麥默通乳腺腫物切除術并發出血原因分析及防治對策

程少先，徐文禮，艾瑞華，朱斌

（湖北省京山縣人民醫院普外2科，湖北荊門431800）

麥默通乳腺腫物切除術并發出血原因分析及防治對策

程少先，徐文禮，艾瑞華，朱斌

（湖北省京山縣人民醫院普外2科，湖北荊門431800）

目的分析超聲引導麥默通(Mammotome)乳腺腫物切除術并發出血的原因，總結其防治對策，進一步降低該并發癥的發生率。方法在超聲引導下對289例女性患者共796個乳腺腫物行麥默通Mammotome切除術。詳細記錄每一位患者腫物的數目、大小、部位、穿刺針道數、術中術后出血發生的情況、處理方法、并分析出血原因總結防治對策。結果超聲引導麥默通(Mammotome)切除乳腺腫物796個，術中出血7例，術后出血2例。通過及時處理，所有患者全部恢復順利。結論麥默通乳腺腫物切除術在切除外上象限和乳暈區腫物、腫物較大及多發多個手術針道時出血率明顯增加，通過篩選接受Mammotome切除術的腫塊大小及數量、術中精細化操作，術后加壓包扎、避免患側上肢劇烈運動及乳房碰撞，合理運用止血藥物及止血材料可降低麥默通微創手術的出血率。

麥默通；超聲引導；乳腺；腫塊；出血原因；防治

隨著人們生存環境的變化，乳腺疾病發病率不斷提高。超聲引導麥默通(Mammotome，MMT)乳腺腫物切除術作為乳腺外科的常見手術,因其微創美觀[1-3]，恢復快、深受患者歡迎，同時因該手術時間短[4]，操作簡單[5]，節約人力得到了醫護人員極大的推廣和應用[6-7]。甚至國外有專家認為，該手術是乳腺病微小病灶活檢診斷和治療的標準方法[8]。但該手術方式決定了術中無法直視下電凝或結扎止血，比傳統開放手術容易發生術中術后出血及血腫形成，李海志等[9]研究統計出血并發率占2%～3%。本院至2014年8月開展該手術以來，成功為289例患者，796個腫物實施了MMT切除術，出血9例，占1.13%，稍低于國內其他研究報道[9-11]，通過及時處理，患者全部恢復順利，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2014年8月～2016年10月289例女性患者共796個乳腺腫物在本院行麥默通Mammotome切除術。患者年齡16～52歲，平均34歲，術前常規體檢，乳腺彩超，對年齡＞35歲的患者常規鉬耙檢查。詳細記錄每一位患者腫物的數目、大小、部位、穿刺針道數、術中、術后出血的發生情況、處理方法、并分析出血原因總結防治對策。

1.2 儀器設備超聲裝置：邁瑞公司DP-50型全數字便攜式超聲診斷系統，探頭頻率7 MHz。MMT旋切系統：美國Devicor Medical Products，Inc公司生產，乳房活檢及旋切系統；型號規格：Mammotome EX系統,主機規格型號：SCM23，選用HH8BEX型旋切穿刺針。

1.3 操作方法患者仰臥于手術臺上，行術前超聲定位，標記腫物。常規消毒鋪巾，超聲引導下于穿刺點、針道、腫物旁以0.5%利多卡因（內含少量腎上腺素）局部麻醉成功后，切開皮膚，刺入乳腺旋切刀，注意避開大的血管，先行至腫物下方，并使其凹槽緊貼腫物底部，反復旋轉切割后將腫物完全切除，深在和表淺的腫物旋切時要注意避免損傷胸膜和皮膚。抽吸清除手術部位的積血后拔除乳腺旋切刀，再次用B超探查乳房，未見明顯腫物殘留。切口5-0可吸收線符合一針，也可不予縫合，敷料覆蓋，彈力繃帶加壓包扎切口及乳房。切除物送家屬過目后常規行病理學檢查。

1.4 術后處理術后注意監測生命體征，觀察患者有無胸悶心慌，頭暈大汗，靜脈滴注止血藥物3天，除糖尿病患者外一律不予抗生素預防感染，需要彈力繃帶纏繞胸部加壓包扎2～3天，拆除繃帶后注意觀察乳腺表皮是否有淤斑，創腔是否有血腫、乳頭是否有溢血等情況。指導患者一周內避免口服抗凝藥物或活血化瘀的藥物2周內避免上肢劇烈運動，4周內避免乳房受碰撞，術后如有不適隨時就診，第1次定期門診隨訪為術后1個月，了解有無血腫；第2次定期門診隨訪時間為術后6個月，了解有無復發及病灶殘留，必要時行超聲復查。

1.5 統計學方法將術中負壓反復抽吸仍有血液，或估計出血量＞10 mL，定義為術中出血。術后1周彩超顯示單個創腔積液＞10 mL并伴有腫痛及可觸及腫塊等癥狀者定義為術后出血。采用SPSS 20.0統計軟件分析系統對所得計數資料進行統計學處理。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部病例術中操作順利，術中術后并發出血情況。見表1～3。

表1 術中術后并發出血及處理情況Table 1 Intraoperative and postoperative bleeding and treatment

表2 病灶部位與出血率的關系Table 2 The relationship between the location of lesion and the rate of bleeding

表3 病灶大小與出血率的關系Table 3 The relation between the size of lesion and the rate of bleeding

3 討論

3.1 出血原因MMT乳腺腫物切除術有術中術后出血，皮下瘀斑，創腔血腫形成可能，產生原因包括：①病例選擇不恰當，手術時機把握不嚴，月經期，凝血功能障礙，服用抗凝藥物或活血化瘀藥物，血壓控制不穩定的高血壓患者出血幾率增大。②術中穿刺或旋切時直接損傷血管出血。③腫物切除后創腔血性液體聚集會形成皮下瘀斑，當積液較多時可能形成血腫。④術后局部壓迫時間不夠、壓迫位置不準、繃帶纏繞不緊移位或過早拆除繃帶等原因均可能導致出血。⑤出血幾率與病灶大小，病灶數目，病灶部位，穿刺針道數量的關系更是密切。本組研究顯示腫物長徑在0～1 cm時創面出血率最低，隨著腫物長徑的增大，出血率上升并且腫物長徑大于2.5 cm時出血率上升更為明顯，不同腫物大小比較出血率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。考慮是由于病灶增大需要變換不同角度切割，不同程度增加腫物周圍組織的損傷，導致出血率上升。本組研究顯示外上象限腫物出血率高于其他象限，其次是乳暈區，不同象限比較出血率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。考慮原因是此二處血液相對豐富，外上象限病灶多發，由于靠近肩關節和胸大肌，活動度大不能保證有效的壓迫。

3.2 防治對策針對麥默通乳腺腫物切除術并發出血的原因，我們采取了一系列措施有效降低了該并發癥的發生率，現總結如下。

3.2.1 嚴格選擇病例，把握手術時機要求所有患者術前出凝血時間測定均正常，盡量避開月經期，囑患者停止服用抗凝或活血化瘀藥物一周以上；控制血壓，做好圍手術期護理尤其術前宣教，緩解患者緊張情緒。

3.2.2 術前精準定位要求超聲下準確標明每一個腫物的部位和長軸方向，并了解腫物周圍血管走向，術中避開血管操作。

3.2.3 配置局麻藥時稀釋的利多卡因中加入少許腎上腺素[12]；預防術中術后出血及術后血腫。胡薇等研究顯示不同濃度的腎上腺素對于預防術后血腫的效果也有所不同，當腎上腺素濃度為（1∶100 000～1∶80 000）時效果最佳[13]。

3.2.4 術中精細化操作當同一患者有多個腫物需要手術時注意對先行切除的腫物創腔壓迫止血，然后再行余下腫塊切除。腫物切除后拔出旋切刀前利用麥默通系統的負壓吸引作用吸盡創腔積血積液以減少術后淤血瘀斑，并用紗布團壓迫創腔；彈力繃帶加壓包扎，朱瞻琳等[14]建議要確保紗布團壓在創腔凹陷最明顯處，并使凹陷處稍高于乳腺表面，周圍再用小紗布墊圈式環繞加壓。

3.2.5 術中合理運用止血材料術中根據出血情況可以選用止血材料，目前國內應用的止血材料有可吸收止血膜、生物紙，再生氧化纖維素，可吸收止血紗布等，它們多由天然多糖材料制成，可體內生物降解吸收、黏附于創面能使血小板聚集，激活凝血機制達到止血的目的。國內有臨床試驗證明可吸收止血膜[15]、可吸收止血紗布[16]、再生氧化纖維素[17]，生物紙[18]可以有效降低麥默通術后血腫發生率。

3.2.6 術后止血藥物的應用對于圍手術期止血藥物的合理運用，蔡雪峰等[19]建議酌情術前、術中使用，原則上術后不用。但考慮到MMT手術止血不徹底，手術時間不長，且術中患者需要變換體位，輸液不便，我們往往術后對于多個腫物的青年患者連續靜脈滴注或肌注止血藥物3天。但是在具體使用上需要臨床醫師根據患者的年齡、凝血功能、基礎疾病、腫物的多少，大小、部位、穿刺針道數，術中出血情況而作個體化處理。

3.2.7 術后宣教術后繃帶加壓包扎72小時，并向患者解釋清楚加壓包扎的目的、重要性及注意事項，爭取病人的配合，避免術后患者因不適感而自行松解繃帶。指導患者1周內避免飲酒及口服抗凝藥物或活血化瘀的藥物，解除繃帶后穿松緊適宜的內衣，避免乳房運動幅度過大導致出血2周內避免患肢高舉，及用力劇烈運動，4周內避免乳房受碰撞[20]。3.2.8術后出現小的血腫術后出現小的血腫，一般無需特殊處理，往往術后2～3個月可吸收。如果出現較大的血腫應盡早抽吸瘀血，如已形成血塊則應及時切開引流，徹底清除血塊后加壓包扎48～72小時。本組有1位患者拆除繃帶后發現皮下小血腫，注射器抽吸后，再次加壓包扎2天，指導患者避免乳房受碰撞，2周復診，完全吸收。

超聲引導麥默通（Mammotome）乳腺腫物切除術存在一定的出血率，但是只要嚴格把握手術指針，術前精準定位，術中精細化操作，及時處理，可以很好的降低出血率，進一步降低患者痛苦。

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Mammotome breast neoplasm resection of concurrent hemorrhage cause analysis and prevention countermeasures

Cheng Shao-xian,Xu Wen-li,Ai Rui-hua,Zhu Bin
(Department of general surgery of Jingshan People's Hospital of Hubei province 2,Jingmen,Hubei,431800,China)

Objective Analysis of ultrasound-guided Mammotome breast neoplasm resection(Mammotome)the causes of bleeding,summarize the prevention and control countermeasures,further reduce the incidence of the complications.Methods In under the guidance of ultrasound for 257 women with a total of 498 patients with breast neoplasm line Mammotome Mammotome resection.Detailed records every patient the mass,size,the number of parts and needle number,intraoperative hemorrhage happened after operation,processing methods,and the cause of hemorrhage prevention and cure countermeasures.Results Ultrasound-guided Mammotome(Mammotome)excision of breast neoplasm,498,51 cases intraoperative bleeding,formation of postoperative hematoma 46 cases,32 cases of skin ecchymosis.Through the timely treatment,all patients were fully recovered smoothly.Conclusion Mammotome breast neoplasm resection on the removal of outer quadrant and areola area larger mass,the mass and multiple hemorrhage rate increased significantly when multiple surgical needles way,by sifting through accept Mammotome resection of tumor size andquantity,intraoperative fine operation,postoperative compression bandage,to avoid collision with lateral upper limbs vigorous exercise and breast, reasonable use of hemostatic drugs and hemostatic materials can reduce the bleeding rate of Mammotome minimally invasive surgery.

Mammotome;Ultrasonic guidance;Breast;Tumor;Cause of bleeding;Prevention

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.24.028