LBL—PBL—CBL—LBL與LBL—CBL教學模式在關節外科見習教學中的對比研究

王波+許超+范秋平+何世杰+季衛平

[摘要] 目的 比較LBL-PBL-CBL-LBL與LBL-CBL兩種不同的教學模式在關節外科臨床見習教學工作中的效果，探索更加適合關節外科見習教學的方法，指導臨床教學。 方法 將研究對象隨機分為LBL-PBL-CBL-LBL組（即實驗組，n=28）和LBL-CBL組（即對照組，n=28），兩組分別采用不同的教學模式，通過基礎知識、臨床操作和分析能力、病例書寫、文獻檢索與閱讀、創新思維等方面來綜合評估。 結果 實驗組在基礎知識、病例書寫方面與對照組無顯著差異（P>0.05）；實驗組在臨床操作和分析能力、文獻檢索與閱讀、創新思維方面與對照組存在顯著差異，實驗組明顯優于對照組（P<0.05）。 結論 LBL-PBL-CBL-LBL教學模式在關節外科臨床見習教學中臨床操作和分析能力、文獻檢索與閱讀、創新思維方面明顯優于LBL-CBL教學模式，實驗組在基礎知識、病歷書寫方面與對照組無差別。

[關鍵詞] 關節外科；LBL-PBL-CBL-LBL；LBL-CBL；見習教學；醫學教育

[中圖分類號] R5-4；G642.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）22-0124-05

[Abstract] Objective To compare the effect of the two different teaching modes of LBL-PBL-CBL-LBL and LBL-CBL on the clinical internship teaching of joint surgery， so as to explore a teaching method more suitable for joint surgery and to guide clinical teaching. Methods The subjects were randomly divided into LBL-PBL-CBL-LBL experimental group （n=28） and LBL-CBL control group （n=28）. Different corresponding teaching modes were applied in both group. Through the basic knowledge， clinical operation and analysis ability， medical report writing， literature retrieval and reading， innovative thinking and other aspects， comprehensive evaluation was performed. Results There was no significant difference between the experimental group and the control group in the basic knowledge and medical report writing （P>0.05）. There were significant differences between the experimental group and the control group in the clinical operation and analysis ability， literature retrieval and reading， and innovative thinking， and the experimental group was significantly better than the control group（P<0.05）. Conclusion LBL-PBL-CBL-LBL teaching mode is superior to LBL-CBL teaching mode in the clinical internship teaching of joint surgery in terms of the clinical operation and analysis ability， literature retrieval and reading， and innovative thinking. There are no differences with the control group in terms of the basic knowledge and medical records writing.

[Key words] Joint surgery； LBL-PBL-CBL-LBL； LBL-CBL； Internship teaching； Medical teaching

臨床見習是本科臨床醫學專業的一個特殊教學環節，是純粹理論學習向臨床醫生過度的橋梁，是培養臨床意識和臨床思維的重要一環。關節外科作為骨科的一個重要亞專科，具有相對獨立的知識體系，對MRI等影像學知識、解剖學知識及空間思維能力要求較高。且相關知識和理論日新月異，發展迅速，而臨床見習時間短，任務繁重，如何在短期見習臨床教學過程中將關節外科的相關知識讓學生得以輕松掌握，一直都是我們積極追求和探索的目標。目前對于臨床見習的教學方面的研究主要包括早期的LBL（lecture based learning），以及后來的CBL（case based learning），PBL（problem based learning）[1-3]。在臨床醫學專業見習階段教學過程中應用比較廣泛的是LBL-CBL教學模式，或單獨的PBL教學模式等[4-6]。我們在臨床教學過程中，嘗試多種教學方式之后積累了一些經驗，本文就LBL-PBL-CBL-LBL與LBL-CBL教學模式在骨科見習教學中做了對比研究，在LBL（lecture based learning）以授課為基礎的教學方法中，引入PBL（problem based learning）以問題為基礎的教學方法，以及CBL（case based learning）以案例為基礎的教學方法，最終返回LBL（lecture based learning）進行討論和總結，收到了十分滿意的效果，現報道如下。endprint

1 對象與方法

1.1研究對象

選擇2015年溫州醫科大學在我院臨床見習的本科生56人作為研究對象，按照納入與排除標準，用隨機數字表法將研究對象隨機分為實驗組和對照組，每組28例。實驗組接受LBL-PBL-CBL-LBL教學模式，對照組接受LBL-CBL教學模式。實驗組和對照組又以3～4人為1個學習小組，每個學習小組由1位小組長和2～3位組員組成。分別由4位經過培訓的高年資住院醫師和主治醫師來執行臨床帶教工作。實驗組和對照組分別采用相同的臨床見習教案。研究對象均采用均質性原則，經過統計分析，兩組在性別、年齡、智力等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

實驗組采用LBL-PBL-CBL-LBL教學模式，對照組采用LBL-CBL教學模式。

實驗組：理論授課（以股骨頸骨折為例）--組建專門用于研究對象的微信交流平臺，通知本次教學病例及告知6個需要準備的問題：（1）股骨頸的解剖及血供特點；（2）股骨頸骨折的發病機制；（3）股骨頸骨折的臨床分型；（4）股骨頸骨折的診療；（5）股骨頸骨折的并發癥及防治；（6）國內外關于股骨頸骨折的相關研究進展。在以股骨頸骨折為實例的臨床見習教學過程中，先進行理論授課，讓見習生對相關知識有初步了解，然后將6個相關問題展示給學生，讓其進行思考，再用一個典型臨床病例與大家分享，最后再回歸課堂讓大家進行理論總結，闡述自己的想法和心得體會，由指導教師將本次學習過程全面總結。

對照組：與試驗組采用相同的病例，與試驗組一起進行理論授課，然后分享典型的病例，最后由指導老師進行總結，無需建立微信平臺分享6個問題。

理論授課：以上大課的形式在階梯教室對所有的學生采用同樣教學方案：介紹疾病的流行病學特點、病因、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療。根據教學大綱要求進行系統的教學。

1.3 評價方法

從基礎知識、臨床操作和分析能力、病例書寫、文獻檢索與閱讀、創新思維五個方面進行系統評估，每個方面均以百分制進行打分。（1）基礎知識評價：采用提問打分和試卷測試兩種形式，提問打分通過預先設定的題庫中隨機抽取相同難度系數的問題，分別在課上對試驗組和對照組進行提問打分，打分由具備豐富臨床帶教經驗的指導老師組成評分小組，按照“合理、科學、公平、公正、公開”的原則評分，實行百分制；理論考試也在題庫中隨機抽取一套試題供兩組學生使用，按照預定參考答案由評分小組評分。（2）臨床操作和分析能力：根據《溫州醫科大學臨床技能操作手冊》相關評分標準進行評分；按照溫州醫科大學附屬第六醫院《臨床思維模式與能力培養》的相關要求和標準進行評分，最終取綜合成績。（3）病歷書寫：病歷書寫按照《浙江省住院病歷質量檢查評分表》（2014版）的相關實施細則進行嚴格打分。（4）文獻檢索與閱讀：先布置兩組學生按相同主題內容查詢、搜索文獻，寫出自己閱讀報告，由評分小組按上述相同原則評分。（5）創新思維：通過學生對相關疾病的認識和理解，以及在學習過程中自己的見解和觀點考察學生發散思維和創新能力，以科室帶教老師共同討論后擬定的問卷調查表，調查學生的創新思維能力，最后取綜合成績。

1.4 統計學方法

運用SPSS19.0統計分析軟件進行數據分析。計量資料用（x±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05，即P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經過數據整理，統計分析后，得實驗組見習生在基礎知識、病例書寫方面與對照組差異不顯著（P>0.05）；實驗組在臨床操作和分析能力、文獻檢索與閱讀、創新思維方面與對照組存在顯著差異，且實驗組優于對照組（P<0.05），見表1。

3 討論

3.1 各教學模式的起源和發展歷程

LBL（lecture based learning），以及后來的CBL（case based learning），PBL（problem based learning）的發展由來已久，經歷漫長的實踐過程，在臨床教學中不斷總結和發展，該教學方法體現了教師為主導，學生為主體這一教學理念[7]。LBL是以集中理論授課的的形式來進行教學工作，是實踐中總結的大家早期普遍接受和認可的教學方法，也是在相對的時期主流的教學方法，將書本中的重點、難點知識通過老師的總結，分享給學生并要求學生掌握，其起源何處卻始終無從查起，實踐是可以推動實踐發展的。在授課的形式的啟發下，又根據現實要求總結出了CBL教學模式，通過案例報道的形式將重點、難點知識教授給學生，以便學生可以有自己一定的思考，得以將相應的知識融匯貫通。這種以病例為基礎的教學方法大大增加了學生與患者的溝通交流，在過程中鍛煉自身素質，更快更好的適應由學生向醫生角色轉換這一過程，為以后的臨床工作打下堅實的基礎[8]。在前者基礎之上，加拿大McMaster大學于1969年首先創立了PBL教學方法[9]，根據難點、重點知識設置相應的問題，讓學生在學習的過程中學會去思考問題，并在其中能形成一定的自己的認知和理解，在尋找答案的過程中，順其自然的掌握了相關理論知識，并學會了獨立思考的能力，發揮自己的創造性思維。Majoor CD等[10]對該教學方法進行了進一步補充和完善。不管何種教學方法或模式，都是教學實踐催生出來的，其產生不外乎服務于臨床教學工作，但對于科學技術突飛猛進的今天，各個領域都發生了深刻的變化，對教育教學領域，尤其是臨床醫學，關節外科作為臨床醫學領域的重要組成部分，相對獨立的理論體系，知識理解難度大，隨著臨床實踐的發展，知識容量不斷加大，層次加深，學習任務繁重，未知知識領域不斷增多的今天，探索一個高效、精準的教學方法來進行關節外科的有目的、有針對性的臨床教學工作顯得尤為重要。

3.2各教學模式的優缺點endprint

各種教學模式或方法，都是相應時代和特定環境的產物，為我們的教育及教學工作都有非常重要的意義和貢獻。LBL教學模式，以理論授課的形式開展教學，便于實施，且學生不勞而獲易被學生所接受，書中的知識重點、難點可以通過老師的總結，輕松容易的理解，方便學生掌握。但是該模式具有明顯的局限性，實施范圍過于狹隘，很大程度上只能是對理論知識的教學在一定的時期有效果，且效果優劣有待商榷。在對于理論知識之外的方面，比如臨床教學工作這種模式就難以湊效，畢竟臨床教學來源于臨床，而臨床工作的核心就是“以人為本”，人是活動的，臨床工作具有動態性，導致臨床教學根本不可能拘泥于固定的宣教，需要在動態變化中將書本知識和臨床病例結合起來教學。授課的形式采用“大水漫灌”的方式教學，忽視了學生的主體地位，教學要始終圍繞學生開展，著重于激發學生的積極性和學習熱情，脫離死讀書、死記硬背的怪力。讓學生真正的去主動學習，而不是被動接受。CBL以典型案例報道的形式教學[11-12]，通過典型案例可以讓學生輕松掌握基礎知識、重點和難點知識，且富有活力，生動形象的展示給學生，很容易在學生的記憶中扎根，且能讓學生在不自覺的情況下去聯想相關的知識，聯系臨床中的病例，理論聯系實際，更好的理解并加以掌握。但是難以將相關的知識全部囊括，很容易造成學生的不重視，不去系統理解和探索，學生的思維難以得到完全的激發，久而久之也難免產生消極怠學的現象，整個教學的主動權仍然在教師的手中，學生難有機會真正的參與和融入進去。PBL教學模式有了很大的進步和發展，通過問題為中心的模式帶動學生的積極性，提高學生的參與度，可以很好的形成師生互動的局面，通過有針對性的設置問題，讓學生在解決問題的過程中掌握知識點，并可以探討不同看法，交流意見，得到學生的反饋信息，有利于針對學生的特點，去調整教學實施過程和方案，也可以激發學生的創新思維能力，但是也會導致學生進入誤區，迷失自己的定位，過于浮躁，難以腳踏實地的去尋求知識。

3.3各教學模式在實踐過程中的探索和發展

各種教學模式在漫長的實踐發展過程中，不段總結和發展，雖然都有固定的模式，且每個模式都對臨床教學產生重要的影響，但都存在各自的弊端。難以適應快速發展和任務繁重的臨床教學工作。對此，很多教學工作者都做了積極的探索和嘗試，但都是收效甚微。對于這些存在的問題，如何去尋求有效的方法進行破解，將是我們長期的關注和追求。比如將兩種教學模式進行銜接（LBL+CBL，LBL+PBL，LBL+CBL+PBL等）；也有嘗試將高新科技和教學對接，如利用微信平臺、騰訊平臺、遠程教學等，都是積極的探索，是值得我們總結的，Zeng F等[13]介紹了通過微信增強PBL教學方式的互動性及保證教學的有效開展。Forgie SE等[14]使用Twitter在醫學教育中應用。的確，通過將各種教學模式整合，可以發揮他們各自的有點，減少所帶來的負面影響，能對臨床教學，尤其是對關節外科這樣一個教學難度相對較大的學科，如果將微信平臺等融入教學過程，也是可以極大的推動教學工作的開展，能夠讓學生在輕松的過程中學習，在學習中尋找獲得知識的快樂，不斷的激發學生的積極性和創造力，讓學生對知識學習真正的感興趣，可以在帶教老師的引導下獨立的去掌握知識，并將臨床工作聯系在一起，最終能夠熟練的掌握關節外科相關知識。

3.4 LBL-PBL-CBL-LBL與LBL-CBL教學模式在臨床教學中的應用體會

Chang BJ[15]研究認為PBL在外科教學中更能培養學生的積極討論，同時也會發現不少同學在開始討論的時候會害羞或者回答問題不夠自信。我們通過對比LBL-PBL-CBL-LBL與LBL-CBL兩種不同教學模式，發現LBL-PBL-CBL-LBL教學模式在關節外科臨床見習教學中臨床操作和分析能力、文獻檢索與閱讀、創新思維方面明顯優于LBL-CBL教學模式，并不影響見習生對基礎知識、病歷書寫的掌握。但是在教學過程中我們同時也發現，LBL-PBL-CBL-LBL模式有其明顯的優勢，但是該模式對師資的要求更高，要求指導老師能夠有較強的掌控全局能力，并且在學生的各個教學環節過程中都要保持與學生保持有效的溝通，才能確保教學任務的有效完成，我們通過對師資的座談中發現，老師們普遍覺得實行LBL-PBL-CBL-LBL模式的開始階段，需要投入大量的精力備課，等到內容都熟悉以后也是能后有效的掌握。我們發現LBL-PBL-CBL-LBL模式中有效的師生溝通及密切觀察學生的學習進度顯得尤為關鍵，入組試驗組的學生表示通過LBL-PBL-CBL-LBL模式培養之后，自學能力較以前明顯增強，對學習的興趣也有更進一步的提高。LBL-PBL-CBL-LBL教學模式較傳統教學模式而言，在培養理解能力和運用知識的能力方面要超過傳統的教學模式[16]，并且在社交和認知能力方面的提升都有明顯的優勢[17]。但是在初次接觸該教學方案的學生帶教中，要注意提醒學生進行正確、有效的檢索，以獲取有意義的文獻支持[18]。相比之下LBL-CBL教學模式的學生覺得在課外投入到學習中的時間相對較少，對于文獻檢查，課外書籍查閱等環節涉及的較少，大部分學生覺得跟著老師走就可以完成相關的學習任務。

在最后的檢測理論成績中兩組并沒有統計學差異，說明兩組對于純粹理論方面內容的掌握是大致相同的，但是LBL-PBL-CBL-LBL模式組的學生對關節外科表現出了更加濃厚的學習興趣，課間有好幾位同學表示要報考我科的研究生。該組的團隊協作能力及學習能力都有所提高，這與一些學者[19-20]的研究有相似之處。在LBL-CBL教學模式組我們沒有發現這種情況。

綜上所述，隨著我國骨科事業的蓬勃發展，對于骨科教學的探索也在不斷的深入。目前國內對于骨科見習的教學主要采用的教學方法有LBL-CBL、LBL-PBL、LBL-PBL-CBL以及我們本次研究中在關節外科運用的LBL-PBL-CBL-LBL教學模式。對于不同的院校由于自身的存在問題不同，比如傳統的教學觀念根深蒂固、師資力量不足、教學資源不足、學生的素質參差不齊等都會導致我們在選擇不同教學方案的時候要有變化，我們近期的帶教中就發現對于本科第一批次和第二批次的同學采用LBL-PBL-CBL-LBL教學模式遇到的挑戰就截然不同，對于不同學生的具體教學模式選擇，我們仍需進一步深入的研究，具體的改進方案，我們將在未來的教學過程中進行不斷探索。endprint

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（收稿日期：2017-04-13）endprint