原發性肝癌肺轉移瘤1例

王九東+尚慧娟

【關鍵詞】肺轉移瘤；原發性肝癌；X線平片；腹部增強SCT檢查；肺窗；縱隔窗；肺彌漫粟粒樣結節影

【中圖分類號】R798.9

【文獻標識碼】B

【文章編號】2095-6851（2017）08-204-01

患者 男 58歲 醫院器械科職工。主因上腹部不適，無咳嗽、無痰、無惡心嘔吐，無胸悶、胸痛、氣短、發熱癥狀半月；于2014年9月20日在本院門診就醫，門診醫師開胸部DR正位片檢查，X線片示雙肺彌漫粟粒狀小結節影、邊界比較清楚；初步診斷雙肺炎性改變；門診給于青霉素類及氧氟沙星等藥物治療，治療半月后療效不佳，患者曾抱怨消炎藥療效不佳，要求CT檢查，SCT片示雙肺彌漫粟粒狀小結節，邊界較清，心膈未見明確異常；縱隔窗示肝內較大片狀低密度影，考慮肝內占位，經進一步詢問患者曾在10多年前患有乙型肝炎；隨后行腹部SCT增強掃描示肝臟內可見巨大低密度影，增強后呈快進快出性強化表現，并可見肝門靜脈內栓塞形成，最終診斷為原發性肝癌并肺內轉移；患者隨后到北京301醫院就診經動脈栓塞及放療、化療效果不佳，患者隨回家在本地醫院行對癥及營養支持治療，該患者于半年后因肺轉移瘤^[2]并發肺出血呼吸衰竭死亡。

討論：原發性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，據20世紀90年代統計，我國肝癌的年死亡率為20.37/10萬，在惡性腫瘤死亡順位中占第2位，在城市中僅次于肺癌；在農村中僅次于胃癌。該患者在隨后的病史追蹤中提示曾在10多年前因飲食不當罹患乙型肝炎，幾年前腹部B超體檢已發現肝內較小占位（具體大小不詳），而在數月前行腹部B超檢查肝內小占位消失（未能發現）而未引起重視，另外則是患者在初次X線片診斷時既應想到肺轉移瘤^[2]（肺轉移瘤中呈小結節及粟粒病變者多見于肝癌轉移、甲狀腺癌轉移、胰腺癌轉移、絨毛膜上皮癌轉移）可能；肺是轉移瘤的好發臟器，幾乎全身各部位的惡性腫瘤都可以轉移到肺部，以絨毛膜癌、乳腺癌多見，惡性軟組織腫瘤肝癌、骨肉瘤次之^[1]該患者為男性，則首先應想到的是肝癌肺轉移瘤。

總之：該患者原發性肝癌肺內轉移未能及時發現的原因是：1、患者對該病的發展并不十分清楚雖為醫院職工但對病變成因及發展轉歸不夠重視，因常見的肺轉移瘤以多發結節樣改變為主，而本例的彌漫性粟粒樣結節影在我的醫療生涯中還是第一例；2、是患者對健康體檢的針對性不夠強，雖醫院每年對本院職工都有健康體檢，但其檢查項目是統一的，而該患者除每年常規的腹部B超檢查外，還應有其自選項目如甲胎蛋白（AFP）的實驗室檢查等相關項目的檢查；3、該患者數年前亦發現肝內較小占位（大小不詳），并每年復查，該患者在發病前數月曾行腹部B超體檢未能再次發現以前較小占位，很可能是腫瘤增大的原因未能發現并引起重視，以至失去外科手術機會；4、是醫生對患者的既往病史詢問追蹤不夠，在患者有腹部不適而未提示自己的乙肝病史時醫生亦未仔細詢問相關病史；5、是X線胸片顯示胸部彌漫性粟粒狀陰影，患者無咳嗽、無痰、無惡心嘔吐，無胸悶、胸痛、氣短及發熱癥狀亦應想到轉移瘤可能；總其上述多種因素致使該患者發現其病變真正病因時已屬晚期，無法挽回死亡的后果。再就是關于胸部CT檢查其肺窗觀察雖能明確肺部病變的診斷但縱隔窗的觀察也是非常重要的，對于肝臟病變的觀察必須通過縱隔窗才能觀察肝臟及縱隔的病變，還有增強CT只有動態觀察腫瘤的供血情況才能較明確診斷腫瘤的良惡性，及病變分期。

該患者雖以上腹部不適就診，但最初的病變確診是以發現肺部病變而就診的（這時對原發肝癌來說已屬晚期），早期肝癌常無臨床癥狀，在各項疾病中異病同癥的現象普遍存在，就其上腹部不適可見于眾多疾病的表現，如肺部炎性改變、胃腸炎、胃潰瘍、膽囊炎、心肌缺血等都可引起上腹部不適，所以行常規胸片、化驗、心電圖及B超等檢查是非常必要的；作為一個放射科醫生看到該X線片的表現首先應想到的診斷是：a肺部多發炎性改變，但該患者缺乏咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、氣短、發熱等癥狀；b雙肺血行播散型肺結核，患者亦應有明顯的全身中毒癥狀，而該患者素日身體健壯，無發熱、盜汗、乏力等結核中毒癥狀；c則甲狀腺癌、胰腺癌等的轉移也都可發生肺內轉移，也都有其原發灶的特征性改變；就本病而言如能詳細追問病史，結合臨床癥狀、體征、再結合肝功、AFP、兩對半等相關檢查確診并不困難。在此僅通過對該病例的討論，對我們醫務人員提個醒，如再遇到該類似患者，多想到其可能的診斷，對患者的早期就診及減少不相關的治療及經濟負擔未嘗不是一件好事。

參考文獻

[1] 放射學 高級教程 祁吉 中華醫學會編著 人民軍醫出版社 肺轉移瘤131

[2] 助考之星衛生高級職稱放射醫學（2017版）

[3] 全身CT和MRI，1993.12 陳星榮 樊軍，上海醫科大學出版社endprint