急診膿毒癥患者血清降鈣素原的變化及預后危險因素分析

張運君，卓小岸，周小曼，戴宛娟

(海南省人民醫(yī)院急診科，海口 570311)

·經(jīng)驗交流·

急診膿毒癥患者血清降鈣素原的變化及預后危險因素分析

張運君，卓小岸，周小曼，戴宛娟

(海南省人民醫(yī)院急診科，?？?570311)

目的 探討急診膿毒癥患者血清降鈣素原(PCT)水平的變化及影響膿毒癥患者預后的危險因素。方法 選取2012年1月至2016年5月該院急診科診斷的206例膿毒癥患者和184例非膿毒癥患者，隨訪膿毒癥患者28 d的預后分為存活組(127例)和死亡組(79例)，比較各組患者血清PCT、白細胞介素-6(IL-6)、WBC、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)及序貫器官衰竭評分(SOFA)的變化。應用多元Logistic回歸分析影響膿毒癥患者預后的危險因素，并繪制ROC曲線分析各危險因素預測膿毒癥死亡的價值。結果 膿毒癥組血清PCT、IL-6、APACHEⅡ評分、SOFA均明顯高于非膿毒癥組(P<0.01)。死亡組治療治療1、3、7 d后的血清PCT水平均明顯高于存活組(P<0.05)。年齡、血肌酐(Cr)、APACHEⅡ評分、SOFA、PCT及IL-6是影響膿毒癥患者預后的獨立危險因素。ROC曲線顯示，年齡、Cr、APACHEⅡ評分、SOFA評分、PCT及IL-6預測膿毒癥死亡的曲線下面積(AUC)及95%CI分別為：0.804(0.742～0.871)、0.673(0.608～0.746)、0.827(0.763～0.896)、0.764(0.718～0.814)、0.858(0.791～0.932)、0.715(0.643～0.797)。血清PCT、年齡及APACHEⅡ評分的最佳閾值分別為7.2 μg/L、63.4歲、22.5分時，其預測膿毒癥患者死亡的敏感度和特異度較好。結論 影響膿毒癥預后的危險因素較多，需采取相應措施及時控制感染，以降低患者的病死率。

膿毒癥；降鈣素；危險因素；預后

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征及急性器官功能障礙，患者常先就診于急診科，是急診科最常見及病死率最高的疾病之一[1-2]。盡管對膿毒癥的發(fā)病機制、診斷有了進一步的認識，但其病情兇險，仍是臨床面臨的一大難題。越來越多的研究表明，膿毒癥的早期診斷、病情的準確評估，并及早進行干預是降低病死率的關鍵[3-4]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是降鈣素的前體物質(zhì)，一般機體受到細菌感染時，血清PCT水平會顯著升高，是反映感染程度的重要生物學指標，近年來廣泛應用于膿毒癥的早期診斷及預后評估[5-6]。本研究檢測206例急診膿毒癥患者血清PCT水平的變化，并對比膿毒癥存活與死亡患者間的臨床資料及相關指標，旨在探討膿毒癥患者血清PCT水平變化及預后危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2016年5月于本科就診并明確診斷膿毒癥患者206例為膿毒癥組，其中男115例，女91例，年齡(63.14±11.26)歲。膿毒血癥的診斷參照2012版國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[7]的診斷標準。排除標準：長期應用激素、免疫抑制劑；存在血液系統(tǒng)疾病或接受抗凝治療；伴有嚴重肝臟、腎臟、肺部疾病及惡性腫瘤；孕婦或兒童。另選擇同期住院非膿毒癥患者184例為非膿毒癥組，其中男106例，女78例，年齡(62.91±10.85)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得患者或家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 將206例膿毒血癥患者隨訪28 d的生存情況，根據(jù)預后分為存活組和死亡組。其中存活組127例，男72例，女55例，年齡(60.18±11.25)歲；死亡組79例，男43例，女36例，年齡(69.35±13.74)歲。記錄所有患者入院當天的BMI、基礎疾病(高血壓、冠心病、糖尿病等)、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)、序貫器官衰竭評分(SOFA)、感染部位等基本資料。

1.2.2 主要觀察指標 分別檢測所有患者住院治療前(24 h內(nèi))、治療1 d、治療3 d、治療7 d血清PCT、白細胞介素-6(IL-6)及白細胞計數(shù)(WBC)水平。使用全自動多功能酶標儀(美國Thermo公司)ELISA檢測PCT和IL-6水平，試劑盒為美國Rapidbio公司產(chǎn)品；PCT最小檢測濃度為0.05 μg/L，IL-6最小檢測濃度為2.0 ng/L。羅氏全自動生化分析儀及配套試劑檢測血清尿素氮(Urea)、肌酐(Cr)及清蛋白(Alb)，日本Sysmex-XE2100全自動血細胞分析儀及配套試劑檢測外周血WBC。整個操作過程均嚴格按照SOP文件進行。

表1 膿毒癥組與非膿毒癥組一般資料比較

續(xù)表1 膿毒癥組與非膿毒癥組一般資料比較

表2 存活組和死亡組血清PCT、IL-6及WBC水平比較

2 結 果

2.1 膿毒癥與非膿毒癥患者臨床資料及檢測指標比較 膿毒癥組血清PCT、IL-6、APACHEⅡ評分、SOFA均明顯高于非膿毒癥組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；膿毒癥組年齡、性別、BMI、高血壓、冠心病、糖尿病及WBC計數(shù)與非膿毒癥組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 存活組和死亡組治療1、3、7 d血清PCT、IL-6及WBC水平比較 死亡組各時間點血清PCT水平均明顯高于存活組(P<0.05)；死亡組治療3、7 d血清IL-6水平均明顯高于存活組(P<0.01)；死亡組治療7 d外周血WBC計數(shù)明顯高于存活組(P<0.01)，見表2。

2.3 膿毒癥患者預后影響因素的單因素分析 死亡組年齡、Cr、APACHEⅡ評分、SOFA、PCT、IL-6水平均明顯高于存活組(P<0.05)。死亡組肺部感染比例明顯低于存活組(P<0.01)，見表3。

表3 膿毒癥患者預后影響因素的單因素分析

續(xù)表3 膿毒癥患者預后影響因素的單因素分析

2.4 膿毒癥患者預后危險因素的多元Logistic回歸分析 影響膿毒癥患者預后的危險因素有年齡、Cr、APACHEⅡ評分、SOFA、PCT及IL-6，見表4。

表4 膿毒癥患者預后危險因素的多元Logistic回歸分析

2.5 各危險因素預測膿毒癥預后效能分析 年齡、Cr、APACHEⅡ評分、SOFA評分、PCT及IL-6預測膿毒癥死亡的曲線下面積(AUC)及95%CI分別為：0.804(0.742～0.871)、0.673(0.608～0.746)、0.827(0.763～0.896)、0.764(0.718～0.814)、0.858(0.791～0.932)、0.715(0.643～0.797)，見圖1。血清PCT、年齡及APACHEⅡ評分的最佳閾值分別為7.2 μg/L、63.4歲和22.5分時，其預測膿毒癥患者死亡的敏感度和特異度分別為86.2%和76.9%，84.6%和73.8%，76.3%和81.5%，見表5。

圖1 膿毒癥預后危險因素的ROC曲線

項目最佳閾值敏感度(%)特異度(%)陽性似然比陰性似然比陽性預測值陰性預測值約登指數(shù)年齡(歲)63．484．673．83．480．1470．486．20．617Cr(μmol/L)175．254．890．37．160．3986．572．40．338APACHEⅡ評分(分)22．576．381．55．130．2576．782．60．593SOFA評分(分)7．481．475．33．740．1972．884．90．452PCT(μg/L)7．286．276．93．810．1273．489．60．635IL?6(ng/L)38．678．566．31．930．2256．383．70．421

3 討 論

PCT是降鈣素的前肽物質(zhì)，在全身感染情況下，可以誘導全身各種組織多種類型細胞的產(chǎn)生和釋放PCT，使血清中PCT水平明顯升高[8]。IL-6是激活T淋巴細胞分泌免疫球蛋白的免疫活性細胞，可作為反映感染嚴重程度的指標[9]。APACHEⅡ評分廣泛應用于危重病病情評估，研究證實對膿毒癥和其他危重癥患者有較好地臨床評估效果[10]。SOFA評分是一個動態(tài)描述膿毒癥相關臟器功能障礙的量化評分指標，能較好地評估危重病患者的預后[11]。本研究結果顯示，膿毒癥組血清PCT、IL-6、APACHEⅡ評分及SOFA評分均明顯高于非膿毒癥組，且死亡組血清PCT、IL-6、APACHEⅡ評分及SOFA評分均明顯高于存活組。死亡組治療后患者的感染無法得到有效的控制，出現(xiàn)腎衰竭或嚴重的膿毒癥休克，血清PCT、IL-6水平顯著升高，而存活組治療后患者的感染得到有效的控制，循環(huán)、呼吸等臟器功能逐漸穩(wěn)定，血清PCT、IL-6水平呈顯著地下降趨勢。說明血清PCT、IL-6、APACHEⅡ評分及SOFA評分情況與膿毒癥患者病情發(fā)展密切相關。既往研究表明，血清PCT、IL-6水平的檢測不僅可反映膿毒癥患者的病情嚴重程度，也可作為預測出院后全因病死率的獨立危險因素[12-13]。另有研究認為，APACHEⅡ評分和SOFA評分的變化可更好地評估膿毒癥患者的預后，能客觀、連續(xù)地描述輕度至重度器官衰竭的過程[14-15]。

進一步對膿毒癥患者預后影響因素進行單因素及多元Logistic回歸分析，結果顯示年齡、Cr、APACHEⅡ評分、SOFA評分、PCT及IL-6水平是影響膿毒癥預后不良的獨立危險因素。老年患者機體免疫功能下降，器官功能隨著年齡的增長而發(fā)生生理性衰退，且常合并多種慢性疾病，一旦發(fā)生膿毒癥可引起患者器官衰竭，甚至造成死亡。Cr升高可反映腎臟功能存在損害，膿毒癥患者早期出現(xiàn)腎功能失代償可引起內(nèi)環(huán)境紊亂，影響正常臟器的功能，而臟器功能受損又進一步加重機體內(nèi)環(huán)境紊亂，導致病情加重、病死率上升。Qiao等[16]研究發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分可以較好地評價膿毒癥患者的預后，是危重癥患者預后的獨立危險因素。SOFA評分是反映膿毒癥患者病情及預后不良的可靠指標，其分值越高反映膿毒癥患者病情越嚴重[17]。趙永禎等[18]研究表明，血清PCT、IL-6水平的檢測可以有效預測急診膿毒癥患者的28 d病死率，具有較好的敏感性和特異性。也有研究表明，膿毒癥患者PCT與APACHEⅡ評分密切相關，可作為預測膿毒癥患者死亡的有效指標[19]。ROC曲線評價膿毒癥預后的危險因素，結果顯示PCT、年齡及APACHEⅡ評分預測膿毒癥預后的AUC明顯優(yōu)于Cr、SOFA評分及IL-6。在各危險因素的最佳閾值時，PCT、年齡及APACHEⅡ評分的敏感度和特異度相對較好，其中PCT和年齡的敏感度高于APACHEⅡ評分，而APACHEⅡ評分的特異度高于PCT和年齡。盡管Cr的敏感度僅為54.8%，但其特異度可達90.3%。這說明膿毒癥高?；颊叨酁楦啐g和PCT水平較高，膿毒癥患者一旦出現(xiàn)腎損傷且Cr升高或APACHEⅡ評分較高時，多為預后不良的先兆。年齡的最佳閾值為63.4歲高于世界衛(wèi)生組織制訂的老年人標準(60.0歲)，接近于我國老年人標準(65.0歲)。APACHEⅡ評分為22.5分，高于臨床重癥患者標準(>20.0分),但接近危重癥膿毒癥患者預后不良的標準。Cr的最佳最佳閾值為175.2 μmol/L，接近臨床腎功能失代償標準(176.0 μmol/L)，說明膿毒癥患者Cr升高達到失代償值時多為預后不良的預警。PCT的最佳閾值為7.2 μg/L高于Poddar等[20]的研究結果，這可能與膿毒癥的入選標準、研究方法不同、對病情的判斷存在偏差有關。最近一項收錄3 244例患者，其中1 863例膿毒癥患者和1 381例非膿毒癥患者的薈萃分析顯示，PCT的敏感度為0.77(95%CI，0.72～0.81)，特異度為0.79(95%CI，0.74～0.84),AUC為0.85(95%CI，0.81～0.88)[21]。

綜上所述，血清PCT在評估膿毒癥患者病情嚴重程度及預后方面具有重要的價值。膿毒癥是一個復雜的病理生理過程，可能受到多方面因素的影響，分析其預后的危險因素并及時有效的控制感染，有利于降低膿毒癥患者的病死率及改善預后。

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國家科技支撐計劃課題(2014BAK25B0205)。

張運君(1982-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床急診醫(yī)學方面研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.24.024

R459.7

B

1671-8348(2017)24-3392-04

2017-03-24

2017-05-12)