淺談Segond骨折的診斷及治療

王洪平，蘭玉平

·綜 述·

淺談Segond骨折的診斷及治療

王洪平，蘭玉平

Segond骨折容易合并前交叉韌帶、半月板等結(jié)構(gòu)的損傷，近年來受到越來越多的骨科醫(yī)師重視，原因在于臨床工作中如果只重視骨折而忽略了骨折本身所具有的特點(diǎn)，很容易造成漏診。本文通過查閱目前國內(nèi)外近年有關(guān)Segond骨折診斷及治療的文獻(xiàn)，對其診斷及治療進(jìn)行綜合分析，以期提高大家對Segond骨折的認(rèn)識。

Segond骨折； 漏診； 診斷； 治療

Segond骨折是指脛骨平臺外側(cè)緣撕脫性骨折，由法國外科醫(yī)生Segond于1879年首次報(bào)道而得名[1]，因其骨折部位多位于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)關(guān)節(jié)囊在脛骨平臺附著部位，故也稱之為膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊征。Segond骨折幾乎同時(shí)合并有前交叉韌帶損傷，也容易合并半月板及側(cè)副韌帶等膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷，但在臨床上往往由于對其認(rèn)知不足，在處理過程中容易忽視其合并損傷，從而造成漏診，以至于影響患者膝關(guān)節(jié)功能。因此臨床上對Segond骨折的早期準(zhǔn)確診斷非常重要，在此筆者對近年來有關(guān)Segond骨折的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以提高對Segond骨折的進(jìn)一步認(rèn)識。

1 應(yīng)用解剖

脛骨的內(nèi)、外側(cè)平臺是脛骨內(nèi)、外側(cè)髁的關(guān)節(jié)面，它們分別與股骨內(nèi)、外側(cè)髁相關(guān)節(jié)。脛骨平臺由透明軟骨覆蓋，內(nèi)側(cè)平臺呈凹面，相對較大，外側(cè)平臺相對較小，但卻高于內(nèi)側(cè)平臺，呈凸面。由于外側(cè)關(guān)節(jié)面較小且骨的強(qiáng)度小于內(nèi)側(cè)，故外側(cè)平臺更容易發(fā)生骨折。內(nèi)外側(cè)脛骨平臺之間為脛骨棘，是膝關(guān)節(jié)交叉韌帶和半月板附著區(qū)域，此區(qū)域由前向后依次附有內(nèi)側(cè)半月板前角、前交叉韌帶、外側(cè)半月板前角、外側(cè)半月板后角、內(nèi)側(cè)半月板后角和后交叉韌帶。膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定依賴于膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶及膝關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)。外側(cè)副韌帶又稱腓側(cè)副韌帶，起自股骨外上髁，向下延伸至腓骨頭，它是伸膝位拮抗內(nèi)翻應(yīng)力、維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)；內(nèi)側(cè)副韌帶又稱為脛側(cè)副韌帶，起自股骨內(nèi)上髁，止于脛骨上端內(nèi)面，其與關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)半月板緊密結(jié)合，它是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)拮抗外翻和外旋應(yīng)力的主要結(jié)構(gòu)。膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊為自髕骨和髕腱前方向關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)和后側(cè)擴(kuò)展的袖套狀的纖維組織結(jié)構(gòu)，上起自股骨髁間線，兩側(cè)僅高于關(guān)節(jié)面邊緣1.25cm，下止于脛骨關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)側(cè)邊緣0.3～0.6cm，關(guān)節(jié)囊薄而松弛，由側(cè)副韌帶、內(nèi)外側(cè)腘繩肌以及橫軸后方的腘肌、髂脛束增強(qiáng)。內(nèi)外側(cè)“四聯(lián)復(fù)合體”被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu),內(nèi)側(cè)“四聯(lián)復(fù)合體”由內(nèi)側(cè)副韌帶、半膜肌、鵝足肌腱和后側(cè)關(guān)節(jié)囊的后斜韌帶部分組成，外側(cè)“四聯(lián)復(fù)合體”由髂脛束、外側(cè)副韌帶、腘肌腱、股二頭肌肌腱構(gòu)成，膝關(guān)節(jié)的后側(cè)關(guān)節(jié)囊由腘斜韌帶加強(qiáng)，后內(nèi)側(cè)角為半膜肌肌腱分支加強(qiáng)，后外側(cè)角為弓狀韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)加強(qiáng)。關(guān)節(jié)囊的前內(nèi)和前外側(cè)結(jié)構(gòu)相對較薄弱，但對防止膝關(guān)節(jié)半脫位和過度旋轉(zhuǎn)以保護(hù)相應(yīng)膝關(guān)節(jié)區(qū)域有明顯作用[2]。

2 損傷機(jī)制及診斷

2.1 損傷機(jī)制 Segond骨折的損傷主要見于膝關(guān)節(jié)的急性損傷，其機(jī)制大多認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)在屈曲位時(shí)受到內(nèi)翻應(yīng)力或脛骨發(fā)生過度內(nèi)旋[3]。由于這種致傷機(jī)制包括脛骨近端的旋轉(zhuǎn)和向前的半脫位，從而導(dǎo)致外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶的損傷[4]。前交叉韌帶是限制脛骨前移，限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋及內(nèi)外翻活動(dòng)的主要結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，前交叉韌帶處于緊張狀態(tài)，此時(shí)受到過度內(nèi)旋、內(nèi)翻應(yīng)力容易導(dǎo)致其損傷，有研究表明膝關(guān)節(jié)在屈曲10°～90°并內(nèi)旋，甚至內(nèi)翻或外翻時(shí)，內(nèi)旋應(yīng)力傳導(dǎo)至前交叉韌帶，導(dǎo)致其損傷[5]。

2.2 影像學(xué)診斷 膝關(guān)節(jié)的急性外傷史是Segond骨折診斷的重要線索，但對其診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，影像學(xué)檢查在Segond骨折的診斷中起著舉足輕重的作用。

2.2.1 X線片檢查 X線片檢查是臨床上評估骨折類型及其嚴(yán)重性的重要方法，是發(fā)現(xiàn)脛骨平臺骨折最重要的檢查之一，對Segond骨折的診斷應(yīng)常規(guī)行X線正側(cè)位片檢查，必要時(shí)可加攝特殊體位如左右斜位片等。據(jù)王志純等[6]報(bào)告，常規(guī)X線片檢查時(shí)對脛骨平臺骨折的發(fā)現(xiàn)率約91.13%，同時(shí)加攝特殊體位(左右斜位)發(fā)現(xiàn)率約96.77%，約3.23%未發(fā)現(xiàn)骨折；而據(jù)梁濤等[7]報(bào)道常規(guī)X線片檢查診出率為85.71%。

2.2.2 CT及CT三維重建檢查 由于X線片檢查具有偽影或重疊等特點(diǎn)，對骨折的診斷具有一定局限性，越來越多的骨科醫(yī)師將CT及CT三維重建檢查作為脛骨平臺骨折診斷的常規(guī)檢查方法，對脛骨平臺骨折可疑者或需進(jìn)一步明確骨折類型時(shí)行CT平掃及三維重建。CT可從矢狀面及冠狀面對骨折進(jìn)行觀察，CT三維重建能夠更立體的對骨折全貌有所展現(xiàn)，可逼真地顯示骨骼系統(tǒng)的空間解剖結(jié)構(gòu)，能更加細(xì)致的了解骨折的類型及移位情況等，提高了骨折的檢出率。

2.2.3 MRI檢查 不論X線片檢查還是CT檢查均對Segond骨折合并傷如前交叉韌帶或半月板等的診斷均有一定困難，而MRI檢查能更好的顯示前交叉韌帶及半月板等結(jié)構(gòu)。據(jù)Valkering等[8]認(rèn)為在X線片或CT檢查下證實(shí)脛骨平臺外側(cè)緣骨折后，MRI應(yīng)被作為常規(guī)檢查；而Bathala等[9]也同樣認(rèn)為對Segond骨折的診斷MRI是一種必不可少的檢查。據(jù)有關(guān)報(bào)道MRI對前后交叉韌帶和內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷的診斷準(zhǔn)確率高,敏感性為96%,特異性為94%[10]， MRI能從冠狀位、矢狀位、橫斷位顯像，能夠避免重疊干擾，通過MRI檢查，可以進(jìn)一步評估膝關(guān)節(jié)的損傷程度，為手術(shù)方案的制定提供重要依據(jù)。

2.3 Segond骨折的臨床診斷 在臨床工作中，對Segond骨折的診斷要求骨科醫(yī)師在認(rèn)真閱讀影像資料的同時(shí)還需要充分了解其合并損傷具有多樣性的特點(diǎn)，在此對現(xiàn)有文獻(xiàn)資料有關(guān)其合并癥的報(bào)道進(jìn)行綜合分析并歸類，以提高大家對Segond骨折的進(jìn)一步認(rèn)識。

2.3.1 單純性Segond骨折 此類骨折即僅有脛骨平臺前外側(cè)緣的撕脫性骨折而并未合并膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的損傷，單純性Segond骨折患者在臨床中較少見，因?yàn)槠渫ǔ：喜⒂邢リP(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷。

2.3.2 常見類型Segond骨折 國外學(xué)者Claes等[11]將Segond骨折定義為膝關(guān)節(jié)中1/3外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體或外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體(ALL)處的骨損傷。故對于Segond骨折的診斷應(yīng)考慮膝關(guān)節(jié)相關(guān)結(jié)構(gòu)損傷的可能，現(xiàn)將文獻(xiàn)報(bào)道合并損傷類型匯總，見表1。

2.3.3 特殊類型 (1)反Segond骨折：反Segond骨折作為Segond骨折的一種特殊類型主要是因?yàn)槠涫軅麢C(jī)制、損傷部位及合并損傷類型與Segond骨折“相反”；其表現(xiàn)為脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣皮質(zhì)的撕脫性骨折，常合并后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶及內(nèi)側(cè)半月板的損傷[19-20]。

(2)小兒Segond骨折：作為Segond骨折的另一種特殊類型主要表現(xiàn)在其合并損傷上；因?yàn)閾?jù)文獻(xiàn)報(bào)道小兒Segond骨折合并前交叉韌帶損傷發(fā)生率與成人比較有明顯差別，在兒童中，Segond骨折合并前交叉韌帶損傷的比率明顯小于成人[21-23]；有報(bào)道[24]稱兒童急性膝關(guān)節(jié)損傷時(shí)29%～47%合并前交叉韌帶損傷，而在這些損傷患者中Segond骨折合并前交叉韌帶損傷的概率為6%；DeLee等[25]認(rèn)為兒童尤其是處于青春期的兒童其前交叉韌帶的強(qiáng)度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其鄰近骨骺板的強(qiáng)度，所以急性膝關(guān)節(jié)損傷時(shí)往往骨骺板更容易受損傷。

表1 文獻(xiàn)報(bào)道合并損傷類型報(bào)道發(fā)生率

3 治療

對Segond骨折的治療主要取決于其合并損傷的類型，而Falciglia等[26]則將患者膝關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定性及患者日常對運(yùn)動(dòng)或劇烈活動(dòng)的參與的需求程度作為其治療方法選擇的重要評判標(biāo)準(zhǔn)。

3.1 對于單純性Segond骨折、小兒Segond骨折及反Segond骨折(僅脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣撕脫骨折者):其屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，但其對關(guān)節(jié)面的影響不大，大多通過非手術(shù)治療即可，若撕脫性骨折塊較大、撕脫距離較遠(yuǎn)甚至脫入關(guān)節(jié)腔而影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)者需行手術(shù)治療。

3.2 對于合并膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)損傷類型的Segond骨折:這類Segond骨折多會造成膝關(guān)節(jié)功能的不穩(wěn)定，大多需要手術(shù)治療。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的推廣和應(yīng)用，目前文獻(xiàn)報(bào)道對膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板等結(jié)構(gòu)的損傷治療方法選擇并無太大爭議：對前/后交叉韌帶損傷的處理多采用關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱移植或人工韌帶重建；半月板損傷多在關(guān)節(jié)鏡下根據(jù)損傷類型做半月板修補(bǔ)或切除術(shù)；而對側(cè)副韌帶損傷則多采用“鉚釘”切開修復(fù)韌帶的方法。對于此類患者撕脫骨折塊的處理上多采取非手術(shù)治療的方法，但是也有報(bào)道認(rèn)為對手術(shù)患者骨折塊也應(yīng)一起處理，王琪等[27]認(rèn)為對脛骨平臺外側(cè)撕脫性骨折塊大者需以2枚空心拉力螺釘固定，骨折塊較小者以l枚空心拉力螺釘固定；而徐明等[28]認(rèn)為對Segond骨折塊的處理較大者選擇空心拉力螺釘及軟骨釘固定，對于較小骨折塊不予處理。

4 總結(jié)

1879年法國外科醫(yī)生Paul Ferdinand Segond報(bào)道了脛骨平臺外側(cè)撕脫性骨折，并證實(shí)了該骨折并不是來源于脛骨平臺的Gerdy結(jié)節(jié)[29]，而是位于脛骨平臺前外側(cè)緣并與膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊相連，他在對解剖標(biāo)本行生物力學(xué)試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲10°～90°并有一個(gè)內(nèi)旋應(yīng)力時(shí)，常常造成脛骨平臺外側(cè)撕脫骨折。后來學(xué)者[30-31]通過CT掃描和尸體解剖證實(shí)撕脫骨片與膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊中1/3部分相連，故Segond骨折也被稱為膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊征，也因此其損傷常合并膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的損傷。

Segond骨折常引起前交叉韌帶損傷，在臨床上其為前交叉韌帶損傷的重要線索[11]，而對于前交叉韌帶損傷的患者中據(jù)報(bào)道有9%～12%患者合并有Segond骨折[11]；因此這也為臨床診治提供了一個(gè)有利的思路。但是Wharton等[32]認(rèn)為對于Segond骨折不僅僅要考慮到前交叉韌帶的損傷，還應(yīng)考慮到膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的損傷。Segond骨折患者合并外側(cè)半月板及外側(cè)副韌帶損傷的概率也較高，同時(shí)也可能合并膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的損傷，如髕韌帶、髂脛束及股二頭肌等結(jié)構(gòu)的損傷；由于其合并損傷表現(xiàn)不一，因此在臨床工作中對Segond骨折診斷中一定要謹(jǐn)慎。對Segond骨折的診斷，其在臨床上對于合并的前交叉韌帶、側(cè)副韌帶及半月板損傷的提示作用可能遠(yuǎn)比其骨折本身的意義重大。

對Segond骨折的診斷強(qiáng)調(diào)影像學(xué)檢查的重要性，尤其強(qiáng)調(diào)膝關(guān)節(jié)MRI檢查的重要性。在處理急性膝關(guān)節(jié)外傷時(shí)，若X線片檢查提示脛骨平臺外側(cè)緣撕脫性骨折時(shí)，需要進(jìn)一步行膝關(guān)節(jié)CT及三維重建、膝關(guān)節(jié)MRI檢查，MRI檢查可以進(jìn)一步證實(shí)膝關(guān)節(jié)的合并損傷，但是MRI檢查對前交叉韌帶以及半月板損傷的診斷準(zhǔn)確率不能達(dá)到100%，因此有學(xué)者[33]建議當(dāng)患者的急性損傷期過后，關(guān)節(jié)積液腫脹減輕，再次查體以及MRI檢查，這樣能更能準(zhǔn)確地得到前交叉韌帶以及半月板損傷的確定診斷線索。而CT檢查及CT三維重建的檢查可以進(jìn)一步明確骨折的診斷、分型有重要意義，有助于制定手術(shù)方案及制定診療措施。典型的Segond骨折臨床影像資料見圖1。

a b c d e

圖1 a.X線片檢查提示脛骨平臺外側(cè)緣骨折；b～d.CT及三維重建檢查進(jìn)一步確認(rèn)脛骨平臺外側(cè)緣骨折；e.MRI檢查提示前交叉韌帶損傷

準(zhǔn)確的診斷對治療方法的選擇至關(guān)重要，Segond骨折的治療根據(jù)合并損傷的不同而異，總的原則來說對于單純的撕脫骨折塊若骨折塊較小且不影響關(guān)節(jié)面的平整或骨折塊未進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的Segond骨折患者，均可采取非手術(shù)治療的方法；而對于合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的患者，膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的損傷總的原則為韌帶的重建或修復(fù)，半月板的修復(fù)、成形或切除。對采取手術(shù)治療的患者，撕脫骨折塊的處理原則據(jù)Abdalla等[34]對Segond骨折隨訪發(fā)現(xiàn)撕脫骨片會自然愈合，除非同時(shí)合并膝關(guān)節(jié)前外側(cè)結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定，需要手術(shù)修復(fù)外側(cè)結(jié)構(gòu)時(shí)才行骨折復(fù)位固定；國內(nèi)學(xué)者洪雷[4]、王振堂等[35]通過長期術(shù)后隨訪也同樣認(rèn)為對脛骨平臺外側(cè)的撕脫骨折無需進(jìn)行處理。

綜上所述，對Segond骨折的診斷及治療關(guān)鍵在于早期的正確診斷，在不了解其特點(diǎn)的前提下，很容易造成漏診。本文主要強(qiáng)調(diào)Segond骨折診斷的重要性，同時(shí)也要求骨科醫(yī)師提高對該疾病的認(rèn)知，熟悉其臨床特點(diǎn)，以便在臨床工作中能及早診斷、避免漏診，更好地造福患者。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Discussion on the diagnosis and treatment of the Segond fracture

WANGHong-ping,LANYu-ping

(Dali University,Dali，Yunnan 671000，China)

The Segond fracture is always accompanied with the injury of anterior cruciate ligament(ACL) and meniscus.In recent years,more and more orthopedic surgeons begin to pay attention to this fracture in clinical work,and the main reason is that we would get missed diagnosis if we ignore the characteristics of the fracture itself.In this paper, the literature on the treatment and the diagnosis of the Segond fracture was reviewed, summarized and analyzed,in order to improve our understanding of the Segond fracture.

Segond fracture; missed diagnosis; diagnosis; treatment

1009-4237(2017)05-0392-04

671000 云南，大理大學(xué)

蘭玉平，E-mail:lanyuping@sina.com

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.019

2016-03-25；

2016-08-15)