急性闌尾炎的誤診分析

王志斌

【摘要】急性闌尾炎是腹部外科常見的急腹癥之一。對(duì)其診斷和處理的正確與否，直接關(guān)系到病人的預(yù)后。典型的急性闌尾炎，一般診斷不難，但對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型的病例，診斷常感困難，有時(shí)診斷錯(cuò)誤，以致采用不必要的手術(shù)方法或延誤治療，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。因此，如何提高急性闌尾炎的診斷水平，減少誤診、漏診，提高醫(yī)療質(zhì)量，仍是臨床工作中的重要課題。

【關(guān)鍵詞】闌尾炎；誤診；原因

【中圖分類號(hào)】R56.93

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2017）08-207-01

眾所周知，在急性闌尾炎病人中，70～80%病初有典型的上腹部或臍周圍部疼痛，經(jīng)幾小時(shí)或十幾小時(shí)轉(zhuǎn)移至右下腹部。這種轉(zhuǎn)移性腹痛是急性闌尾炎的特征，在臨床診斷上有重要意義。但亦有少數(shù)病例，腹痛初起時(shí)為全腹痛，或開始即在右下腹部，甚至起始于左腹，有時(shí)甚至腰部、會(huì)陰部、大腿、睪丸等部位始有痛感。因此沒有典型的轉(zhuǎn)移性腹痛病史，不能除外急性闌尾炎的可能。在臨床查體中，右下腹有明顯的固定性壓痛，腹肌緊張，是診斷急性闌尾炎的重要依據(jù)。

為什么臨床上對(duì)右下腹疼痛常易誤診為急性闌尾炎呢？我們認(rèn)為除了醫(yī)務(wù)人員思想不夠重視，產(chǎn)生思想麻痹外，主要有以下一些原因：

1 詢問病史不詳

在詢問病史中，沒有抓住以下三個(gè)主要環(huán)節(jié)。

1.1 是否有轉(zhuǎn)移性右下腹痛。這是急性闌尾炎的特點(diǎn)，上腹或臍周圍疼痛，是內(nèi)臟神經(jīng)反射引起的，而右下腹痛一般認(rèn)為是炎癥已發(fā)展至闌尾漿膜刺激右下腹壁層腹膜所致。

1.2 胃腸道癥狀。早期多有惡心、嘔吐、便秘或腹瀉。當(dāng)闌尾處于盆腔位置時(shí)，可有腸道刺激癥狀。

1.3 全身癥狀。病初一般無明顯全身癥狀，很少有高熱或寒戰(zhàn)，而僅在闌尾化膿并發(fā)穿孔或栓塞性靜脈炎時(shí)方可出現(xiàn)。在發(fā)病初期就有高燒，特別是發(fā)燒先于腹痛時(shí)，除考慮為闌尾炎外，還應(yīng)想到有其它發(fā)熱性疾病的可能，值得注意的是，老年人因反應(yīng)能力差，即使是化膿性闌尾炎，或穿孔已形成腹膜炎，常常體溫上升不明顯。

2 未能反復(fù)、細(xì)致地進(jìn)行查體

急性闌尾炎的體征在診斷上較自覺癥狀更為重要。右下腹有明顯的固定性壓痛、腹肌緊張，這不僅是診斷急性闌尾炎的重要依據(jù)，并且常決定闌尾的部位、深淺和炎癥程度。由于各人的闌尾在腹腔內(nèi)的位置和活動(dòng)范圍有很大差異，一旦發(fā)生急性闌尾炎，其臨床表現(xiàn)亦不盡相同。目前在臨床工作中習(xí)用表面解剖標(biāo)志表示闌尾的觸痛部位，雖然麥?zhǔn)宵c(diǎn)是急性闌尾炎最常見的壓痛點(diǎn)，但因闌尾位置可因人而異，壓痛點(diǎn)可有不同變化，除非闌尾位置略高易誤診為急性膽囊炎，位置偏低易與婦科疾患相混外，一般壓痛點(diǎn)均在麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近。闌尾炎的體征有多種表現(xiàn)，在同一患者亦未必具有全部體征，年老、瘦弱或經(jīng)產(chǎn)婦女，腹肌緊張常不明顯，應(yīng)仔細(xì)觸診、反復(fù)檢查，方能試出腹肌緊張是否存在。而胖人、腹肌特別發(fā)達(dá)的壯漢或闌尾位置特別低時(shí)，壓痛和肌緊張也可能不明顯。所以，在臨床查體中，如體征不著，應(yīng)反復(fù)、細(xì)致地進(jìn)行檢查，以資對(duì)比，這是減少誤診、漏診的有力措施。

3 未能進(jìn)行必要的輔助檢查

輔助檢查是臨床上作出正確診斷的參考依據(jù)，但對(duì)某些輔助檢查要采取一分為二的觀點(diǎn)去分析，決不可根據(jù)輔助檢查一項(xiàng)而輕易診斷為急性闌尾炎。

3.1 關(guān)于白細(xì)胞檢查，在體征不明顯而又不能確診時(shí)，檢查白細(xì)胞有一定參考價(jià)值。急性闌尾炎時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞常有不同程度的增高。但也有少數(shù)患者特別是年老體弱者，有時(shí)即使急性闌尾炎已進(jìn)入壞疽階段，其白細(xì)胞計(jì)數(shù)亦可仍屬正常。因此，臨床上疑為急性闌尾炎，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，仍不能輕易否定臨床診斷；相反，白細(xì)胞增高，臨床表現(xiàn)不明顯，亦可能不是闌尾炎。所以，單靠白細(xì)胞增高，不能視為診斷急性闌尾炎的依據(jù)。

3.2 關(guān)于尿常規(guī)檢查。在急性闌尾炎患者中，一般無特殊發(fā)現(xiàn)，如臨床考慮有右側(cè)輸尿管結(jié)石之可能，而尿中有大量紅細(xì)胞，則對(duì)診斷泌尿系結(jié)石有重要意義。但應(yīng)注意：少數(shù)急性闌尾炎，由于發(fā)燒之闌尾接近右側(cè)輸尿管或膀胱，尿中也可能有少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。因此必須結(jié)合臨床其它表現(xiàn)，正確分析化驗(yàn)結(jié)果。

3.3 關(guān)于直腸指診。對(duì)急性闌尾炎位置較低或腹壁過厚者，腹部壓痛可能不明顯，而直腸指診，往往可發(fā)現(xiàn)在直腸右側(cè)前壁有觸痛，這對(duì)明確診斷有一定幫助。并看指套有無血染，對(duì)鑒別診斷也有一定價(jià)值。

3.4 關(guān)于診斷性腹腔穿刺。一般不列為常規(guī)，當(dāng)彌漫性腹膜炎診斷不明時(shí)可行腹腔穿刺。如能穿出液體，不外乎是血、尿、便、消化液和膿。根據(jù)穿出液體的性質(zhì)有助于作出病因診斷。

3.5 關(guān)于胸腹部透視。一般為除外由于胸部疾患引起的腹痛以及觀察有無膈下游離氣體、梯狀液平面等才用，對(duì)鑒別診斷具有重要意義。腹部平片有時(shí)可見盲腸擴(kuò)張，或者是液氣平面，偶爾可見鈣化的糞石或異物影。

3.6 B超有時(shí)可見腫大的闌尾或者膿腫形成。

4 對(duì)臨床資料缺乏全面的客觀分析

正確的結(jié)論來源于周密的思考。故應(yīng)根據(jù)病史、體格檢查及一些輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，以衡量是否能用所得之結(jié)果解釋患者的全部癥狀和體征。倘不能完全解釋，則還需要考慮其他疾病的可能。決不可單憑某項(xiàng)檢查即輕率地診斷為急性闌尾炎。

5 對(duì)某些病例未能及時(shí)會(huì)診

雖然急性闌尾炎是外科常見的急腹癥，但常與內(nèi)、婦、兒等科疾病有密切關(guān)系。如遇有右下腹痛，而臨床表現(xiàn)不典型的病例，診斷又不明時(shí)，應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。例如：右下腹疼痛的女性患者，有閉經(jīng)史或無閉經(jīng)史，壓痛位置較低，應(yīng)請(qǐng)婦科會(huì)診，除外婦科疾患；對(duì)有吐、瀉的病人，右下腹疼痛，特別是正值夏季即使大便，亦應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，以除外胃腸炎等內(nèi)科疾病。這樣，經(jīng)有關(guān)科室會(huì)診，常可及時(shí)得出病因診斷，亦是減少漏診、誤診的重要措施之一。

6 總結(jié)

急性闌尾炎的診斷，只要詳細(xì)詢問病史，反復(fù)、細(xì)致地作體格檢查及必要的輔助檢查，并掌握急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)和鑒別診斷要點(diǎn)，最后將臨床資料進(jìn)行全面、客觀地綜合分析，就能得出比較正確的結(jié)論。有時(shí)即使不能明確診斷，亦可嚴(yán)密觀察病情隨時(shí)處理。這樣可以減少誤診、漏診，并避免將內(nèi)科疾患引起的腹痛誤為外科疾病而采取手術(shù)治療的錯(cuò)誤。

參考文獻(xiàn)

吳在德、吳肇漢，外科學(xué)人民衛(wèi)生出版社，2008年1月第7次印刷。endprint