鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療急性淚囊炎的護理體會

鐘柳美

[摘要] 目的 總結25例急性淚囊炎患者在鼻內窺鏡下行淚囊鼻腔吻合術的護理體會。 方法 回顧2011年10月～2016年7月我院收治的25例急性淚囊炎經鼻內窺鏡下行淚囊鼻腔吻合術患者圍手術期的臨床觀察和護理情況，其中男10例（10眼），女15例（15眼），主要包括術前護理、術中護理及術后的心理護理、病情觀察、?？萍坝盟幾o理、體位護理、出院指導等。 結果 本組25例（25眼），治愈22眼，有效2眼，造孔閉鎖1眼，總有效率為96%。 結論 鼻內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術是治療急性淚囊炎的有效方法，通過對患者進行科學、全面、細致的?？苽€性化針對性護理，進行正確健康指導，是手術成功的重要保證，可提高治療效果。

[關鍵詞] 急性淚囊炎；鼻內窺鏡；淚囊鼻腔吻合術；護理體會

[中圖分類號] R779.6；R473 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）22-0148-04

[Abstract] Objective To summarize the nursing experience of dacryocystorhinostomy in 25 patients with acute dacryocystitis under nasal endoscopy. Methods The perioperative clinical observation and nursing of 25 patients with acute dacryocystitis including 10 males （10 eyes）， 15 females （15 eyes）） who underwent nasal endoscopic dacryocystorhinostomy in our hospital from October 2011 to July 2016 were reviewed. The clinical observation and nursing included preoperative care， intraoperative care and postoperative psychological care， disease observation， specialist and medication care， postural care and discharge guidance. Results Of 25 patients（25 eyes） in this group， 22 eyes were cured， 2 eyes were effective and 1 eye was hole blocking， with the total effective rate of 96%. Conclusions Nasal endoscopic dacryocystorhinostomy is an effective method for the treatment of acute dacryocystitis. It is an important guarantee for the success of the operation by conducting scientific， comprehensive and meticulous specialist personalized nursing. And the nursing can improve the treatment effect.

[Key words] Acute dacryocystitis； Nasal endoscopy； Dacryocystorhinostomy； Nursing experience

急性淚囊炎是淚道疾病中的急癥，發病急，臨床表現為淚囊部位的紅、腫、熱、痛；嚴重者出現耳前淋巴結腫大、疼痛[1]。有黏膿液從淚道流出，嚴重影響患者的生活質量[2，3]。常見致病菌有金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、β-溶血性鏈球菌[4]，多為慢性淚囊炎的急性發作，如不采取快速、有效的治療，易演變為眼眶蜂窩組織炎和眼眶膿腫[5]，臨床上必須引起重視。急性淚囊炎以往治療方法為全身使用抗菌藥物和地塞米松靜脈滴注，局部使用抗生素眼藥水，淚囊膿腫的患者給予切開引流，炎癥控制后，再行手術治療，住院時間較長。我院自2011年10月～2016年7月共收治25例急性淚囊炎患者，在足量、聯合應用抗生素抗感染的同時行鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術，經積極的手術治療和術前、術中、術后護理，取得較好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入患者25例，其中男10例（10眼），女15例（15眼）。年齡25～61歲，平均45.2歲。病史1～4 d，平均2.5 d。均為單眼急性發病，入院時表現為淚囊區紅、腫、熱、痛，4例伴有發熱。20例患者患眼既往有明確慢性淚囊炎病史，4例系首次急性發作，1例患者既往曾有膿腫切排病史，未行手術治療。所有患眼術前均常規攝副鼻竇CT掃描檢查，排除副鼻竇疾病者。

1.1.1 診斷標準 淚囊區紅、腫、熱、痛，部分患者伴有發熱和耳前淋巴結腫大，白細胞升高；有慢性淚囊炎病史[6]。

1.1.2 納入標準 符合急性淚囊炎診斷標準，自愿接受鼻內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術，認知正常，能配合電話隨訪。

1.1.3 排除標準 患有嚴重的高血壓和心血管疾病的患者，嚴重的肝、腎功能異常患者；患有嚴重的凝血功能異常和血液系統疾病的患者；既往有眼、鼻手術史的患者。

1.2 方法

入院后做好手術前準備，做鼻腔檢查排除鼻腔疾病，體溫<38℃，血常規：白細胞低于1.1×109，輔助檢查排除手術禁忌證后即可行手術治療，向患者簡單介紹手術經過，做好心理疏導，使之以最佳心態配合手術治療。術前30 min常規靜滴廣譜抗生素，以預防感染擴散。取仰臥位，頸部墊軟枕，先用表面麻醉劑鹽酸奧布卡因滴眼液滴術眼2次，用2%利多卡因注射液行眶下神經阻滯麻醉、1%丁卡因腎上腺素棉片填塞鼻腔以收縮及表面麻醉鼻黏膜。在鉤突處鼻黏膜下用2%利多卡因針行局部浸潤麻醉，在內窺鏡指引下在鉤突處做切口，起始于鉤突前上10 mm處，向下延伸形成長約15 mm弧形黏膜切口，在黏骨膜下分離，形成大小約12 mm×8 mm的黏膜瓣，翻轉黏膜瓣，露出淚頜縫，用磨磚磨薄淚囊表面骨壁后再用咬骨鉗咬除淚囊表面骨壁[7]，形成約10 mm×8 mm大小骨窗。結膜囊再次滴入鹽酸奧布卡因滴眼液予表面麻醉后，自上淚小點或下淚小點插入淚道探針直至淚囊，將下端淚囊壁頂壓挑起，用20 G的鞏膜穿刺刀或15°角膜隧道穿刺刀弧形切開淚囊，可見大量粘膿液溢出，吸引器吸除粘膿液，輕輕按壓淚囊區，部分患者可擠壓出淚囊內結石。予制備長約6 mm的弧形淚囊瓣，將淚囊瓣及鼻黏膜瓣吻合，鋪平后予美樂膠覆蓋，其上澆注地塞米松針止血[8]。慶大霉素稀釋后行淚道沖洗，造孔處見液體流出為通暢。手術中出血多的患者，給予膨脹海綿填塞止血。手術完畢返回病房，觀察術后情況。endprint

1.3護理方法

1.3.1 術前護理 （1）心理護理：急性淚囊炎的患者局部紅腫疼痛明顯，嚴重患者可出現頸部淋巴結腫大、疼痛，深受疾病的困擾。另外，由于傳統治療方案等炎癥控制后，再行外路的淚囊鼻腔吻合術，病程長，復發率較高，而且影響患者面部外觀，患者有不同程度的焦慮、緊張心理。根據患者的不同文化層次和社會背景，向患者講解鼻內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術的優點，如該手術方式是從相對健康的鼻腔入路，避開了炎癥明顯的淚囊區皮膚軟組織，可在淚囊紅腫尚未消退時即予鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術，明顯縮短了患者的病程，減少了眼眶蜂窩織炎的發生率，維持淚液泵的系統功能[9]，避免了膿腫切排及外路手術帶來的顏面部疤痕[10]。向患者介紹同類手術成功的案例，用手術成功患者現身說法，更有說服力，同時利用典型圖片案例，向患者講解疾病的恢復過程，使患者減少手術顧慮，以最佳心態接受手術治療。（2）術前準備：協助患者完善各項常規檢查，并行鼻竇CT檢查，排除鼻腔疾病，以排除手術禁忌證。手術前按醫囑給予氨基糖苷類抗生素和頭孢類抗生素二聯抗感染治療，同時加地塞米松靜脈滴注治療，局部給予可樂必妥滴眼液，每天4次滴眼，呋麻滴鼻劑，每天4次滴鼻，術前1 d剪鼻毛，男性患者要剃須，做好頭面部清潔衛生。術晨監測生命體征，女性患者應詢問月經史，手術避開月經期，以免術中大出血[11]。按醫囑術前半小時肌肉注射立止血1 ku。

1.3.2 術中護理 協助患者擺好體位，取仰臥位，頸部墊軟枕，保持舒適的體位。建立靜脈通路，連接好鼻內鏡系統，和醫生一起完成局部麻醉，術中配合醫生完成探針進入淚囊的操作[12]，指引醫生完成鼻內鏡下淚囊的切開，護士的默契配合有利于手術的順利進行。同時，給予患者心理疏導、安慰、鼓勵，保持穩定的情緒接受手術治療。保護患者雙眼，防止消毒液濺入眼睛，引起眼部不適。密切觀察患者的生命體征和出血情況，及時匯報手術醫生給予相應的處理。

1.3.3 術后護理 （1）體位：患者均在局部麻醉下手術，術后取半臥位休息，床頭抬高30°～45°，有利于術腔分泌物的引流，同時也可減少傷口局部的充血、出血，減輕鼻部黏膜水腫。（2）病情觀察及護理：術后密切觀察患者生命體征、鼻腔滲血、滲液、眼部創口敷料有無滲血及創口疼痛情況，手術后鼻腔用膨脹海綿填塞，有少量滲血和滲液為正?，F象[13]，囑咐患者勿緊張，及時用紙巾給予擦拭，及時吐出口內分泌物，以免刺激胃部而引起嘔吐。指導患者勿用力擤鼻，教會患者控制打噴嚏的方法，如用舌頭抵著上顎部，深呼吸。指導患者避免進食過燙食物，以免鼻腔血管擴張發生大出血。若有較多新鮮血液滲出，指導患者勿緊張，可予呋麻滴鼻劑滴鼻收縮鼻黏膜止血治療，并指導患者在滴呋麻滴鼻劑時需頭頂朝下鼻孔朝上，藥水滴入鼻腔后需維持該體位3～5 min，以利于藥水充分滲透。本組有2例患者，分別在術后第2天、第3天出現鼻腔滲血，量較大且色鮮紅，給予鼻腔膨脹海綿填塞止血，靜脈推注立止血1 ku后血止，同時給予前額部冷敷，72 h后拔除鼻腔紗條，未見新鮮出血。出血的患者往往心理很緊張，此時，注意心理疏導很重要，耐心講解引起出血的原因和處理措施，讓患者保持穩定的心態，有利于疾病的恢復。同時注意監測血壓的變化，術后血壓>150/90 mmHg，按醫囑給予降血壓治療，以減少出血。觀察眼部創口敷料情況和疼痛情況，鼻腔填塞患者會出現頭部脹痛不適，告知此癥狀由鼻腔填塞引起，拔除填塞物后癥狀會緩解，疼痛劇烈的患者，按醫囑給予止痛藥物。本組有2例患者因出血較多，給予鼻腔膨脹海綿填塞引起局部頭痛，評分5分，按醫囑給予曲馬多1片口服后頭痛緩解。（3）鼻腔沖洗及淚道沖洗的護理：術后鼻腔護理和淚囊的沖洗引流、合理用藥、清理局部增生組織是術后預防粘連、造孔閉合的三大主要措施[14]。術后3～6 d行鼻腔換藥，清理血痂及增生的肉芽組織，術后1周后用生理鹽水鼻腔沖洗，沖洗鼻腔內的血塊和分泌物，并用布地奈德噴鼻劑噴鼻，減輕粘膜水腫。術后第1 周用含有妥布霉素地塞米松眼水10滴加入生理鹽水10 mL行淚道沖洗，每日1次，觀察淚道通暢情況，術后全身使用抗生素5～7 d，術后7 d復查血常規。（4）出院指導：出院前向患者說明復查的重要性，同時告知復查的時間，并寫在出院記錄內，出院1個月內，每周應用生理鹽水10 mL加妥布霉素地塞米松眼藥水10滴行淚道沖洗1次，并觀察淚道通暢情況。同時在鼻內鏡下清理鼻腔的痂皮、分泌物和增生的肉芽組織。第2個月每2周行淚道沖洗1次，可直接用生理鹽水沖洗淚道，之后每月行淚道沖洗1次，直至半年。注意眼部的清潔衛生，勿用力擦眼，防止細菌感染。避免進食辛、辣刺激性食物，多進食新鮮的蔬菜和水果及優質蛋白的食物，勿用力擤鼻、打噴嚏，注意保暖，避免感冒，半年內禁止游泳[15]。

1.4療效判定

（1）治愈：臨床癥狀全部消失，無流淚、流膿現象，淚道沖洗通暢，沖洗時口、鼻腔可見鹽水流出；局部無紅腫、無疼痛。（2）有效：臨床癥狀基本消失，無膿液反流，淚道沖洗欠通暢，沖洗時口、鼻腔可見少量鹽水流出，部分反流；局部有輕度紅腫、輕度壓痛。（3）無效：臨床癥狀并未消失，紅腫、疼痛明顯，存在溢膿、溢淚等現象，淚道沖洗不通暢，沖洗時口、鼻腔無鹽水流出，全部溢流在外[16]?？傆行?（治愈+有效）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

本研究應用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后隨訪半年，本組25例（25眼），治愈22眼，有效2眼，造孔閉鎖1眼，總有效率為96%，未出現術后眼部并發癥，預后較好。

3 討論

急性淚囊炎是在慢性淚囊炎的基礎上反復發作而形成的淚囊急性炎癥，表現為紅、腫、熱、痛，按壓淚囊區有黏膿液排出，嚴重者伴有發熱[17]，患者承受著巨大的痛苦。以往在急性期，常規給予抗感染和激素治療，炎癥控制后再行淚囊鼻腔吻合術，住院時間較長，患者經濟負擔重。隨著科學技術的發展，鼻內窺鏡手術已廣泛應用于臨床。本研究在急性期抗感染治療的同時，早期給予內窺鏡下行淚囊鼻腔吻合術，實踐證明在內窺鏡下手術，急性期淚囊擴張腫大，有利于吻合口的縫合，更利于手術，手術視野清晰，手術成功率高。急性淚囊炎在鼻內窺鏡下行淚囊鼻腔吻合術最大優點就是在炎癥尚未控制時即可以早期手術治療，將淚囊與鼻腔吻合，將淚囊內的粘膿液引流出來，從而能盡早地控制炎癥，并改善患者的流淚、流膿現象。另外，李榮需等[18]報道，淚囊急性期早期行鼻內窺鏡手術對淚囊的損傷較小，不會引起因急性期手術而導致炎癥的擴散，相反更有利于炎癥的控制。與傳統的經皮外路淚囊鼻腔吻合術相比，其更符合現代外科微創手術的要求，其主要優點有：（1）炎癥期便可行手術治療；（2）若鼻腔有狹窄、粘連、鼻中隔偏曲或息肉增生等病變，可同時處理，致術后造瘺口不易阻塞，提高手術成功率；（3）面部沒有切口，沒有瘢痕；（4）不需要切斷內眥韌帶，不損傷淚囊泵的淚液引流功能；（5）手術創傷小，術后恢復快，更符合現代患者微創的要求，值得臨床推廣[19-21]。endprint

本文25例患者經積極的術前準備，完善了各項術前檢查，與患者做好心理溝通，消除了患者的顧慮。術中做好病情觀察、體位擺放和心理疏導，有利于手術的進行。術后做好體位護理，密切觀察病情變化及鼻腔滲血、滲液情況，及時給予處理，重視淚道沖洗和鼻腔沖洗的護理，做好出院指導。本組25例患者治愈22眼，有效 2眼，造孔閉鎖1眼，總有效率為96%，治療效果滿意。

總之，急性淚囊炎在抗感染的同時，早期給予內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術，是手術治療方法的一大進步?；颊咦≡簳r間明顯縮短，可減輕患者的經濟負擔，顏面部又不留疤痕，得到年輕女性患者的青睞。做好圍手術期的精細護理也是手術成功的必要環節，手術以后的鼻腔清潔和淚道沖洗的護理尤為重要，是手術得以成功的關鍵[22]。急性期在內窺鏡下行淚囊鼻腔吻合術，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 吳其正，胥鵬，由新英，等.慢性淚囊炎的三種手術方式療效對比觀察[J].中國實用眼科雜志，2016，34（1）：78-80.

[2] 劉新榮.鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合手術聯合置入淚囊支架治療慢性淚囊炎療效觀察[J].山西醫藥雜志（下半月），2013，42（11）：1275-1276.

[3] 王敏，張軍.鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎的療效觀察[J].中國醫藥導刊，2015，17（5）：451-452.

[4] 陳偉，叢晨陽，畢宏生，等.鼻淚管支架治療鼻淚管阻塞疾病的療效觀察[J].中國實用眼科雜志，2015，33（2）：180-182.

[5] 朱建光，楊國慶.外路鼻腔淚囊吻合術與鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術治療慢性淚囊炎效果對比研究[J].解放軍醫藥雜志，2015，27（8）：72-74.

[6] 惠延年.實用眼科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2001：53-55.

[7] 劉國勇.鼻內鏡淚囊鼻腔造孔術治療30例慢性淚囊炎的療效[J].現代醫藥衛生，2016，3（32）：919.

[8] 宋琛，馬志中.眼科手術學[M].第2 版.北京：人民軍醫出版社，2008：228.

[9] 蒲思思，張黎.鼻內鏡下鼻腔淚囊造口聯合支架植入術治療急性淚囊炎[J].國際眼科雜志，2017，17（2）：2.

[10] 馬波.鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合聯合置管術的護理[J].基層醫學論壇，2013，17（36）：4840.

[11] 金佳偉.鼻內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術的護理[J].基層醫學論壇，2011，15（18）：516-517.

[12] 徐海燕，魯杰.鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎患者的護理[J].現代實用醫學，2015，5（27）：682-683.

[13] 徐志紅，陳花蘭.鼻內鏡下鼻腔淚囊造孔術治療與護理的研究[J].現代診斷與治療，2016，27（21）：4196.

[14] 劉東偉，陶黎明，許育新. 鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術聯合支架置入治療慢性淚囊炎[J]中華眼外傷職業眼病雜志，2015，7（4）：497-500.

[15] 李智斌，王曉霞，馬小絨，等.鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔聯合淚囊支架術治療老年慢性淚囊炎的療效[J].中國老年學雜志，2014，34（11）：3160-3161.

[16] 段國琴.鼻內窺鏡下改良式鼻腔淚囊吻合術治療慢性淚囊炎療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2015，24（3）：274-275.

[17] 周琦.鼻內窺鏡下淚囊鼻腔造孔術治療慢性淚囊炎的療效觀察[J].醫藥論壇雜志，2014，35（3）：138-139.

[18] 李榮需，李軍政，梁永強，等.鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術治療急性淚囊炎的療效[J].國際眼科雜志，2012，12（6）：1173-1174.

[19] 零玲，雷海云.51例慢性淚囊炎病人行鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術的觀察及護理[J].全科護理，2013，11（1）：49-50.

[20] 覃玉抓，黃宇萍.鼻內窺鏡下鼻腔淚囊造孔術治療慢性淚囊炎37例分析[J]，廣西醫學，2011，33（7）：926-928.

[21] 荊美美，曠琳，周建華.鼻內鏡手術治療慢性淚囊炎的護理[J].護士進修雜志，2012，27（4）：378-379.

[22] 樊兵，肖大江，吳四海，等. 改良鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術治療慢性淚囊炎的護理[J]，護士進修雜志，2014， 29（7）：666.

（收稿日期：2017-03-13）endprint