3.684 0.000

2.3 兩組患者干預前后的EQ-5D-5L評分比較干預12周后，兩組患者的自我照顧、日常活動、疼痛/不適、焦慮/沮喪、EQ-5D指數和自我EQ-VAS評分均較治療前有不同程度的改善，且觀察組患者在自我照顧、日常活動和焦慮/沮喪三個維度報告異常的比例明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 干預12周后兩組患者的EQ-5D-5L評分比較[例（%）]

3 討論

Eriksson等[10]研究表明人類大腦具有高度的可塑性，能夠產生新的突觸連接和神經元，因此認知功能可以獲得重建和部分恢復。為了改善VCIND患者的認知障礙和/或防止其進展到癡呆的階段，在藥物治療之余，心理社會干預和計算機訓練等新形式已經穩步發展，被廣泛接受并視為是對癡呆、認知障礙等相關疾病的有效補充干預策略[11]。本研究為從自適應認知訓練角度對非癡呆型血管性認知障礙(VCIND)患者進行認知干預，以便提供了一個可靠的證據。本研究中，六六腦?精準認知康復系統在對VCIND患者的認知、言語、運動及情緒等功能進行全面評估后，基于測評和醫生診斷結果、年齡、教育背景、病史等多重算法，為患者制定精準的個性化認知康復訓練方案，給予VCIND患者趣味豐富的光學、顏色、圖像、聲音等環境的動態刺激，便于老年患者直觀理解和判斷，對患者感知覺、注意力、靈活性、記憶力、計算推理能力五項腦功能進行訓練，提高患者的注意力，活躍大腦中的認知儲備，減緩認知退化的進程。由于其趣味性、科學性和易學習性，加之本研究納入的患者平均年齡偏輕，具有一定的基礎教育水平，因此對計算機情景模擬和互動訓練的趣味性較高，依從性較好。此外，本研究主要依靠計算機進行認知訓練，在醫院內和患者家中均可進行訓練，認知訓練師可遠程查看患者訓練狀態，設置、管理患者訓練方案，追蹤患者訓練情況，極大地提高了患者的依從性，因此患者訓練后認知水平也獲得了較滿意的提升，尤其是視空間與執行功能、注意力、延遲記憶、定向能力方面有較顯著的提高。

綜上所述，基于六六腦?腦康復系統的自適應認知訓練可以有效提高非癡呆型血管性認知障礙患者視空間與執行功能、注意力、延遲記憶、定向能力，改善患者的生活質量。后續研究應該彌補本研究樣本量較小，干預時間相對較短、入組病例較年輕、且認知障礙類型單一等不足，開展大樣本、多中心研究，并納入較年老的患者，延長干預時間，同時納入其他類型的認知障礙患者，以進一步驗證研究結果，并觀察自適應認知訓練對認知功能障礙患者的長期影響。

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Effect of adaptive cognitive training on the cognitive level and quality of life in patients with vascular cognitive impairment-no dementia.

HU Yan-qun1,2,ZHANG Li-li1,ZHONG Wei2,WANG Jiao-yan2,XIE Sheng-zhuan2,WANG Lan-hua2,HUANG Hai-yun2,ZHANG Kun2.1.School of Nursing,Southern Medical University,Guangzhou 510515, Guangdong,CHINA;2.Health Care Center,Hainan General Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the effect of adaptive cognitive training on the cognitive function and quality of life in patients with vascular cognitive impairment-no dementia(VCIND).MethodsFrom August 2013 to August 2016,a total of 235 patients with VCIND,who admitted to Department of Geriatrics a three-level general hospital in Haikou,were enrolled and randomly divided into the observation group(118 cases)and control group(117 cases)accord-ing to random number table method.Both of the two groups were given butylphthalide and donepezil as routine treatment.The observation group

adaptive cognitive training based on 66nao brain training system(including perception,attention,memory,flexibility and computational reasoning capability),while the control group was conducted primary perception and attention training.Both of the two groups were trained once a day for 30 minutes,with continuous training after 12 weeks(the first 1～2 weeks in hospital;the following 3～12 week at home supervised by the researchers through the network).The Montreal cognitive assessment scale(MoCa)and EuroQol(EQ-5D-5L)were performed to evaluate the patients'cognitive level and quality of life.ResultsDuring the course of the study,14 cases were removed from the observation group and 12 cases from the control group,and 209 cases were finally completed.There was no significant difference in general conditions(e.g.age,gender,education),MoCa and EQ-5D-5L scores between the two groups before treatment(P＞0.05).After 12 weeks'training,the scores of MoCA,visual space,executive function,attention,language,abstraction,delayed memory and orientation ability of the two groups were improved in different degrees than before treatment,and the scores of the observation group was higher than those of the control group(P＜0.05).The self-care,daily activities,pain/discomfort,anxiety/depression,EQ-5D index and self-EQ-VAS score of the two groups were improved in different degrees than before treatment,and the proportion of abnormal reports in the three groups of self-care,daily activities and anxiety/depression in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).ConclusionThe adaptive cognitive training based on 66nao brain training system can improve the cognitive level and the quality of life of VCIND patients effectively.

Vascular cognitive impairment-no dementia(VCI);Adaptive cognitive training;66nao brain training system;Cognitive level;Quality of life

R543

A

1003—6350（2017）16—2624—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.014

2017-01-18)

張立力。E-mail：zhanglili_gz@126.com