標準大骨瓣減壓術治療大面積腦梗塞后的恢復進程分析

陳雙龍

[摘要] 目的 研究標準大骨瓣減壓術治療大面積腦梗塞后的恢復進程。方法 方便選取該院2014年7月—2016年9月收治的70例大面積腦梗塞患者作為研究對象，隨機抽簽分為兩組，各35例。觀察組采用標準大骨瓣減壓術治療，對照組采用常規大骨瓣減壓術治療。比較兩組患者手術前后格拉斯哥昏迷評分（GCS）、腦梗塞面積變化情況及術后并發癥發生率。結果 觀察組治療后7 d、14 d GCS評分分別為（7.49±1.78）分和（9.98±2.35）分，顯著高于對照組（P<0.05），術后7 d和14 d腦梗塞面積分別為（65.91±1.45）mm2和（56.31±1.27）mm2，顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組術后并發癥總發生率為5.71%，顯著低于對照組（P<0.05）。結論 標準大骨瓣減壓術治療大面積腦梗塞能獲得良好的治療效果，而且可以明顯減少術后并發癥，有助于促進患者恢復。

[關鍵詞] 標準大骨瓣減壓術；腦梗塞；腦功能恢復；療效觀察

[中圖分類號] R651 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）06（b）-0016-03

[Abstract] Objective To research the restoration process of standard large trauma craniotomy in treatment of large area cerebral infarction. Methods Convenient selection 70 cases of patients with large area cerebral infarction admitted and treated in our hospital from July 2014 to September 2016 were selected and randomly divided into two groups with 35 cases in each， the observation group and the control group were respectively treated with standard large trauma craniotomy and routine large trauma craniotomy， and the GCS， changes of cerebral infarction area and incidence rate of complications before and after operation were compared between the two groups. Results After 7 days and 14 days treatment， the GCS scores in the observation group were respectively（7.49±1.78）points and （9.98±2.35）points， which were obviously higher than those in the control group（P<0.05）， and the cerebral infarction areas after 7 days and 14 days operation were respectively （65.91±1.45）mm2 and（56.31±1.27）mm2， which were obviously lower than those in the control group（P<0.05）， and the total incidence rate of complications after operation in the observation group was 5.71%， which was obviously lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The effect of standard large trauma craniotomy in treatment of large area cerebral infarction is obvious， which can obviously reduce the postoperative complications and it contributes to the recovery of patients.

[Key words] Standard large trauma craniotomy； Cerebral infarction； Recovery of brain function； Observation on curative effect

大面積腦梗塞患者病死率在臨床上高達30%～80%，其主要致死原因在于患者腦水腫造成顱內壓升高，從而導致天幕裂孔疝形成[1]。大面積腦梗塞一旦形成天幕裂孔疝，無論手術與否都會對患者腦部功能造成難以扭轉的損害，且幸存患者也多以嚴重殘疾或植物生存狀態存活[2]。近年來，大骨瓣減壓術治療大面積腦梗塞已在臨床廣泛開展，但臨床對于骨瓣減壓后硬膜是否縫合仍存有爭議，有學者認為標準大骨瓣減壓術對治療大面積腦梗塞效果明顯，能夠促進患者腦部功能恢復，但也有學者認為標準大骨瓣減壓術難以達到預期效果[3-5]。為此，該研究納入該院2014年7月—2016年9月收治的70例大面積腦梗塞患者，對比分析標準大骨瓣減壓術治療與傳統骨瓣減壓術治療對患者腦部功能恢復情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的70例大面積腦梗塞患者作為研究對象，隨機抽簽分為兩組，各35例。觀察組男22例，女13例；年齡（46.95±10.32）歲；分型：額顳葉梗塞11例，額顳頂葉梗塞4例，顳頂葉梗塞6例，頂枕葉梗塞7例，額枕葉梗塞7例；外傷所致腦梗塞17例，自發性腦梗死塞18例。對照組男18例，女17例；年齡（47.11±9.98）歲；分型：額顳葉梗塞5例，額顳頂葉梗塞16例，顳頂葉梗塞7例，頂枕葉梗塞3例，額枕葉梗塞4例；外傷所致腦梗塞13例，自發性腦梗塞22例。兩組患者性別、年齡、腦梗塞分型、腦梗塞誘因差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入標準

①經腦部CT確診；②顱內壓≥35 mmHg或中線結構移位≥5 mm者；③非手術治療保守無效，且臨床已處于腦梗塞合并腦疝前期；④兩組患者或家屬均簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①合并有腦部器質性病變，其他系統性疾病；②合并有顱腦良惡性腫瘤者；③合并有嚴重血管神經損傷和精神意識障礙者。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組 觀察組患者取仰臥位，行全身麻醉。自患者耳前約1.5 cm處作一切口，用鉗鋏完整切除蝶骨脊外骨瓣約1/3，以減輕對骨瓣處血管壓迫，暴露額葉和顳葉。接著以腦部正中線為起點，沿著正中線至前額發際下1/4，再繞至耳廓上外方，逐漸延伸至后上方頂骨正中線，在頂骨瓣正中線矢狀竇旁 1 cm開一切口，再從聶前部起，將硬腦膜T形切開，行腦部側裂靜脈減壓，硬腦膜行去骨瓣減壓，將腦部顳肌復位完整后，行切口部位徹底止血完好后，行頭皮切口縫合。

1.4.2 對照組 對照組患者取仰臥位，行全身麻醉。確定腦部梗塞部位后，于額顳頂部作一切口，鉗鋏切除顳骨和蝶骨嵴外1/3，暴露骨床邊緣和顱窩底，接著將硬膜懸吊于骨窗邊緣，剪開硬腦膜組織，暴露膨出的腦梗塞組織，術中徹底止血完好后，不進行硬膜縫合，然后將顳肌瓣完整復位以后，縫合帽狀腱膜及頭皮，再行引流管引流，行頭皮切口縫合。

1.5 觀察指標

①記錄兩組術前、術后3、7 d及14 d時GCS評分和腦梗塞面積。GCS項目包括睜眼反應、語言反應和肢體運動3項，評分范圍3～15分，評分越高，恢復越好。腦梗塞面積以CT結果為準。②記錄兩組術后并發癥發生情況。

1.6 統計方法

選用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料以[n（%）]表示，計量資料以（x±s）表示，組間比較行χ2檢驗或t檢驗比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組GCS評分治療前后情況比較

兩組術前、術后3 d GCS評分差異無統計學意義（P>0.05），觀察組術后7、14 d GCS評分顯著高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患兩組治療前后腦梗死灶情況比較

兩組術前、術后3 d腦梗塞病灶面積差異無統計學意義（P>0.05），觀察組術后7、14 d腦梗塞病灶面積顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術后并發癥情況比較

觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

臨床將腦梗塞范圍達到大腦半球1/2～2/3定義為大面積腦梗塞，頸內動脈閉塞或大腦中動脈閉塞是大面積腦梗塞的主要誘因[6]。目前，常規骨瓣減壓術、標準骨瓣減壓術及內科保守治療是大面積腦梗塞的主要治療方法。內科保守治療主要采用吸氧、降低顱內壓和抗血小板聚集、擴容等支持治療，但只能夠暫時緩解患者臨床癥狀，并不能迅速有效地降低腦水腫所導致的腦組織壓迫癥狀、改善患者顱內高壓的癥狀，有報道發現因內科保守治療的死亡率高達70%～80%[7]。

標準大骨瓣減壓術與傳統骨瓣減壓術相比，前者術中采用腦部側裂靜脈減壓，硬腦膜行去骨瓣減壓，該術式提高了患者腦部靜脈的回流量，避免了因血液回流不暢引起的靜脈血栓，減少了術后再發腦梗塞的風險。王國軍等[8]研究也發現早期行標準大骨瓣減壓術能使大面積腦梗死病死率降低至31.60%，47.40%患者可獲得良好預后或僅存中低度殘疾。另外，術中對蝶骨嵴的中外部分骨瓣進行咬合切除，這就使得腦部血流回流速度再度加快，胡曉等[9]也認為去除骨瓣之后間接開放了側裂池，減低了顱內高壓癥狀，有利于建立腦組織的側支循環，對患者遠期腦功能恢復提供了條件。該研究也顯示術后14 d觀察組GCS評分達（9.98±2.35）分，腦梗死面積為（56.31±1.27）mm2，顯著優于術前和對照組，與上述觀點相符。另外，側支循環的建立避免了腦部其他部分因為缺血腦梗塞引起的大面積壞死，為患者的進一步搶救贏得了時間，降低了術后腦水腫、腦脊液漏、顱內感染等并發癥的發生率。該次研究發現，經過標準骨瓣減壓術治療的患者，術后并發癥發生率明顯低于對照組，這與既往報道結果相符[10]。

該次研究發現，兩組術后3 d GCS評分和腦梗塞面積無顯著性差異。這可能是因術后3 d患者腦部組織尚處于創傷應激狀態，且手術治療對于大面積腦梗塞患者本身也是二次腦部創傷。有學者報道，兩種手術方式治療大面積腦梗塞患者術后第3天的CT測得的腦梗塞病灶面積甚至大于術前[11]。這可能在于，除了手術對腦部組織的創傷之外，術后常規的抗凝血治療等藥物支持治療，也是造成術后3 d各項指標較術前更為異常的原因。

綜上所述，標準大骨瓣減壓術治療較傳統的骨瓣減壓手術治療大面積腦梗塞能獲得良好的治療效果，而且可以明顯減少術后并發癥，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-03-15）