閑話“心臟康復”

文/韓飛舟

閑話“心臟康復”

文/韓飛舟

韓飛舟

解放軍杭州療養院直屬院區特勤療養科主任、醫學碩士、副主任醫生、浙江省醫學會心血管分會委員，全軍保健醫學專業委員會委員。從事心血管內科以及老年病臨床工作20余年，擅長高血壓病、冠心病、心律失常等疾病的診斷治療以及干部保健工作。

我們先來看一個病例：患者，男性，46歲，某企業高管，3月前因“突發胸悶胸痛”送醫，診斷為“冠心病，急性心肌梗死”，急診給予介入手術PTCA，冠狀動脈內植入2枚支架。出院后因擔心病情反復發作，不敢做任何運動，基本不上班，更不敢出差、獨處。因心理壓力大，嚴重影響睡眠，出現抑郁癥狀。飲食上只進素食，拒絕正常的蛋白質和脂肪的攝入。因擔心藥物的副作用，對于醫生醫囑的藥物未堅持服用。患者自訴，不到50歲卻像進入老年生活，感覺到無法正常工作，生活毫無樂趣，非常絕望。這樣的病例，臨床不少見。這種患者目前最需要的就是心臟康復治療。

說到“康復”，人們最先想到的往往是外科整形手術或腦卒中治療后的步行訓練和功能恢復訓練，常常和“癱瘓”聯系在一起。而“心臟康復”的概念，對于很多人來說相當陌生。今天，我們就來聊聊“心臟康復”，讓大家對它有一個客觀的認識和正確的了解。

一、“心臟康復”的“前世今生”

最先記載“心臟康復”的是1802年，英國醫生威廉·赫伯登發現“心絞痛患者每日鋸木材半小時，心絞痛幾乎治愈”。隨后，愛爾蘭醫生斯托克斯在書中記載“步行運動，治療心臟病”。經進一步推動后，出現了踏車功率計和劃船運動器，開啟了心臟康復運動治療的最新篇章。近50多年來，心臟康復在國際上經歷了否定、質疑、不得不接受和普遍認可的過程，現在成為一個蓬勃發展的學科。2007年美國心肺康復協會/美國心臟協會將心臟康復定義為綜合的、協調的長期計劃，內容包括醫療評價、運動處方、糾正心血管疾病危險因素、教育、咨詢及行為干預等。

目前歐美國家已經建立了較為完善的心臟康復體系，而在我國，雖然概念已引入30余年，但仍處于起步階段，多數醫院和臨床醫生對心臟康復的認識不夠。而實踐表明，心臟康復對患者預后有重要意義。薈萃分析顯示，包括以運動為基礎的心臟康復可使冠心病患者的全因病死率下降8%～37%，心原性病死率下降7%～38%，猝死降低37%。同時，心臟康復可改善患者的心理狀態，幫助患者回歸社會，提高其生活質量，可明顯減少反復住院，減少不必要的檢查，有效控制醫療費用。

我國發布的《中國心血管疾病康復/二級預防臨床操作指南》中，對于心血管疾病康復的定義，是指以醫學整體評估為基礎，通過藥物、運動、營養、心理、戒煙五大核心處方的聯合干預，為患者在急性期、恢復期以及整個生涯中提供的從生理、心理和社會諸多方面所給予的全面和全程管理、服務及關愛。其目的在于：1.校正身體及精神上的失調狀況，盡早回歸社會；2.減少突然死亡率、疾病復發率和再入院率，充分控制癥狀、控制心血管疾病危險因素，抑制或逆轉動脈粥樣硬化過程，防止再次梗塞；3.通過二級預防實現生命預后的全面改善。

二、心臟康復怎么做？

回答這個問題，主要關注三個方面：心臟康復適用于哪些人群？什么時候開始做？做哪些康復內容？

首先，我們來看心臟康復適用于哪些人。廣義地說，適用于心血管疾病患者，準確地說，其適應癥主要是：急性心肌梗死、穩定型心絞痛、經皮冠狀動脈介入術后（俗稱的放置心臟支架）、心力衰竭、起搏器植入術后、心臟移植術后、冠狀動脈搭橋術后及其他心臟外科手術后（如瓣膜修補、瓣膜置換等），幾乎涵蓋了心血管系統的大多常見病。但也有相對禁忌，包括嚴重的冠狀動脈病變、心肌梗死急性期、心功能嚴重不全、不穩定型心絞痛、嚴重心律失常、嚴重高血壓未得到有效控制、各種運動器官病變、其他系統疾病的急性發作期以及患者不合作等。

其次，我們來看看什么時機開始心臟康復比較好。整個康復過程分三個期：急性期，發病或者手術后4～7天內開始，維持1～2周，要在醫生、護士和康復治療師的監督指導下，一邊觀察病程進展以及心臟的狀態，一邊進行康復治療，目標是恢復維持基本和必要的日常生活動作的身體活動能力；恢復期，急性期后至6個月，主要治療目的是回歸社會和防治疾病再發；維持期，發病或手術后6個月至整個生命期，主要治療目的是預防疾病再發和維持健康，需要終生堅持。所以說，心臟康復治療要盡早開始，貫穿于整個過程，維持終生。

最后，來關注心臟康復包含哪些內容。先是評估：第一，一般醫學評估，通過病史、常規檢查來進行總體身體狀況的評估；第二，體適能評估，包括身體成分評估、心肺適能評定、肌肉適能評定、柔韌性適能評定和平衡適能評定；第三，日常生活活動（ADL）評估，包括基本的ADL和工具性ADL；第四，心肺運動風險評估，這部分非常重要，是評估心肺運動耐力的最佳方式，是心臟康復風險評估的重要手段，是心肺儲備功能檢測的金標準，通過運動負荷試驗或者徒手6分鐘步行試驗來完成；第五，精神心理評估，包括認知功能的評估、生命質量的評估、精神心理狀態的評估、個性特征和感情情緒特征的評估以及睡眠質量的評估。

評估后根據結果制定、實施康復方案，即我們常說的“五大處方”:藥物處方、營養處方、心理處方（包括睡眠管理）、戒煙處方和運動處方。舉例來說，對于冠心病患者，使用有充分循證證據的藥物是冠心病二級預防的重要措施；醫學營養治療可以減少膽固醇的攝入、吸收以及其他危險因素的發生，簡單、經濟、高效，無不良作用；心理干預可緩解患者因對疾病治療中的問題諸如支架作用等心存疑慮，而產生的焦慮和抑郁；戒煙可以減少心血管疾病的發生率和死亡率，其長期獲益至少等同于目前常用的冠心病二級預防藥物；運動干預可增加心臟側支循環、增加胰島素敏感性等。患者從“五大處方”中均可明確獲益。

三、心臟康復中要注意的幾個問題

1.關于藥物處方：目前有充分循證證據的藥物包括抗血小板藥物、β阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、他汀類，若無禁忌，應盡早使用，注意用藥個體化原則。

2.關于營養處方：要注意每日適當的熱量攝入，比例合理地攝入各種脂肪，鼓勵患者食用富含多不飽和脂肪酸、植物甾醇和膳食纖維等食物。

3.關于心理處方：讓患者對病情和治療有正確認識，并由心理治療師進行專業心理疏導。

4.關于戒煙處方：應重視戒煙教育，定期隨訪，若患者對煙草過分依賴，則可適當選擇替代治療。

5.關于運動處方：是最重要的康復手段，在評估結果后開出個性化的運動處方，最好是在使用心肺功能監測儀的情況下進行。注意選擇適宜的運動方式，最好是不會對心臟造成較重負擔的輕便的有氧運動。同時可以增加輕度的肌肉力量練習，練習中禁止憋氣，自然呼吸，不過度用力。也可進行肌肉和關節的拉伸運動，并注意自然呼吸，動作緩慢。

6.關于中醫心臟康復：目前已經有學者運用中藥、針刺、艾灸、推拿、按摩、刮痧、藥膳、太極拳、八段錦等中醫傳統手段和方式，針對冠心病、心力衰竭等病種進行了中醫康復的有益探索，證明中醫心臟康復在緩解癥狀、改善心臟功能、提高生存質量、降低再入院率等方面具有一定的優勢，中醫傳統手段和方式將會在心臟康復領域發揮較大的作用。

最后引用心血管專業泰斗胡大一教授的一段話：可以忍受病痛，不能面對冷漠。沒有服務與關愛，只有藥片、支架與手術的醫學是“冰冷”的醫學。而心臟康復是通過管理實現服務和體現關愛的溫暖醫學。