快速康復護理路徑在腹腔鏡闌尾切除術圍手術期的應用

董學嶺

（濟鋼總醫院外四科，山東濟南250101）

快速康復護理路徑在腹腔鏡闌尾切除術圍手術期的應用

董學嶺

（濟鋼總醫院外四科，山東濟南250101）

目的觀察快速康復外科理念在腹腔鏡闌尾切除圍手術期應用的效果。方法將210例行腹腔鏡闌尾切除術的患者隨機分為觀察組和對照組，各105例。觀察組在圍手術期實施快速康復護理路徑，對照組采用常規互利。觀察兩組的術后恢復情況、總住院時間和費用、并發癥發生率、護理滿意度等指標。結果觀察組在術后首次進食時間、肛門排氣時間、下床活動時間、刀口拆線時間、總住院時間、總住院費用、刀口疼痛情況、并發癥發生率等各項指標均優于對照組（P＜0.05）。結論快速康復外科理念可健康胃腸功能恢復，減少并發癥，縮短住院時間，減少住院費用，有臨床推廣價值。

腹腔鏡闌尾切除術；快速康復護理路徑；胃腸功能恢復；并發癥

急性闌尾炎是最常見的普外科急腹癥，腹腔鏡闌尾切除術（Laparoscopic appendectomy，LA）手術簡單，安全性高，已成為首選的治療方法，傳統的護理模式下術后容易出現刀口感染、排氣延遲、腸黏連等并發癥[1]，給患者帶來痛苦，影響術后康復。在快速康復外科理念（fast-track surgery，FTS）指導下，本院制定和實施了新的快速康復護理路徑，綜合應用各種措施，有效地減少圍手術期的應激反應，促進患者康復并降低手術并發癥，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2013年3月～2015年7月本院行腹腔鏡闌尾切除術的患者共210例，男156例，女54例，年齡12～82歲，平均年齡（32.4±8.2）歲。按隨機數字法分為觀察組和對照組，各105例，兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，納入標準為無肝腎功能衰竭、糖尿病和免疫性疾病、發病72 h內的單純性闌尾炎患者。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 方法兩組患者均行經腹腔鏡闌尾切除術。

1.2.1 觀察組在圍手術期采用FTS理念。①術前宣教：根據患者具體情況宣教疾病和快速康復相關知識：腹腔鏡闌尾切除術的優勢、安全性、手術治療的必要性、安全性，快速康復護理的理念、流程和配合要點，取得患者及家屬的配合，消除患者恐懼心理和緊張情緒，并取得患者及家屬的配合；②術前準備：入院后急查凝血四項、傳染病系列、心電圖，術前6 h禁食，2 h口服10%葡萄糖500 mL后禁水，腸道準備、導尿，術前0.5 h給予廣譜抗生素；③術中：采用吸入或短效靜脈麻醉劑的全麻方式，減少補液量，使用超聲刀切斷闌尾系膜及粘連帶，一般不放置腹腔引流管，注意保暖，如使用保溫毯，溫鹽水沖洗腹腔，靜脈補液使用加溫器；④術后：控制補液總量，手術當天小于2 000 mL，之后根據飲食狀況即時調節，清醒后4 h口服10%葡萄糖200 mL，6 h進食流質飲食，24 h進食半流質飲食，肛門排氣后進食普食，術后平臥6 h后在當班護士協助下下床活動，術后不常規應用鎮痛藥物，不用鎮痛泵，由當班護士術后2、4、6、8、10 h始按視覺疼痛模擬評分法評估，達3分后，給予鹽酸哌替啶肌注，必須鎮痛時盡量少用阿片類藥物。

1.2.2 對照組圍手術期采用常規護理。①術前宣教：介紹病情、治療方案；②術前準備：急查凝血四項、傳染病系列、心電圖，術前6 h禁飲食，術前0.5 h給予廣譜抗生素；③術中：采用吸入或短效靜脈麻醉劑的全麻方式，輸液量大，保暖措施主要為調節室溫；④術后：長時間禁食，腸外營養為主，術后1～2 d補液總量3 000～4 000 mL/d，之后根據飲食狀況隨時調節，肛門排氣后飲水，無不適進食流質飲食，逐步改為半流汁飲食、普食，術后6 h在醫師指導下下床活動，鼓勵早期下床活動，但不做具體指導，術后鎮痛以阿片類藥物為主。

1.3 臨床觀察指標觀察、記錄兩組圍手術期的各項指標，包括：術后疼痛情況、首次進食時間、肛門排氣時間、下床活動時間、刀口拆線時間、總住院費用、總住院時間，并發癥發生率，并隨訪術后1個月的腸梗阻情況。

疼痛情況按術后24小時視覺疼痛模擬評分：無痛不影響睡眠為0～1分；可耐受的輕微疼痛為2～3分；中度疼痛并影響睡眠為4～6分；無法耐受的重度疼痛為7～10分。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0統計學軟件對圍手術期各項指標進行數據分析。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后恢復情況觀察組和對照組比較，首次進食時間、肛門排氣時間、下床活動時間、刀口拆線時間、總住院時間均明顯縮短，術后疼痛減輕，總住院費用減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組和對照組術后情況比較（x±s）Table 2 Comparison of observation group and control group(x±s)

2.2 兩組術后并發癥比較研究發現FTS組在術后并發癥如咽炎、惡心、嘔吐、泌尿系感染、腸粘連、刀口感染、發熱、便秘、腹瀉等方面就明顯優于對照組，且兩者之間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組和對照組術后并發癥比較Table 3 Postoperative complications were compared in the observation group and the control group

3 討論

丹麥哥本哈根的外科醫師Kehlet[2]于2001年首次提出快速康復外科理念，跨學科融合了外科、麻醉、護理技術并進行優化組合，有效地減少了患者手術應激，促進早期康復，該理念在西方國家已得到廣泛認可，也迅速在我國各級醫院推廣應用。快速康復護理是指在圍手術期綜合采用一系列的實踐證明有效的護理措施，減少手術的應激反應和術后并發癥的發生，促進患者康復，目前應用較多的措施有：圍手術期支持治療、選擇性應用胃腸減壓、吸入或短效靜脈麻醉、早期活動進食、微創手術等[3]。

術后妨礙患者順利康復的原因主要有：術前焦慮、術后疼痛、手術應激反應、睡眠障礙、惡心嘔吐、腸梗阻、長期臥床、長期禁食、引流管等。針對上述情況，快速康復護理采取的措施有：①入院宣教。FTS理念注重患者心理疏導，通過宣教可使患者克服圍手術期常出現不安、恐懼和焦慮等負面情緒，減少或避免引起植物神經功能紊亂和內分泌失衡，保證術后順利康復[4]。②合理的術前腸道準備。傳統術前腸道準備要求急癥闌尾炎手術術前6小時禁飲食，擇期闌尾炎手術還要求術前1天進流質飲食，使胃排空，防止術中誤吸，減少腸內容物，避免影響闌尾殘端的。長時間的禁飲食不僅增加了手術應激反應，還可誘發麻醉中低血壓、低血糖的發生，術后因胰島素抵抗又升高血糖，根據快速康復理念，我們縮短了術前禁飲食的時間，有效的減少了患者術前口渴、饑餓等不適反應和低血糖的發生，增強了手術耐受性，有報道顯示術前口服碳水化合物可有效減少術后胰島素抵抗的發生率[5]，我們給予術前2小時口服10%葡萄糖500 mL，在臨床實踐中并未發現誤吸和腸瘺發生率增加。③術中保溫。麻醉中因體溫調節機能受抑制，患者核心溫度一般可下降2℃～4℃，術后復溫過程可引起腎上腺素、兒茶酚胺釋放大量增加，加重手術應激反應，有研究顯示維持術中正常體溫可減輕患者不適感、降低心動過速的發生率、減少切口感染率3倍[6]。④術后早期進食。手術和術后禁食可使血容量過低，傳統防治方法是大量補液，但補液過多可引起腸道水腫，妨礙腸道功能的恢復。我們給予患者術后補液量小于2 000 mL/d，術后4～6 h飲水、進流質飲食，次日進半流質飲食，通過胃-結腸反射（gastro-colic reflex）可有效的刺激患者胃腸功能恢復時，使患者提前排氣排便。⑤術后早期活動。研究發現術后第1天下床活動可促進患者營養狀況和體力恢復[7]，下床活動有利于增加肺活量改善肺功能和組織氧合作用，改善靜脈回流，減少腸道水腫，促進胃腸功能恢復，防止出現靜脈血栓。

快速康復護理通過多模式控制圍手術期患者的病理生理變化，減少并發癥的發生，促進早日康復，平均縮短了住院時間2～3天，減少住院費用2 000～2 500元，簡便易行，安全可靠，患者對快速康復護理易于接受、配合[8]。

[1]花軍.小切口手術結合快速康復外科理念對急性闌尾炎切除患者的臨床影響[J].按摩與康復醫學，2012，3（11）：31-32.

[2]Kehelt H.Multimodel strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg,2002,183(6):630-641.

[3]張古林，蔡紅民，張福生，等.快速康復外科理念在急性闌尾炎手術中的應用[J].臨床合理用藥，2014，7（9A）：130-131.

[4]邵卓，金鋼，胡先貴，等.快速康復外科理念在胰十二指腸切除術中的應用[J].中華外科雜志，2014，52（3）：208-209.

[5]王曉蔚，陸海敏，張蘭鳳.加速康復外科護理模式在食管癌根治術中的應用[J].中華現代護理雜志，2011，17（34）：4125-4127.

[6]Schwenk W，Raue W，Haase O，et al.“Fast-track”colonic surgery-first experience with a clinical procedureforacceleratingpostoperativerecovery[J]. Chirrurg，2004,75（5）：508-514.

[7]謝正勇，程黎陽，張玉新，等.快速康復外科對胃癌手術患者臨床指標及術后并發癥的影響[J].世界華人消化雜志，2012，20 (4)：327.

[8]喬黎，楊銀玉.快速康復護理路徑在老年無張力疝修補術患者圍手術期的應用[J].中華現代護理雜志，2014，20（3）：296-298.

Application of rapid rehabilitation nursing pathway in perioperative period of laparoscopic appendectomy

Dong Xue-ling
(The 4th Surgical Department,General Hospital of Jinan Steel Co.Ltd,Jinan,Shandong,250101,China)

Objective To observe the effect of rapid rehabilitation surgery in perioperative period of laparoscopic appendectomy.Methods 210 cases of laparoscopic appendectomy were randomly divided into the observation group and the control group,105 cases each.The observation group was given rapid rehabilitation nursing care in perioperative period,and the control group was given routine and mutual benefit.The postoperative recovery,total hospitalization time and expenses,complication rate and nursing satisfaction degree of the two groups were observed.Results Many indexes of the observation group,such as the first postoperative feeding time,anal exhaust time,ambulation time,suture removal time,total hospitalization time,hospitalization expenses,incision pain,complication rate,were better than the control group(P＜0.05).Conclusion The concept of rapid rehabilitation surgery can be beneficial to the recovery of gastrointestinal function,reduce complications,shorten hospital stay and reduce hospitalization expenses,and has clinical value.

Laparoscopic appendectomy;Rapid rehabilitation nursing pathway;Gastrointestinal function recovery;Complication

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.24.006