TVT-O與單切口TVT-S手術(shù)后患者生活質(zhì)量和性功能的比較研究

唐 翔，史文靜，方靜嫻

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市婦女兒童醫(yī)療中心婦科 510000；2.南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院/廣東省口腔醫(yī)院兒童牙科，廣州 510260)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

TVT-O與單切口TVT-S手術(shù)后患者生活質(zhì)量和性功能的比較研究

唐 翔1，史文靜1，方靜嫻2△

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市婦女兒童醫(yī)療中心婦科 510000；2.南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院/廣東省口腔醫(yī)院兒童牙科，廣州 510260)

目的 比較經(jīng)閉孔的第二代吊帶(TVT-O)和第三代尿道中段吊帶(TVT-S)兩種術(shù)式術(shù)后患者的生活質(zhì)量及性功能改變。方法 53例未合并盆腔器官脫垂的壓力性尿失禁患者(尿道高活動(dòng)性)隨機(jī)分組在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院完成了TVT-O和TVT-S(H型)手術(shù)。所有患者在術(shù)前及術(shù)后填寫(xiě)中文版尿失禁生活影響問(wèn)卷簡(jiǎn)版(ⅡQ-7)和中文版盆腔器官脫垂與尿失禁性功能問(wèn)卷簡(jiǎn)版(PISQ-12)。結(jié)果 術(shù)后12個(gè)和24個(gè)月的回訪結(jié)果顯示，兩種術(shù)式的治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TVT-O治療組出現(xiàn)2例血腫。TVT-S治療組手術(shù)時(shí)間短于TVT-O組(P<0.05)。TVT-O組術(shù)后大腿或腹股溝疼痛發(fā)生率高于TVT-S組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后ⅡQ-7評(píng)分均明顯改善(P<0.01)。在TVT-S組中，PISQ-12評(píng)分術(shù)前平均為(30.4±5.5)分,術(shù)后12個(gè)月(33.7±3.5)分，術(shù)后明顯改善(P=0.027)。而在TVT-O組中，PISQ-12評(píng)分術(shù)前與術(shù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 TVT-O組中，患者術(shù)后腹股溝疼痛發(fā)生率高于TVT-S組；TVT-S術(shù)后可改善患者的生活質(zhì)量和性功能。

性功能障礙,生理性；尿失禁,壓力性；經(jīng)閉孔的第二代吊帶；第三代尿道中段吊帶

壓力性尿失禁是一種嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量的全球性問(wèn)題，發(fā)病率達(dá)到女性人口的15.0%～35.0%[1]，中國(guó)女性的發(fā)病率為18.9%[2]。尿道中段懸吊術(shù)被認(rèn)為是壓力性尿失禁的“一線”治療。2003年，de Leval[3]發(fā)明了經(jīng)閉孔的第二代吊帶(TVT-O)。幾個(gè)多中心的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果認(rèn)為T(mén)VT-O相對(duì)第一代吊帶TVT有著同樣的治療效果，且并發(fā)癥更少[4-5]。與第一代TVT相比較TVT-O最主要并發(fā)癥是腹股溝疼痛[6]。2005年推出了第三代尿道中段吊帶(TVT-S)。過(guò)去幾年的研究中，報(bào)道的治愈率從40.0%～90.0%不等[7-8]。抗尿失禁陰道手術(shù)后對(duì)性功能有無(wú)影響尚無(wú)定論，目前也少有TVT-S術(shù)后患者性功能的前瞻性研究報(bào)道。本研究的目的就是應(yīng)用問(wèn)卷比較TVT-S和TVT-O術(shù)后患者的臨床療效和生活質(zhì)量及性功能，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2010年11月到2013年11月，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院53例患者(尿道高活動(dòng)型)入組本研究，并接受了TVT-O或TVT-S手術(shù)。所有患者都經(jīng)過(guò)正規(guī)尿動(dòng)力檢測(cè)診斷。內(nèi)括約肌障礙，混合性尿失禁以及盆腔器官脫垂的患者不在本研究范圍。所有患者均簽署了知情同意書(shū)，并經(jīng)過(guò)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 術(shù)前的評(píng)估 包括詳細(xì)的孕產(chǎn)史問(wèn)診，婦科檢查，1 h尿墊，尿常規(guī)和(或)尿培養(yǎng)，脫垂程度POPQ評(píng)分[9]。患者膀胱充盈300 mL生理鹽水后咳嗽時(shí)，出現(xiàn)不自主漏尿且不伴有逼尿肌的收縮即診斷為壓力性尿失禁。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠，尿路感染，急迫性尿失禁，殘余尿大于100 mL,盆腔器官脫垂需要進(jìn)一步手術(shù)治療，混合性尿失禁，內(nèi)括約肌障礙或者神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史。

1.4 手術(shù)方式 兩種術(shù)式均采取強(qiáng)生公司產(chǎn)品，根據(jù)制造商的說(shuō)明書(shū)完成手術(shù)。在每臺(tái)手術(shù)時(shí)均采取在網(wǎng)片和尿道下放置一把剪刀的方法調(diào)整吊帶的松緊程度。尿管術(shù)后保留24 h。術(shù)后患者殘余尿小于50 mL即可出院。

1.5 術(shù)后臨床治愈的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 咳嗽時(shí)無(wú)漏尿。改善的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：偶爾漏尿，1 h尿墊實(shí)驗(yàn)比術(shù)前減少大于50%。如果術(shù)后經(jīng)常漏尿，1 h尿墊實(shí)驗(yàn)比術(shù)前減少小于50%，則評(píng)價(jià)為治療失敗。

1.6 隨訪 要求患者術(shù)后第1年每6個(gè)月隨診1次，第2年間隔12個(gè)月隨診。術(shù)前以及術(shù)后6、12、24個(gè)月隨診時(shí)，中文版尿失禁生活影響問(wèn)卷簡(jiǎn)版(ⅡQ-7)[10]。ⅡQ-7 評(píng)分越低代表治療效果越好。有性生活的患者在隨診時(shí)要求填寫(xiě)中文版盆腔器官脫垂與尿失禁性功能問(wèn)卷簡(jiǎn)版(PISQ-12)[11]。PISQ-12是目前國(guó)際盆底功能障礙疾病研究及治療中應(yīng)用最為廣泛的問(wèn)卷之一，國(guó)際尿控委員會(huì)(ICS)推薦的B類(lèi)問(wèn)卷(目前尚無(wú)A類(lèi)問(wèn)卷可供參考)。問(wèn)卷共12項(xiàng)問(wèn)題，涉及3個(gè)方面，包括情感因素(1～4項(xiàng))、生理因素(5～9項(xiàng))以及伴侶因素(10～12項(xiàng))。每題選項(xiàng)按照李克特尺度將頻度分為5個(gè)級(jí)別對(duì)應(yīng)于0～4分，PlSQ-12的12個(gè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)總和即為被調(diào)查者性功能評(píng)分，滿分48分，高得分對(duì)應(yīng)更好的性功能評(píng)價(jià)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析使用SPSS18.0軟件，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和Wilcoxon秩和檢驗(yàn)分別進(jìn)行順序和非正態(tài)分布連續(xù)變量的檢驗(yàn)。表格數(shù)據(jù)使用χ2檢驗(yàn)或者Fisher′s檢驗(yàn).P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本信息 總共53例患者中，TVT-O組27例，TVT-S組26例，均未使用激素替代治療。其中6例TVT-O組的患者失訪，4例TVT-S組的患者失訪。見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)情況 手術(shù)時(shí)間TVT-S組明顯短于TVT-O組(P<0.05)，分別為(9.3±5.2)min和(18.4±4.0)min。TVT-S組出血量亦少于TVT-O組(P<0.05)，分別為(10.2±9.6)mL和(20.7±11.8)mL。術(shù)后殘余尿量和住院時(shí)間，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組基本情況

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的治療效果比較[n(%)]

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后ⅡQ-7和PISQ-12評(píng)分的比較

a：P>0.05，與同組術(shù)后12個(gè)月比較；b：P<0.05，與同組術(shù)后12個(gè)月比較

表4 TVT-O 和TVT-S 組術(shù)后不良反應(yīng)情況[n(%)]

2.3 術(shù)后各階段患者的治愈率 術(shù)后同時(shí)期患者的治愈率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TVT-O組中有1例患者出現(xiàn)術(shù)后血腫，但未輸血和手術(shù)干預(yù)，3個(gè)月后自行吸收。術(shù)后1年的隨訪中，總共3例患者出現(xiàn)網(wǎng)片侵蝕，TVT-O 組2例，TVT-S 組1例。所有手術(shù)均未出現(xiàn)膀胱和尿道損傷。TVT-O組中4例患者(19%)術(shù)后出現(xiàn)腹股溝疼痛，TVT-S 組中僅有1例出現(xiàn)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 術(shù)后評(píng)價(jià) 兩組患者之間在術(shù)前和術(shù)后的ⅡQ-7評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。兩組患者術(shù)后的ⅡQ-7評(píng)分于較術(shù)前均明顯改善(P<0.05)。TVT-O組和TVT-S組的ⅡQ-7評(píng)分術(shù)前后差值分別為(14.0 ± 5.2)分和(13.5 ± 4.1)分,兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TVT-O組中，患者術(shù)后12個(gè)月和24個(gè)月的ⅡQ-7差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TVT-S組術(shù)后評(píng)分差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入組的43例患者中，35例術(shù)后仍有性生活。TVT-O組中16例，TVT-S組中19例。TVT-S組中，9例患者術(shù)前有同房時(shí)漏尿的癥狀，術(shù)后只有1例患者仍有同房時(shí)漏尿。術(shù)前PISQ-12評(píng)分為(30.4±4.5)分，較術(shù)后12個(gè)月(33.7±3.5)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)，見(jiàn)表3。PISQ-12生理因素方面的評(píng)分(Q5～Q9)，術(shù)后較術(shù)前有明顯改善。術(shù)后12個(gè)月的評(píng)分與術(shù)后24個(gè)月的比較則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TVT-O組中，生理因素方面評(píng)分(Q5～Q9)術(shù)后小幅上升。但PISQ-12的總分及各個(gè)方面評(píng)分術(shù)前較術(shù)后差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 術(shù)后不良反應(yīng) 兩組均無(wú)傷口感染發(fā)生，具體不良反應(yīng)見(jiàn)表4。

3 討 論

經(jīng)恥骨后路徑和經(jīng)閉孔路徑的尿道中段懸吊術(shù)都是治療女性壓力性尿失禁的有效手術(shù)方法。隨著患者對(duì)微創(chuàng)需求的提高，2005年發(fā)明了TVT-S。但是TVT-S的療效仍然存在爭(zhēng)議。1篇統(tǒng)計(jì)了1 178例患者的綜述中指出，TVT-S術(shù)后12個(gè)月的治愈率為76.0%[12]。然而，一個(gè)小樣本量的研究結(jié)果顯示，該術(shù)式術(shù)后治愈率迅速下降，術(shù)后36個(gè)月治愈率只有40.0%[13]。目前TVT-S與TVT和TVT-O比較的研究并不多。有研究的結(jié)果是這兩種術(shù)式治療效果相似，治愈率分別為83.8%和81.6%[14]。Hota等[15]的研究結(jié)果則是術(shù)后一年TVT-S的治愈率(55.0%)低于TVT-O 87.0%的治愈率。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年TVT-S的客觀治愈率為77.3%。而患者的主觀治愈率則可達(dá)到90%。ⅡQ-7 評(píng)分的明顯改善說(shuō)明手術(shù)成功治療了患者的漏尿癥狀。兩種術(shù)式在治療效果上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

女性的性功能非常復(fù)雜，受多因素影響。壓力性尿失禁對(duì)性功能的影響是多因素的[16]。患者同房時(shí)漏尿的尷尬是主要影響因素。現(xiàn)有研究的結(jié)論不盡相同。LAU的研究結(jié)果顯示，TVT-O術(shù)后患者PISQ-12關(guān)于漏尿相關(guān)的評(píng)分得到改善，但是如性高潮的頻率等其他方面的評(píng)分下降[17]。Xu等[18]的研究結(jié)果顯示超過(guò)半數(shù)(54.5%)的TVT-O術(shù)后患者性功能改善，45.5%的患者認(rèn)為與術(shù)前無(wú)差異。King等[19]的研究則認(rèn)為，TVT-O術(shù)后患者性生活和陰道癥狀都得到改善。關(guān)于TVT-S術(shù)后性功能的研究很少。Barber等[20]比較了127例TVT和136例TVT-S術(shù)后患者的PISQ-12評(píng)分。兩組患者PISQ-12評(píng)分均顯著提高，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Naumann等[21]的研究結(jié)果與Barber等[20]相似。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前同房時(shí)有漏尿的患者術(shù)后均表示性生活得到改善。兩組患者術(shù)后PISQ-12評(píng)分的改善主要表現(xiàn)在生理因素方面(Q5～Q8)。TVT-S組的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示該術(shù)式能改善患者性功能，而TVT-O組術(shù)后的性功能評(píng)分差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為該結(jié)果可能的原因是TVT-S相比TVT-O更加微創(chuàng)。

大腿或者腹股溝疼痛是TVT-O術(shù)后主要的并發(fā)癥。在本研究中，TVT-O組術(shù)后發(fā)生率為19.0%，而TVT-S組僅為4.5%。術(shù)后造成腹股溝疼痛的原因目前尚不明確。有研究認(rèn)為疼痛可能與術(shù)中損傷到閉孔神經(jīng)或者內(nèi)收肌有關(guān)[22]。

本研究的不足之處，入組患者相對(duì)較少，隨訪僅為短期隨訪；術(shù)前術(shù)后的數(shù)據(jù)變化較小，統(tǒng)計(jì)時(shí)易出現(xiàn)Ⅱ型錯(cuò)誤。

綜上所述，TVT-O和TVT-S對(duì)于壓力性尿失禁均為有效的治療手段。TVT-S手術(shù)較TVT-O手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后腹股溝疼痛發(fā)病率低。但術(shù)后長(zhǎng)期的治愈率和性功能影響需進(jìn)一步的研究。

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廣東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2015A030310105)；廣州醫(yī)科大學(xué)博士啟動(dòng)項(xiàng)目(2014C34)；廣州市衛(wèi)生局醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目(20161A011070)。

唐翔(1980-)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事婦科盆底功能障礙研究。

△通信作者，E-mail:21558034@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.24.025

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1671-8348(2017)24-3396-04

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2017-04-06)