血乳酸動態檢測及APACHEⅡ評分對膿毒癥預后的評估價值

羅運山，劉易林，李 莉

(廣東省韶關市粵北人民醫院重癥醫學科 512000)

論著·臨床研究

血乳酸動態檢測及APACHEⅡ評分對膿毒癥預后的評估價值

羅運山，劉易林，李 莉

(廣東省韶關市粵北人民醫院重癥醫學科 512000)

目的 探討血乳酸動態檢測及急性生理和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分對膿毒癥患者預后的評估價值。方法 2015年1-10月該院重癥醫學科(ICU)病房收治的膿毒癥患者76例，對其血乳酸水平、乳酸清除率、休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)發病率及病死率等指標進行統計分析，并對各變量與預后進行多因素Logistic回歸分析。結果 乳酸升高組患者的APACHEⅡ評分、休克、MODS發病率及病死率明顯高于乳酸正常組，差異有統計學意義(P<0.05)。按乳酸峰值分組中，3組各觀察指標比較均差異無統計學意義(P>0.05)；按6 h乳酸清除率分組中，高清除率組除外APACHEⅡ評分，其余觀察指標均明顯低于低清除率組，差異有統計學意義(P<0.05)。存活組入院乳酸、乳酸峰值、6 h乳酸清除率、APACHEⅡ評分指標均明顯優于死亡組，差異有統計學意義(P<0.05)。按APACHEⅡ評分3組比較，乳酸峰值、休克、MODS發病率及病死率均存在差異(P<0.05)。入院乳酸水平、6 h乳酸清除率及APACHEⅡ評分為膿毒癥患者預后的獨立危險因素。結論 入院乳酸水平、6 h乳酸清除率及APACHEⅡ評分為膿毒癥患者預后的獨立危險因素。

乳酸；膿毒癥；多器官功能衰竭；預后

膿毒癥是危重癥患者死亡的主要原因之一，是由感染引發的全身炎癥反應，病死率較高，可達到30%～50%，也是重癥醫學科(ICU)患者死亡的主要原因[1]。其炎性反應不但可引發急性的腎、肺等重要器官的損傷，而且還能引發多器官功能障礙綜合征(MODS)及感染性休克的發生，其病理生理機制非常復雜，至今尚未完全了解[2]。由于促炎、抗炎反應會損傷器官組織及血管，且過量炎性介質的長期存在，容易引發氧化應激或彌散性血管內凝血(DIC)等情況，從而導致器官功能衰竭及休克等嚴重后果[3]。血乳酸主要由紅細胞、橫紋肌及腦組織產生，是體內糖代謝的中間產物，血液中的乳酸濃度主要取決于肝臟及腎臟的合成速度和代謝率。其能反映器官組織缺氧、灌注不足等情況，對于重癥疾病的評估及預后的預測較為敏感[4]。因此對于膿毒癥患者血乳酸水平的動態監測十分必要，本研究對ICU重度膿毒癥患者的臨床資料進行研究，動態檢測其血乳酸水平變化，并探討其與急性生理和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)及預后指標的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2015年1-10月本院ICU病房收治的膿毒癥患者共76例，其中男44例，占57.9%，女32例，占42.1%，年齡19～72歲，平均年齡(47.7±11.7)歲，APACHEⅡ(21.9±3.9)分。膿毒癥診斷參照國際膿毒癥定義會議制訂的診斷標準[5]。感染部位包括肺部49例、腹腔15例、泌尿系統6例、其他6例。所有患者均由同組醫生進行治療。排除標準：年齡小于或等于18歲、大于或等于75歲的患者；嚴重肝腎損傷患者；惡性腫瘤晚期患者；ICU住院時間較短的患者。所有患者均簽署知情同意，本研究經本院倫理委員會審核通過。

1.2 研究分組

1.2.1 乳酸水平分組 將入院患者進行血乳酸檢測，具體如下：在入院后按入院后即刻、6 h、24 h、48 h不同時間點抽取1 mL空腹靜脈血，離心分離，采用全自動化學分析儀檢測血乳酸水平。血乳酸水平持續小于2.0 mmol/L的患者28例，作為正常組；血乳酸水平大于或等于2.0 mmol/L的患者48例，作為升高組。兩組患者年齡、性別等基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2.2 將乳酸升高組進一步分成亞組 根據張慧秋[6]報道將乳酸峰值分組。把乳酸升高的患者進一步分成亞組，輕度升高組：高乳酸血癥14例，乳酸水平2.0～4.0 mmol/L；中度升高組：乳酸酸中毒16例，乳酸水平>4.0～10.0 mmol/L；重度升高組：嚴重乳酸酸中毒18例，乳酸水平大于10.0 mmol/L。根據中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)[7]將6 h乳酸清除率進行分組：高清除率組，29例，清除率≥10%；低清除率組，19例，低乳酸清除率<10%。

1.2.3 預后分組 按照患者預后進行分組，死亡組29例，存活組47例，兩組患者年齡、性別等基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2.4 APACHEⅡ評分[8]分組 按照患者APACHEⅡ評分[APACHEⅡ由急性生理評分(APS)、年齡及慢性健康狀況評分(CPS)3部分組成]，所有入選患者均選用入院后第一個24 h內的最差值。APACHEⅡ的總分值為0～71分。分組：<15分組，27例；15～25分組，28例；>25分組，21例。3組患者性別、年齡等基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 觀察指標 對各組患者的APACHEⅡ評分，休克，MODS發病率，乳酸峰值，6 h乳酸清除率，病死率進行統計分析。APACHEⅡ評分參照中國病理生理學會及危重病醫學專業委員會制訂的標準[9]；休克診斷參照第7版內科學[10]；MODS診斷參照歐洲危重病學會制訂的序貫器官衰竭估計(SOFA)[11]；乳酸峰值為患者住院期間動態監測的乳酸最高值；6 h乳酸清除率=(入院時乳酸值-6 h乳酸值)/入院時乳酸值×100%。

1.4 統計學處理 研究數據采用SPSS 21.0進行數據分析，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，相關性分析采用直線相關，對組間比較具有統計學差異的指標納入回歸方程，進行Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 乳酸水平分組 乳酸升高組患者的APACHEⅡ評分、休克、MODS發病率及病死率明顯高于乳酸正常組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1；按乳酸峰值分組，3組各觀察指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2；按6 h乳酸清除率分組中，高清除率組除外APACHEⅡ評分，其余觀察指標均明顯低于低清除率組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.2 預后分組 存活組入院乳酸、乳酸峰值、6 h乳酸清除率、APACHEⅡ評分、pH值均明顯優于死亡組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表4。

2.3 APACHEⅡ評分分組 3組比較，乳酸峰值、休克、MODS發病率及病死率均存在差異，進一步進行兩兩比較，15～25分組乳酸峰值、休克、MODS發病率及病死率均明顯高于<15分組；評分≥25分組乳酸峰值、休克、MODS發病率均明顯高于15～25分組，差異均有統計學意義(P<0.05)，但>25分組病死率與15～25分組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

2.4 Logistic回歸分析 根據上述結果，對患者預后具有統計學意義的指標進行篩選，影響患者預后的因素包含入院乳酸水平、乳酸峰值、6 h乳酸清除率、APACHEⅡ評分，進行多因素Logistic回歸分析。得出入院乳酸水平、6 h乳酸清除率及APACHEⅡ評分為膿毒癥患者預后的獨立危險因素。見表6。

表1 不同乳酸水平在膿毒癥患者中臨床資料比較

表2 不同乳酸峰值在膿毒癥患者中臨床資料比較

表3 6 h乳酸清除率在膿毒癥患者中臨床資料比較

表4 膿毒癥患者存活組與死亡組預后指標比較

表5 不同APACHEⅡ評分在膿毒癥患者中臨床資料比較

a:P<0.05,與<15分組比較；b：P<0.05,與15～25分組比較

表6 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

膿毒癥是重癥醫學科的常見疾病，是重癥醫學面臨的重要臨床問題，隨著人口的老齡化、腫瘤發病率上升及侵入性醫療手段的增加，膿毒癥的發病率在不斷上升，每年全球新增數百萬膿毒癥患者[7]。雖然經臨床積極治療但大多患者仍然死于膿毒癥休克及多器官功能衰竭。其臨床癥狀表現為全身性感染、微血管破壞、線粒體氧利用率降低及乳酸水平增高等。其主要由低灌注和低氧水平導致，故血乳酸是全身灌注及氧代謝的重要指標[12]。機體自身具有維持乳酸在正常范圍的機制，通過緩沖系統來維持血pH處于正常狀態，但在組織灌注減少、缺氧時，糖的有氧代謝受阻，糖酵解途徑被激活，使得大量乳酸釋放到血液中，從而引發乳酸水平的升高[13]。因此，目前臨床上多選擇在早期對膿毒癥患者的血乳酸水平進行監測，繼而控制其疾病的進展。

在正常情況下，當乳酸水平大于2 mmol/L時，會超過肝臟對其的清除能力。而膿毒癥患者的血乳酸水平大于或等于4 mmol/L時，其病死率會有所升高。膿毒癥患者在炎性因子的作用下，會阻礙氧的利用，使組織細胞的供氧不足[14]。當出現膿毒癥休克時，組織血流分布發生異常或灌注不足，從而造成氧供需失衡。本文按照剛入院患者乳酸水平進行分組研究，其結果顯示，乳酸升高組的APACHEⅡ評分、休克、MODS發病率及病死率均明顯高于乳酸正常組(P<0.05)。進一步的亞組分析中，各水平乳酸峰值組中各觀察指標差異并無統計學意義(P>0.05)。

“早期乳酸清除率”可反映乳酸的動態變化，是評價膿毒癥患者疾病的嚴重程度、組織氧合及預后的重要指標。有研究顯示，乳酸水平在48 h內能恢復正常的患者預后情況較好，但在48 h后乳酸水平仍然較高的患者預后情況較差[15]。本研究結果顯示，根據6 h乳酸清除率分組，則發現除APACHEⅡ評分，低清除率組的各項指標明顯高于高乳酸清除率組(P<0.05)。因此，在膿毒癥患者治療過程中，血乳酸和乳酸清除率是判斷預后的重要指標。

APACHEⅡ評分是臨床常用評價膿毒癥患者嚴重程度的重要指標，通過評分更加直觀地分析膿毒癥病情變化，根據分值將膿毒癥患者分為3個組，發現病情更重的患者乳酸峰值更高，且預后更差。按照最終事件的發生觀察血乳酸水平時，發現死亡組的患者往往具有較高的乳酸水平及較低的乳酸清除率，且APACHEⅡ評分顯示該組患者的病情更為嚴重(P<0.05)。在Futier等[16]的報道中也發現，患者的入院乳酸水平及APACHEⅡ評分均是評價重癥患者的良好指標，與本研究的結果一致。

綜上所述，對膿毒癥患者進行血乳酸動態監測能直觀了解其乳酸水平、6 h乳酸清除率及APACHEⅡ評分的具體情況，為臨床治療提供可靠依據，在阻止膿毒癥患者病情加重方面具有積極意義。

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Evaluation value of blood lactic acid dynamic monitoring and APACHE Ⅱ score in prognosis of sepsis

LuoYunshan，LiuYilin，LiLi

(DepartmentofIntensiveCareMedicine,YuebeiPeople′sHospital,Shaoguan,Guangdong512000,China)

Objective To investigate the evaluation value of blood lactic acid dynamic monitoring and APACHE Ⅱ score in trhe prognosis of sepsis.Methods The blood lactic acid level,lactic acid clearance rate,shock and MODS occurrence rate and mortality in 76 patients with sepsis in ICU of our hospital from January to October 2015 were statistically analyzed.Various indexes and prognosis were performed the multi-variable Logistic regression analysis.Results The APACHEⅡ scores,shock and MODS occurrence rate and mortality in the lactic acid elevation group were higher than those in the lactic acid normal group,the difference was statistically significant(P<0.05).In grouping according to the lactic acid peak value,the observation indexes had no statistical difference among 3 groups(P>0.05);in grouping according to 6 h lactic acid clearance rate,except APACHEⅡscore,the other observation indexes in the high clearance rate group were significantly lower than those in the low clearance rate group,the difference was statistically significant (P<0.05).The lactic acid level at admission,lactic acid peak value,6 h lactic acid clearance rate and APACHEⅡscore in the survival group were significantly better than those in the death group,the difference was statistically significant(P<0.05).In 3 groups according to APACHEⅡ score,the lactic acid peak value,shock,MODS occurrence rate and mortality rate had statistically significant differences among 3 groups (P<0.05).The lactic acid level at admission,6 h lactic acid clearance rate and APACHEⅡscore were the independent risk factors in the patients with sepsis.Conclusion The lactic acid level at admission,6 h lactic acid clearance rate and APACHEⅡ score were the independent risk factors in the patients with sepsis.

lactic acid;sepsis;multiple organ failure;prognosis

羅運山(1978-)， 副主任醫師，碩士，主要從事重癥感染的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.24.012

R459.7

A

1671-8348(2017)24-3351-03

2017-01-15

2017-03-25)