粥樣硬化性腎動脈狹窄的腔內治療及術前評估

戚悠飛，陳浩，曾昭凡，岳劼，劉颯華，肖占祥

(海南省人民醫院血管外科，海南海口570311)

粥樣硬化性腎動脈狹窄的腔內治療及術前評估

戚悠飛，陳浩，曾昭凡，岳劼，劉颯華，肖占祥

(海南省人民醫院血管外科，海南海口570311)

目的評價腔內治療粥樣硬化性腎動脈狹窄(ARAS)的效果，探討術前評估指標。方法回顧性分析2008年1月至2016年5月海南省人民醫院血管外科應用經皮腎動脈支架成形術(PTRAS)治療的56例單側ARAS患者的臨床資料。檢測并比較術前和術后隨訪期間患者腎動脈狹窄率、阻力指數(RI)、收縮期峰值流速(PSV)、收縮壓、舒張壓、服用降壓藥物種數、腎小球濾過率(GFR)、血肌酐(SCr)等指標。根據術后6個月腎功能和/或高血壓改善情況將患者分為有效組42例和無效組14例，比較兩組患者術前各項指標。結果本組56例患者成功完成PTRAS；術后6個月隨訪結果顯示，治療側腎動脈狹窄率(13.7±1.3)%、RI(0.61±0.07)、PSV(85.7±10.8)cm/s、收縮壓(135.1± 9.2)mmHg、舒張壓(87.9±7.4)mmHg、服用降壓藥物(1.6±0.4)種、SCr(132.3±20.8)μmol/L、GFR(58.5±6.0)mL/min，分別與術前對比，除舒張壓以外的其他各項指標均顯著性改善，差異均有統計學意義(P＜0.05)；有效組和無效組患者術前的高血壓病程、收縮壓、SCr、GFR、血管緊張素(Ang)Ⅱ濃度、合并糖尿病等指標比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論PTRAS治療ARAS具有較好的總體療效，而術前評估相關指標有助于預測PTRAS的個體療效。

動脈粥樣硬化；腎動脈狹窄；支架；血運重建術；血壓；腎功能

粥樣硬化性腎動脈狹窄(atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS)的發病率逐年升高[1]。ARAS主要累及腎動脈開口處及主干近段，導致進行性加重的腎血管性高血壓和腎功能損害，其治療方法包括藥物、傳統手術及支架成形術(percutaneous transluminal renal artery stenting，PTRAS)。PTRAS因其微創、安全的特點，已逐漸成為ARAS治療的首選[2]，但目前臨床上PTRAS適應證較寬，使該治療無法發揮其應有效果[3-4]。本文回顧性分析2008年1月至2016年5月間海南省人民醫院血管外科應用PTRAS治療的56例單側ARAS患者的臨床資料，旨在總結PTRAS的療效，探討其合理的術前評估指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組56例，其中男性43例，女性13例，年齡54～81歲，中位年齡67歲，均符合單側ARAS診斷，其中左側41例，右側15例。術前影像學檢查確定腎動脈主干狹窄均≥70%，平均(82.1±3.9)%，狹窄位于腎動脈起始處53例，位于腎動脈主干中段3例。彩超顯示腎動脈阻力指數(resistive index，RI)0.56～0.85，平均(0.77±0.06)，收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)256～384 cm/s，平均(316.4±14.3)cm/s。所有患者均有高血壓，病程1周～20年，平均(6.9±1.3)年，術前血壓(162.6±16.5)/(96.3±7.8)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，服用降壓藥種類2～5種，平均(2.9±0.6)種。51例患者有不同程度的腎功能不全，術前血肌酐(serum creatinine，SCr)72.2～363.1 μmol/L，平均(160.4±34.7)μmol/L，其中13例＞200 μmol/L，腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GRF)30～59 mL/min，平均(40.1±3.2)mL/min。狹窄側腎臟長度均＞7.0 cm，平均(7.8±0.7)cm。術前血漿腎素(plasma renin activity，PRA)水平(3.32±0.27)ng/mL·h，血管緊張素(angiotensin，Ang)Ⅱ濃度(129.2±13.4)ng/L。4例因急性心衰伴重度高血壓入院。術前主要伴發病有糖尿病18例，下肢動脈硬化閉塞癥17例，冠心病12例，頸動脈狹窄或閉塞7例，腦梗塞12例，高脂血癥13例，既往或正在吸煙22例。本研究均選擇成功完成PTRAS的患者，排除對側腎動脈狹窄＞50%、炎性腎動脈狹窄、合并慢性腎炎等原發性腎臟疾病、惡性腫瘤、伴有主動脈夾層、伴有需要治療的腹主動脈瘤、伴有副腎動脈狹窄等情況，隨訪資料不完整者也予以排除。

1.2 治療方法所有患者術前控制血壓、血糖，術前1 d及手術當天口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷75 mg。以股動脈或左肱動脈為穿刺入路，造影了解病變形態、位置及范圍，并據此選擇支架型號，導絲超選進入腎動脈并跨過病變段到達腎動脈遠端，將腎動脈指引導管(guiding catheter)沿導絲推進至病變處，交換0.014導絲，根據病變形態可選則相應的球囊預擴張，然后沿導絲置入球擴式支架(Cordis，USA)至病變部位，確認位置后回撤指引導管釋放支架。若支架置入后腎動脈殘余狹窄≥30%，予球囊繼續擴張。PTRAS成功的定義為支架被充分擴張，管腔殘余狹窄≤30%，無操作相關嚴重并發癥。術后繼續口服氯吡格雷(75 mg/d)至少3個月，終生服用阿司匹林(100 mg/d)?？刂蒲獕?、血糖、血脂，根據血壓調整降壓藥物。

1.3 隨訪方法所有患者于術后1、3、6個月進行門診隨訪。觀察指標包括腎動脈狹窄率、RI、PSV、血壓、服用降壓藥物種數、GFR、SCr及并發癥情況。

1.4 評價方法

1.4.1 術后腎功能評價[5]①好轉：SCr水平降至正?；虮刃g前下降20%，或GFR水平升高至正常或比術前上升15%；②惡化：SCr水平較術前增加20%，或GFR水平較術前下降15%；③無效：其余情況。

1.4.2 術后血壓控制評價[6]①治愈：停用所有降壓藥物，收縮壓＜140 mmHg，且舒張壓＜90 mmHg；②改善：服用降壓藥物和術前一樣，收縮壓下降＞10%或舒張壓下降＞15%，或者降壓藥物劑量減量的情況，收縮壓下降＜10%或舒張壓下降＜15%；③無效：達不到上述降壓標準。

1.5 統計學方法應用SPSS16.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，術后各期與術前指標的比較采用t檢驗，治療有效組和無效組術前因素的比較，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后情況本組56例均成功完成PTRAS (圖1)。術后出現急性腎功能衰竭2例、心腦血管意外2例、穿刺部位血腫4例，均經治療后改善或治愈，圍術期無患者死亡。隨訪6個月期間1例因急性心梗入院治療，至術后6個月無治療側腎動脈狹窄(＞30%)發生?；颊咝g后各期除舒張壓以外的各項指標分別與術前比較，均有明顯改善，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 患者術前、術后各項觀察指標的變化(n=56，)

表1 患者術前、術后各項觀察指標的變化(n=56，)

注：術后1個月、3個月、6個月與術前比較t值分別為4.728、4.612、4.708，P均＜0.001；術后1個月、3個月、6個月與術前比較t值分別為2.042、2.015、2.048，P值分別為0.041、0.043、0.040；術后1個月、3個月、6個月與術前比較t值分別為3.612、3.825、3.510，P均＜0.001；術后1個月、3個月、6個月與術前比較t值分別為2.203、2.185、2.198，P值分別為0.032、0.034、0.037；術后1個月、3個月、6個月與術前比較t值分別為2.552、2.660、2.659，P值分別為0.012、0.010、0.010；術后1個月、3個月、6個月與術前比較t值分別為2.390、2.520、2.386，P分別為0.020、0.016、0.021；術后1個月、3個月、6個月與術前比較t值分別為2.862、2.925、2.818，P值分別為0.006、0.004、0.007。

13.7±1.3 0.61±0.07 85.7±10.8 135.1±9.2 87.9±7.4 1.6±0.4 132.3±20.8 58.5±6.0治療側腎動脈狹窄率(%)腎動脈RI腎動脈PSV(cm/s)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)服用降壓藥物(種) SCr(μmol/L) GFR(mL/min) 82.1±3.9 0.77±0.06 316.4±14.3 162.6±16.5 96.3±7.8 2.9±0.6 160.4±34.7 40.1±3.2 13.5±1.2 0.61±0.05 80.2±9.8 134.5±9.0 87.3±6.8 1.8±0.5 132.5±26.2 59.3±6.4 14.0±1.1 0.62±0.10 76.1±10.3 136.6±8.2 88.3±7.1 1.6±0.6 128.8±23.5 61.7±7.2

2.2 篩選術前評估指標術后6個月隨訪腎功能，其中好轉48.2%(27/56)，無效46.4%(26/56)，惡化5.4%(3/56)；高血壓治愈16.1%(9/56)，改善55.4%(31/ 56)，無效28.6%(16/56)。將腎功能好轉和/或高血壓治愈或改善，同時隨訪期無心腦血管意外等并發癥的42例患者設為有效組，其余患者設為無效組，比較兩組患者術前的各項指標，結果顯示：無效組患者的高血壓病程、收縮壓、SCr等指標均高于有效組，而GFR、AngⅡ、合并糖尿病數等指標均低于有效組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而其他指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

圖1 PTRAS治療前后CTA及術中DSA照片

表2 兩組患者術前相關評估指標比較[，例(%)]

表2 兩組患者術前相關評估指標比較[，例(%)]

注：a治療后腎動脈管腔恢復比=[1-治療后患側腎動脈狹窄率(%)]/[1-治療前患側腎動脈狹窄率(%)×100%]。

因素t/χ2值P值年齡(歲)治療前患側腎動脈狹窄率(%)治療后腎動脈管腔恢復比(%)aRI PSV(cm/s)高血壓病程(年)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)服用降壓藥物(種) SCr(μmol/L) GFR(mL/min)狹窄側腎臟長度(cm) PRA[ng/(mL·h)] AngⅡ(ng/L)內科合并癥[例(%)]糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥冠心病頸動脈狹窄或閉塞腦梗塞高脂血癥既往或正在吸煙[例(%)]有效組(n=42) 66.2±5.2 80.5±6.9 4.86±0.23 0.76±0.10 319.8±22.2 4.1±0.6 152.5±15.2 94.4±5.2 2.8±0.3 140.4±32.1 45.0±6.2 8.1±0.7 3.59±0.25 138.5±15.2無效組(n=14) 68.1±4.7 83.2±3.1 4.82±0.18 0.77±0.05 310.4±12.9 8.2±1.3 173.3±20.8 97.8±7.9 3.1±0.6 195.5±43.3 27.8±2.8 7.6±0.3 3.18±0.21 102.5±8.5 0.462 0.401 0.431 0.381 0.561 2.663 2.058 0.712 0.698 2.001 2.632 0.741 0.849 2.056 0.871 0.892 0.880 0.910 0.675 0.012 0.041 0.490 0.493 0.048 0.007 0.454 0.400 0.043 10(23.8) 13(31.0) 10(23.8) 5(11.9) 9(21.4) 9(21.4) 16(38.1) 8(57.1) 4(28.6) 2(14.3) 2(14.3) 3(21.4) 4(28.6) 6(42.9) 5.349 0.028 0.566 0.054 0 0.301 0.100 0.023 0.867 0.452 0.816 1.000 0.583 0.752

3 討論

約27%的ARAS患者6年內將發生慢性腎衰竭[7]，因此解除腎動脈狹窄、改善恢復腎臟血運成為阻斷腎衰退的重要手段。目前，PTRAS已逐漸成為ARAS血運重建的首選方式[7]，可有效地恢復腎動脈血流，改善腎功能，控制高血壓。

嫻熟的手術操作是PTRAS成功的先決條件，PTRAS在實施中有以下要點：①對于ARAS病變，PTRAS術中盡量置入支架，支架可以擴張并貼附病變段腎動脈壁，防止彈性回縮，降低再狹窄率[8]，也可以封閉球囊擴張引起的動脈夾層；②應選擇球擴式支架，支架直徑應比病變側腎動脈直徑大10%～15%，支架長度應在完全覆蓋病變的前提下盡量短，開口處病變應使支架近端1～2 mm位于腹主動脈內；③部分長度較短、狹窄較嚴重的病變，直接釋放球擴支架時支架容易移位，應選用合適的球囊進行預擴張。若支架釋放后腎動脈殘余狹窄≥30%，應用球囊進行后擴張；④導絲頭端應在術者可視范圍內，避免出現腎實質損傷；⑤術中盡可能簡化操作，縮短手術時間，減少造影劑用量，盡量避免造影劑腎病和腎小動脈膽固醇栓塞；⑥圍術期抗凝和抗血小板治療預防腎動脈急性血栓形成。

目前PTRAS的臨床應用日益增加，但其療效存在較多爭議，焦點是其對患者術后腎功能和高血壓的改善作用。多項臨床試驗顯示PTRAS成功率高、并發癥少，但其療效不盡人意，甚至有可能加重腎功能損害[3，9-10]。筆者認為造成這一現象的原因主要是因為這些臨床試驗的適應證較寬，例如腎動脈硬化病變心血管結局(CORAL)研究的入組標準為腎動脈狹窄≥60%，而腎動脈狹窄60%時，由于腎臟的自身調節機制，狹窄部位兩側血壓可能并無明顯差異，此時腎動脈狹窄并不會造成腎臟灌注壓的顯著改變，不會引起腎臟缺血、血壓升高及腎功能損害等情況，因此這部分患者進行PTRAS治療的效果不理想。一旦腎動脈狹窄程度較重且病程較長時，GFR明顯降低并長期維持在低水平，將引起嚴重的腎功能損傷，此時常伴有廣泛及嚴重的腎小管萎縮、腎間質纖維化等不可逆的病理改變，腎動脈血運重建并不能改善或逆轉腎實質及腎小動脈廣泛硬化，而且PTRAS術后腎臟血流灌注增加甚至會加速腎小動脈硬化的進程。所以，精準的術前評估，嚴格把握手術的適應證和時機至關重要。美國心血管造影和介入學會于2014年發布了腎動脈支架成形術的專家共識[11]，強調了血流動力學的意義，提出腎動脈狹窄介入治療的解剖指征為狹窄＞70%；臨床指征包括：①心功能障礙急性綜合征(急性肺水腫或冠脈綜合征)，伴重度高血壓；②頑固性高血壓(使用包括一種利尿劑在內的三種降壓藥物也無法控制的高血壓)；③粥樣硬化性缺血性腎病(GFR＜45 mL/min)，或無法解釋的全腎缺血。對于同時具備解剖指征和臨床指征的患者，PTRAS才有意義。筆者根據經PTRAS治療后，腎功能和/或高血壓的改善情況，將本組患者分為有效組和無效組，比較兩組患者術前的相關指標，結果顯示：高血壓病程長短、收縮壓、SCr、GFR、AngⅡ濃度、合并糖尿病等指標在兩組之間差異有統計學意義，提示術前綜合評估這些指標有可能預測PTRAS的療效。長期高血壓可導致腎臟的慢性病變，同時這些患者往往伴隨著原發性高血壓，SCr、GFR等指標提示腎實質損傷，合并糖尿病的患者往往伴有糖尿病腎病，這些因素表明腎功能損傷到一定程度的ARAS患者將很難從PTRAS治療中獲益。AngⅡ濃度高往往提示血壓升高與腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活關系密切，在腎動脈狹窄解除后血壓往往更容易控制[12]。有關文獻也提示PSV＞300 cm/s，腎動脈與腹主動脈流速比值(RAR)＞3.74可以作為術前預測腎動脈狹窄具有功能意義的指標之一[13]。筆者認為這部分患者更可能從PTRAS術中獲益。

綜上所述，PTRAS術治療ARAS總體具有較好的臨床效果，而術前評估相關指標有助于預測PTRAS術的個體療效。

[1]Odudu A,Vassallo D,Kalra PA.From anatomy to function:diagnosis of atherosclerotic renal artery stenosis[J].Expert Rev Cardiovasc Ther,2015,13(12):1357-1375.

[2]Spezia L,Perandini S,Augelli R,et al.Successful treatment of resistant hypertension by means of chronic renal artery occlusion revascularization in a fragile patient[J].Pol J Radiol,2016,81:532-535.

[3]Jiang X,Peng M,Li B,et al.The efficacy of renal artery stent combined with optimal medical therapy in patients with severe atherosclerotic renal artery stenosis[J].Curr Med Res Opin,2016,32(sup2): 3-7.

[4]ASTRAL Investigators,Wheatley K,Ives N,et al.Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis[J].N Engl J Med, 2009,361(20):1953-1962.

[5]Rundback JH,Sacks D,Kent KC,et al.Guidelines for the reporting of renal artery revascularization in clinical trials[J].Circulation, 2002,106(12):1572-1585.

[6]劉靜,張曦彤.腎動脈狹窄介入治療中期療效評價[J].介入放射學, 2009,18(6):433-436.

[7]Lao D,Parasher PS,Cho KC,et al.Atherosclerotic renal artery stenosis-diagnosis and treatment[J].Mayo Clin Proc,2011,86(7): 649-657.

[8]曾昭凡,肖占祥,戚悠飛,等.支架成形術治療粥樣硬化性腎動脈狹窄的療效觀察:附27例報告[J].中國普通外科雜志,2013,22(6): 693-696.

[9]Cooper CJ,Murphy TP,Cutlip DE,et al.Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal artery stenosis[J].N Engl J Med,2014, 370(1):13-22.

[10]Murphy TP,Cooper CJ,Matsumoto AH,et al.Renal artery stent outcomes:effect of baseline blood pressure,stenosis severity,and translesion pressure gradient[J].J Am Coll Cardiol,2015,66(22): 2487-2494.

[11]Parikh SA,Shishehbor MH,Gray BH,et al.SCAI expert consensus statement for renal artery stenting appropriate use[J].Catheter Cardiovasc Interv,2014,84(7):1163-1171.

[12]Daidoji H,Tamada Y,Suzuki S,et al.Plasma renin activity predicts the improvement in resistant hypertension after percutaneous transluminal renal artery angioplasty[J].Intern Med,2016,55(23): 3421-3426.

[13]王玉玲,付世文,陳延濤,等.彩色多普勒超聲評價腎動脈狹窄介入治療前后血流動力學變化的應用價值[J].醫學影像學雜志,2016, 26(8):1464-1466.

Endovascular treatment and preoperative assessments of atherosclerotic renal artery stenosis.

QI You-fei,CHEN Hao,ZENG Zhao-fan,YUE Jie,LIU Sa-hua,XIAO Zhan-xiang.Department of Vascular Surgery,Hainan General Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of endovascular treatment and preoperative assessment methods for atherosclerotic renal artery stenosis(ARAS).MethodsThe clinical data of 56 patients with unilateral ARAS undergoing percutaneous transluminal renal artery stenting(PTRAS),who admitted to Department of Vascular Surgery of Hainan General Hospital from January 2008 to May 2016,were analyzed retrospectively.Clinical parameters,including the stenosis ratio of renal artery,renal arterial resistive index(RI),peak systolic velocity(PSV),systolic blood pressure,diastolic blood pressure,number of antihypertensive drugs required,glomerular filtration rate(GFR),and serum creatinine(SCr)were measured and compared before and after operation and during follow-up period.All the patients were divided into the effective group(42 cases)and the ineffective group(14 cases)according to the postoperative change of renal function and/or hypertension.The clinical variables before operation were compared between two groups.ResultsPTRAS was successfully performed in all the 56 patients.The follow-up results at 6 months after operation showed that the stenosis ratio of renal artery,RI,PSV,systolic blood pressure,diastolic blood pressure,number of antihypertensive drugs used,GFR,SCr were(13.7±1.3)%,(0.61±0.07),(85.7±10.8)cm/s,(135.1±9.2)mmHg,(87.9± 7.4)mmHg,(1.6±0.4),(58.5±6)mL/min,(132.3±20.8)mol/L,respectively.Except for diastolic blood pressure,all the observed parameters of the patients were markedly improved after the operation,and all differences between preand post-operative parameters reached statistical significance(all P＜0.05).Comparison of the clinical variables before operation between the effective group and the ineffective group showed that there was significant difference in the history of hypertension,systolic blood pressure,SCr,GFR,AngⅡlevel and associating with diabetes(all P＜0.05).ConclusionPTRAS has satisfactory clinical efficacy for ARAS,and preoperative assessments of related indicators are helpful to predict effect after PTRAS.

Atherosclerosis;Renal artery stenosis;Stents;Angioplasty;Blood pressure;Renal function

R543.5

A

1003—6350（2017）16—2615—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.16.011

2017-05-09)

海南省社會發展科技專項(編號：2015SF04)

戚悠飛。E-mail：qiyoufei3310@163.com