公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化核算存在的問題及解決對(duì)策

畢旭云

[摘 要]面對(duì)新醫(yī)改的機(jī)會(huì)和挑戰(zhàn)，在新的經(jīng)濟(jì)形式下，公立醫(yī)院對(duì)于全面預(yù)算和成本控制以及績效管理等管理手段越來越重視，但所有這些管理手段的運(yùn)用都以財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性決定了這些管理手段的有效性，要建立科學(xué)的管理會(huì)計(jì)體系建設(shè)必須加強(qiáng)醫(yī)院的財(cái)務(wù)精細(xì)化核算，保證財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)更精細(xì)準(zhǔn)確。文章旨在通過分析醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化核算中存在的問題，分析解決問題的對(duì)策，為財(cái)務(wù)管理會(huì)計(jì)體系建設(shè)打好堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞]財(cái)務(wù)核算；精細(xì)化管理；問題；原因；解決對(duì)策

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.27.209

1 緒 論

2016年10月財(cái)政部印發(fā)《會(huì)計(jì)改革與發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》。綱要中第三個(gè)標(biāo)題“十三五”時(shí)期會(huì)計(jì)改革與發(fā)展的主要任務(wù)的第四條重點(diǎn)提出管理會(huì)計(jì)體系建設(shè)。

2017年4月8日開始，北京市3600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革，取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)師服務(wù)費(fèi)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以及實(shí)行藥品陽光采購。醫(yī)改給醫(yī)院帶來了挑戰(zhàn)，在這樣的客觀環(huán)境下醫(yī)院要想更好地發(fā)展需要建立科學(xué)有效的管理會(huì)計(jì)體系建設(shè)，而管理會(huì)計(jì)體系的建立需要以財(cái)務(wù)精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，如何進(jìn)行財(cái)務(wù)精細(xì)化核算，成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理會(huì)計(jì)體系建設(shè)的關(guān)鍵。

2 公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化核算存在的問題

2.1 公立醫(yī)院財(cái)務(wù)收入精細(xì)化核算問題

首先，住院系統(tǒng)結(jié)賬方式為收付實(shí)現(xiàn)制，即住院病人必須出院并結(jié)賬收入才可以被核算，而不是實(shí)時(shí)進(jìn)行核算。這種收入統(tǒng)計(jì)方式導(dǎo)致成本當(dāng)月實(shí)時(shí)結(jié)算，而收入滯后結(jié)算收支無法配比。其次，醫(yī)保住院病人用醫(yī)保卡作為抵押，結(jié)賬相對(duì)積極，對(duì)于自費(fèi)病人住院時(shí)僅預(yù)繳押金，而住院押金繳納金額沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)要求，自費(fèi)病人出院后是否結(jié)賬，取決于病人的自覺性，在病人押金收取不足情況下病人拒絕再次來院結(jié)賬，自費(fèi)病人的應(yīng)收醫(yī)療款遲遲無法收回，形成壞賬。

2.2 公立醫(yī)院財(cái)務(wù)支出精細(xì)化核算問題

2.2.1 以領(lǐng)代銷的成本核算方式導(dǎo)致材料成本核算不精確

由于醫(yī)院沒有建立材料各科室三級(jí)明細(xì)庫，各科室現(xiàn)在都是以領(lǐng)代銷。各科室領(lǐng)取材料的時(shí)間就是成本計(jì)入科室的時(shí)間，成本計(jì)入科室的節(jié)奏由科室自由掌握，不能反映出耗材當(dāng)月的實(shí)際成本。特別是高值耗材的成本，由于骨科手術(shù)的特殊性，醫(yī)生手術(shù)前無法精確地知道病人手術(shù)需要的高值耗材的規(guī)格型號(hào)，所以一般都是手術(shù)前根據(jù)病人情況提前跟廠家聯(lián)系進(jìn)多種規(guī)格高值耗材用于手術(shù)治療，不提前做入庫出庫處理。手術(shù)完成后由骨科進(jìn)行補(bǔ)入出庫手續(xù)，如果骨科不積極，設(shè)備科不監(jiān)督及時(shí)補(bǔ)全手續(xù)，則骨科的高值耗材成本當(dāng)月不能及時(shí)入賬，最終會(huì)導(dǎo)致無法對(duì)高值耗材進(jìn)行有效追蹤控制管理。另外，對(duì)于放射科等科室使用的耗材，科室直接向供應(yīng)商購貨，供應(yīng)商直接把膠片等材料送到科室，科室后續(xù)補(bǔ)全入出庫手續(xù)。有些科室不能當(dāng)月及時(shí)把手續(xù)補(bǔ)全，則當(dāng)月成本無法及時(shí)入賬。甚至有些科室耗材都已經(jīng)用完卻忘記補(bǔ)入出庫手續(xù)，供應(yīng)商拿發(fā)票來對(duì)賬才發(fā)現(xiàn)醫(yī)院一直都沒有入庫，這些不規(guī)范的行為直接影響到醫(yī)院對(duì)于科室成本的核算和績效考核管理。

2.2.2 藥品成本核算方式導(dǎo)致藥品成本分?jǐn)偛痪_

首先，住院藥品成本出庫即應(yīng)計(jì)入成本，藥品成本實(shí)現(xiàn)權(quán)責(zé)發(fā)生制，但由于住院系統(tǒng)收入結(jié)賬方式為收付實(shí)現(xiàn)制，藥品成本與收入無法同期配比。醫(yī)改前西藥和中成藥藥品加成不超過15%，中草藥不超過25%，所以為了使住院藥品成本符合這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，住院藥品成本在科室分?jǐn)偟臅r(shí)候都要進(jìn)行收支匹配，當(dāng)月藥品成本都是以當(dāng)月收入和藥品加成比例進(jìn)行倒劑，記賬的藥品成本無法真正反映當(dāng)月藥品實(shí)際情況。其次，門診病人有些開藥交費(fèi)未取藥，這部分人的收入已經(jīng)統(tǒng)計(jì)，但是由于門診藥房沒有出庫，庫房沒有減少，所以造成藥品收支無法配比。

3 公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化問題解決對(duì)策

3.1 收入核算精細(xì)化問題解決對(duì)策

3.1.1 改變住院結(jié)賬方式使住院收入核算精細(xì)化

變更住院系統(tǒng)結(jié)賬方式，對(duì)住院收入進(jìn)行權(quán)責(zé)發(fā)生制核算，實(shí)現(xiàn)收支配比。實(shí)時(shí)記賬可以真實(shí)反映醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入，即使病人不能及時(shí)結(jié)賬醫(yī)院也可以進(jìn)行收入統(tǒng)計(jì)。對(duì)于績效考核，考慮到醫(yī)院的收入是否實(shí)現(xiàn)問題，可以收付實(shí)現(xiàn)制進(jìn)行考核。對(duì)于自費(fèi)病人的預(yù)繳押金，也應(yīng)該作為科室績效考核的依據(jù)，如果病人費(fèi)用比預(yù)繳押金低，績效考核可以差額扣除各科室績效，以此來鼓勵(lì)科室及時(shí)向自費(fèi)住院病人收取足夠押金，以防止病人出院不結(jié)賬給醫(yī)院帶來的損失。

3.1.2 制定住院結(jié)賬催繳流程保證醫(yī)院收入實(shí)現(xiàn)

針對(duì)自費(fèi)出院病人長期不結(jié)賬問題，在其自費(fèi)病人預(yù)交押金時(shí)各科室主任要根據(jù)病人病情，酌情預(yù)繳足夠的押金，在押金不足時(shí)由信息系統(tǒng)給予預(yù)警提示，科室主任看到提示應(yīng)該積極配合住院處讓患者繳費(fèi)。各科室主任為收入管理第一負(fù)責(zé)人，住院處監(jiān)督復(fù)核，及時(shí)催繳病人交足押金。每年由財(cái)務(wù)科牽頭，住院處具體實(shí)施未結(jié)賬病人催繳結(jié)賬工作。針對(duì)不同時(shí)間的應(yīng)收出院病人款項(xiàng)進(jìn)行分級(jí)處理，出院三年未結(jié)賬病人由住院處發(fā)起，財(cái)務(wù)科確認(rèn)，經(jīng)院務(wù)會(huì)批準(zhǔn)做壞賬處理。最后，以上催繳流程計(jì)入相關(guān)科室績效考核項(xiàng)目，督促各科室積極執(zhí)行。

3.2 支出核算精細(xì)化問題解決對(duì)策

3.2.1 庫房層級(jí)管理精細(xì)化核算材料成本

在耗材和總務(wù)庫房下設(shè)置科室三級(jí)庫房，真正實(shí)現(xiàn)以用代銷，借鑒超市商品進(jìn)銷方式，材料入庫即貼上獨(dú)一無二的碼，掃碼入庫，每個(gè)科室領(lǐng)用材料時(shí)耗材庫出庫到科室三級(jí)庫房，科室使用開出醫(yī)囑即掃碼使用計(jì)入科室耗材成本。對(duì)科室三級(jí)庫房進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，避免材料浪費(fèi)和不正常使用。對(duì)于骨科使用的高級(jí)耗材，在其手術(shù)前應(yīng)有設(shè)備科人員進(jìn)行盤點(diǎn)，掃碼入耗材庫，手術(shù)后由設(shè)備科人員重新盤點(diǎn)，確認(rèn)手術(shù)使用的高值耗材的數(shù)量和規(guī)格。對(duì)于沒有使用的規(guī)格型號(hào)的高值耗材進(jìn)行掃碼退貨處理，當(dāng)月發(fā)生的高值耗材成本當(dāng)月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)核算。制定耗材管理相關(guān)制度，醫(yī)院所有材料必須通過耗材庫和總務(wù)庫統(tǒng)一采購，不允許科室私自購進(jìn)和使用材料。endprint

3.2.2 住院權(quán)責(zé)發(fā)生制核算使藥品成本精細(xì)化核算

住院系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)權(quán)責(zé)發(fā)生制后，藥品收支實(shí)現(xiàn)配比。門診系統(tǒng)收支不配比的問題，需要藥品庫房發(fā)藥流程的完善。門診系統(tǒng)應(yīng)以開藥并且付款來減少庫存，實(shí)際盤盈的藥品應(yīng)與門診藥房未取藥的方子進(jìn)行核對(duì)，差額做實(shí)際盤盈處理。病人已付款未取藥引起的盤盈藥品分開單獨(dú)管理，這樣門診藥品收支就實(shí)現(xiàn)了配比。

3.2.3 固定資產(chǎn)折舊成本的精細(xì)化核算

固定資產(chǎn)采購前要有專業(yè)人員對(duì)設(shè)備的收益情況進(jìn)行可行性分析，在投資資本有限的情況下考慮機(jī)會(huì)成本，選擇最佳方案進(jìn)行固定資產(chǎn)投資。固定資產(chǎn)預(yù)算一旦形成，對(duì)于預(yù)算外固定資產(chǎn)投資要嚴(yán)格履行預(yù)算調(diào)整流程，控制固定資產(chǎn)投資成本。固定資產(chǎn)日常維護(hù)要有嚴(yán)格的審批，對(duì)于維修價(jià)格要有屬于醫(yī)院的專業(yè)人員確認(rèn)。固定資產(chǎn)調(diào)撥要履行調(diào)撥手續(xù)，需求科室向設(shè)備科提出申請(qǐng)，設(shè)備科主任審核，主管設(shè)備院長審批，設(shè)備科、輸出和輸入科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后有固定資產(chǎn)管理員根據(jù)調(diào)撥申請(qǐng)?jiān)诠潭ㄙY產(chǎn)動(dòng)態(tài)庫中修改相應(yīng)的使用科室。

3.2.4 制定科學(xué)分配標(biāo)準(zhǔn)精細(xì)化核算后勤保障費(fèi)用

后勤費(fèi)用主要有水電暖、電話費(fèi)、物業(yè)保潔費(fèi)、醫(yī)用垃圾處理費(fèi)、房屋等基礎(chǔ)設(shè)施維修費(fèi)等，對(duì)于這些后勤保障費(fèi)用，科室不可控制成本。但從全成本核算的角度還是要部門輔助核算到科室。為此醫(yī)院應(yīng)該確定科學(xué)合理的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行成本分?jǐn)偅瑢?duì)于水電費(fèi)除醫(yī)院科室人員使用外，病人也要進(jìn)行使用，為此在考慮科室分?jǐn)倳r(shí)應(yīng)該考慮病人門診量和住院病人床位使用量，對(duì)于電費(fèi)大用戶科室醫(yī)院應(yīng)該安裝獨(dú)立的電表，對(duì)其單獨(dú)進(jìn)行計(jì)量。電話費(fèi)的分?jǐn)傄钥剖胰藬?shù)為標(biāo)準(zhǔn)。取暖費(fèi)和保潔物業(yè)費(fèi)應(yīng)該以科室面積為分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)，并隨著科室面積變化而不斷更新，這樣可以有效控制科室不合理使用房屋面積的現(xiàn)象，醫(yī)用垃圾處理費(fèi)按門診量和住院床位數(shù)進(jìn)行分?jǐn)偅课莸然A(chǔ)設(shè)施維修費(fèi)用是臨床治療的基礎(chǔ)，不進(jìn)行科室分配，支出統(tǒng)一計(jì)入總務(wù)科。

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