帶血管腓骨移植加橋接固定治療下肢骨折術后骨缺損的臨床研究

焦曉虎，陳時高，孫軍鎖

帶血管腓骨移植加橋接固定治療下肢骨折術后骨缺損的臨床研究

焦曉虎，陳時高，孫軍鎖

目的 總結創傷后下肢骨折術后骨缺損采用帶血管腓骨移植治療的手術方法及效果，對臨床提供指導。方法 選取2012年1月～2014年12月西安醫學院附屬寶雞醫院骨科手術治療的57例骨折后下肢骨缺損患者進行回顧性分析，其中男性41例,女性16例;年齡19～63歲，平均38.9歲。骨缺損部位：脛骨40例，股骨17例。所有患者采用帶血管腓骨移植治療修復下肢骨缺損，術后對患者進行隨訪觀察，采用Enneking系統評價方法對患者下肢功能的恢復情況進行評價。結果 本組患者的骨折愈合時間4～7個月，平均5.4個月，移植骨瓣與脛骨或股骨達到骨性愈合的時間為3～7個月，平均4.9個月。術后12個月患者的下肢功能Enneking系統中肢體疼痛(3.8±1.0)分、功能活動(3.2±0.7)分、自我感受(3.5±0.8)分、支具使用(4.0±0.6)分、步態(3.1±0.7)分、行走能力(2.9±0.8)分，均顯著高于術后3個月的(4.4±0.5)、(4.5±0.3)、(4.4±0.4)、(4.8±0.2)、(4.2±0.6)、(4.2±0.5)分(P<0.05)，術后12個月患者的Enneking總分(26.5±2.8)分顯著高于(20.5±2.1)分且差異具有統計學意義(P<0.05)。結論 創傷后下肢骨折術后骨缺損采用帶血管腓骨移植治療手術效果較好，術后患者的下肢功能恢復較好。

創傷； 下肢骨折； 骨缺損； 帶血管腓骨移植

骨缺損是指骨結構完整性遭到破壞，屬于骨科常見的疾病，多數由感染、創傷、骨髓炎等導致，一般骨缺損>8mm被認為是較大的骨缺損，常難以自愈。骨缺損造成患者疼痛，同時導致肢體功能喪失，嚴重影響了患者日常工作和生活，一旦治療不及時可能造成肢體殘缺[1]。傳統的治療方法采用游離自體骨移植，但是不帶有血液供應，愈合主要依靠受傷區域血液重建后的“爬行替代”過程和移植骨自身誘導成骨“同步取代”過程完成，這一方法對于小的骨缺損效果顯著，但是長段的骨缺損采用游離自體骨移植常愈合緩慢，近年來帶有血供的腓骨段移植在受傷區域有90%骨細胞存活，可以發揮成骨作用，改變了傳統的無血液供應大塊骨移植爬行的替代方式，增加病灶區域血液供應促進了骨質生長，效果顯著[2]。寶雞市中醫醫院采用帶血管腓骨移植加橋接固定治療下肢骨折術后骨缺損取得了滿意的治療效果，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)下肢骨折開放性骨折術后出現骨缺損的患者；(2)均為創傷性骨折；(3)在寶雞市中醫醫院完成手術治療和術后隨訪。排除標準：(1)骨腫瘤術后骨缺損、嚴重的骨質疏松性患者；(2)合并凝血功能障礙的患者；(3)既往具有下肢功能障礙的患者。

2 手術方法

術前常規準備，根據患者影像資料明確侵犯范圍，決定骨刮除范圍和所取骨組織長度，進行供體帶血管腓骨切取。患者平臥位，手術側臀部墊高，膝關節微屈，髖關節微屈內收，在大腿根部上氣囊止血帶，常規鋪無菌洞巾。術前測量腓骨長度，取腓骨頭后側，向前至腓骨頸，沿著腓骨頸行切口，分離皮下組織，保護神經血管，沿著腓總神經走向分離仔細切開腓骨長肌，分離顯露腓總神經分支、腓淺神經和腓深神經。切斷比目魚肌在腓骨上段止點，朝向周圍牽開比目魚肌，尋找腓動脈、腓靜脈直至腓動脈、靜脈發自脛后動脈靜脈起始點。拉開比目魚肌，顯露出腓動脈靜脈確定移植骨切取長度，切斷腓骨遠端與近端。按照切取帶骨骺腓骨頭腓骨移植方法，以腓骨小頭作為中心，向近端沿著股二頭肌肌腱后院和遠端沿著腓腸肌與比目魚肌間隙作4cm長切口，顯露保護腓總神經。在比目魚肌起點近側找到膝蓋下外側血管，向起始部位和遠側游離，根據受傷區域需要長度在腓骨頸切斷腓骨，將脛前返動脈到腓骨頭分支和旋腓動脈自起始部位切斷，切開上脛腓關節游離腓骨小頭，在表面攜帶適量厚度軟組織袖，將膝蓋下外側動靜脈叢起始部位切斷。將游離腓骨上段插入到近端髓腔，下端插入遠端的髓腔，使用螺釘進行外固定，腓動脈、靜脈同供應區域解剖分離備用動靜脈在顯微鏡進行吻合，重建關節囊壁和韌帶修復，吻合血管。

3 術后處理

術后患者制動，絕對臥床休息1個月，同時給予抗炎、解痙、改善微循環等支持治療，禁食辛辣刺激食物，保持室內溫濕度適宜，及時更換患者敷料，注意毛細血管充盈情況，傷口拆線后術后3個月拄拐行走，腓骨供應區域要及時更換敷料，觀察切口的愈合情況，指導患者進行功能鍛煉。

4 功能評價

分別于術后6、12個月評價患肢功能，采用Enneking系統進行評價，該系統主要包含肢體疼痛、功能活動、自我感受、支具使用、步態及行走能力，每一個項目分別分為0～5分6個等級，滿分30分，得分越高，患者的下肢功能恢復效果越好。

觀察患者下肢骨折的愈合時間、移植骨片的骨性愈合時間及術后并發癥的發生情況；患者手術后前4個月每2個月進行一次X線片復查，根據患者的復查X線片結果判定患者骨折愈合情況，預估下一次進行X線片復查的時間，以期復查時間盡量與骨折時間相吻合；骨折愈合標準：參考吳再德主編《外科學》，患者的臨床癥狀、體征消失，X線片檢查顯示骨折處連續性骨痂已經形成，骨折線模糊，外固定解除后，骨折愈合后患者可連續步行下肢3min且不少于30步。

5 統計學方法

葉曉曉徑直向巷子最深處走去，一刻也不停留，路過一棵大樹底下的平房，里面傳出依依呀呀的越劇聲，門開著，卻沒有看見里面的人，她猶豫了一秒，打消了要進去看看的念頭，又向前走。

結 果

1 手術情況

本組患者手術時間92～128min，4例出現術后腓骨皮瓣、皮島發暗、水腫、表皮水瘡，初步診斷為靜脈危象，進行手術探查發現靜脈血栓，手術取出栓子后，移植腓骨皮瓣的靜脈回流得到改善，皮瓣的顏色、皮溫等逐步恢復；3例分別在手術后6、7個月出現慢性骨髓炎，采取對癥非手術治療后逐步愈合；本組患者的骨折平均愈合時間4～7個月，平均5.4個月，移植骨瓣與脛骨或股骨達到骨性愈合的時間為3～7個月，平均4.9個月。

2 術后隨訪

本組患者隨訪時間8～15個月，平均11.6個月。術后12個月患者下肢功能Enneking系統中肢體疼痛、功能活動、自我感受、支具使用、步態及行走能力評分均顯著高于術后3個月(P<0.01)，術后12個月患者Enneking總分(26.5±2.8)分顯著高于(20.5±2.1)分，且差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 術后患者下肢功能恢復情況(±s，分)

3 典型病例

患者男性，43歲，因交通事故致右側脛骨開放性骨折，骨折內固定手術后1個月，出現大面積骨缺損及皮膚軟組織缺損，入院后對患者采取內固定拆除+外固定支架手術，在基礎治療1個月后，對該患者進行壞死骨清除術+帶血管腓骨移植術治療，術后5個月患者的移植骨端愈合，術后12個月患者外固定支架完全拆除，功能恢復良好，見圖1。

討 論

各種創傷、感染、畸形等原因引發的下肢骨折骨缺損修復和重建是骨科的難題，腓骨屬于細長管狀骨，全長為34cm，左右無明顯差異，腓骨上端膨大形成腓骨頭，其內上面和脛骨外側髁關節面相連，腓骨頭尖有膝關節腓側副韌帶和股二頭肌腱附著，頭下方縮細，外側有腓總神經繞過[3]。針對骨缺損骨移植是治療的有效方法，自體骨移植通常取自髂骨或者腓骨，根據是否有供血血管相連分為帶血管骨移植和不帶血管骨移植，自體骨移植避免了免疫排斥反應發生，取材無污染，移植后可以被原組織吸收融合，誘導骨重建。同時自體骨移植材料成本低，免去了患者高額成本[4-5]。但是傳統的游離自體骨移植由于不帶有血液供應，愈合主要依靠受傷區域血液供應重建后爬行替代過程和移植骨自身誘導成骨同步取代過程完成，對較小的骨缺損修復效果顯著，但是對于長的骨缺損采用游離自體骨移植愈合相對緩慢且有骨折不愈合的風險[6]。近年來帶血管腓骨移植手術在臨床廣泛應用，該方法中雖然骨的來源有限，但是具有原始的成骨細胞，同時具有骨的傳導性和誘導性，愈合過程近似于正常的骨折愈合過程，因此在臨床廣泛使用，可以增加病灶區域血液供應，促進了骨質生長，愈合過程較非活骨移植加速[7-8]。

a b c d

e f g h

圖1 a.術前X線片；b.術前外觀;c.帶血管腓骨瓣截取;d.術后9d復查X線片;e.術后9d皮瓣血運良好;f.術后5個月X線片；g.術后5個月外觀照片;h.8術后12個月拆除外固定支架

但是帶血管腓骨移植也具有一定的劣勢，由于腓骨的上端無法參與膝關節組成，不具有支持體重作用，切取腓骨中上段不會影響小腿的負重功能，但是腓骨遠端是踝關節重要部分，過多的切除就會影響踝關節穩定性，因此有學者認為腓骨下端必需保留，切取過多的腓骨可以采取脛腓關節融合[9-10]。由于腓總神經向外側行至肱二頭肌腱內側，彎繞腓骨頸，潛入到腓骨長肌，同時分成腓深神經和腓淺神經，解剖分離腓骨要注意將腓總神經分離保護[11]。腓動脈起始部位存在變異，特別是腓動脈代替脛后動脈，研究中發現部分患者移植的腓骨側較健側短縮較為理想，有骨骺早閉的趨勢，主要考慮可能與生長發育中骨骺對缺血性損傷敏感性高相關，在腓骨的移植手術中長期缺血就會造成骨骺板生長速度減慢；同時骨骺供血不充足，不同的骨骺生長能力不盡相同，因此需要良好的血管吻合保證血液供應，一旦廣泛剝離腓骨周圍肌肉特別是腓骨皮瓣切取對于供應區域創傷巨大，手術失敗就會給患者帶來巨大的心理影響[12-13]。手術中應注意：(1)對于合并有軟組織缺損或者感染患者要先用支架進行外固定，傷口的分泌物培養，使用敏感抗生素進行感染，逐步清除壞死的軟組織，創面炎癥得以控制防止出現流膿、紅腫，周圍壞死的組織界限清晰后方能考慮進行帶血管腓骨移植修復骨缺損手術[14]；(2)手術中解剖腓骨和血管蒂較為困難，分離腓骨后側要保留腓動靜脈肌袖厚0.5～1.0cm，避免損傷走形在骨膜和肌袖間股動脈發出弓狀動脈的營養分支，注意勿損傷腓骨滋養動脈防止出現移植腓骨壞死；(3)手術后牢固的外固定或者內固定方式是治療成功的關鍵，通過固定可以促使移植腓骨和受損區域的骨愈合，直至足以負重后可拆除外固定。有研究認為為了避免不可預計骨折帶血管腓骨移植修復下肢時支具要保護1.5年，一旦過早負重容易造成移植腓骨骨折[15]。

本研究中有3例患者分別在手術后6、7個月出現慢性骨髓炎，采取對癥非手術治療后逐步愈合；患者的骨折平均愈合時間4～7個月，平均5.4個月，移植骨瓣與脛骨或股骨達到骨性愈合的時間為3～7個月，平均4.9個月。對患者的隨訪時間8～15個月，平均11.6個月，術后12個月患者的下肢功能Enneking系統中肢體疼痛、功能活動、自我感受、支具使用、步態及行走能力評分均顯著高于術后3個月，術后12個月患者的Enneking總分(26.5±2.8)分顯著高于(20.5±2.1)分，說明采用帶血管腓骨移植加橋接固定治療下肢骨折術后骨缺損可以明顯改善患者下肢功能。

綜上所述，創傷后下肢骨折術后骨缺損采用帶血管腓骨移植治療手術效果較好，術后患者的下肢功能恢復較好。

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(本文編輯： 郭 衛)

Clinical study of fibula graft bridging fixation for the treatment postoperative bone defect of lower limb fracture

JIAOXiao-hu1，CHENShi-gao2，SUNJun-suo2

(1.The Affiliated Baoji Hospital of Xi’an Medical University,Baoji 721006,China;2.Hand and foot microsurgery, Chinese Medicine Hospital of Baoji,Shanxi 721001, China)

Objective To summarize the surgical methods and curative effects of vascularized fibula graft bridging fixation in the treatment of bone defect after trauma and to provide guidance for clinical treatment. Methods Data of 57 patients with posterior lower limb bone defect who underwent orthopedic surgery from Jan.2012 to Dec. 2014 were retrospectively analyzed. There were 41 males and 16 females, with age ranging from 19 to 63 years (mean 38.9 years). Regarding the bone defect site, there were 40 cases of tibia and 17 cases of femur. All patients were treated with vascularized fibular graft to repair the lower limb bone defect. The patients were followed up and the recovery of the lower limb function was evaluated by Enneking system. Results The average healing time ranged from 4 to 7 months,with an average of 5.4 month. The bone healing time of graft bone and tibia or femur was 3 to 7 months, with an average of 4.9 month. At 12 months after operation, the lower limb function score of the Enneking system was (3.8±1.0) points, functional activity was (3.2±0.7) points,self-feeling was (3.5±0.8) points,brace use was (4.0±0.6) points, gait was (3.1±0.7) points, walking ability was (2.9±0.8) points,which were significantly higher than those at 3 months after operation [(4.4±0.5) points,(4.5±0.3 ) points,(4.4±0.4) points,(4.8±0.2 ) points,(4.2±0.6 ) points,(4.2±0.5) points, respectively,P<0.05].At 12 months postoperatively,the Enneking score was (26.5±2.8 ) points,which was significantly higher than that at 3 months after operation [(20.5±2.1) points] and the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion Vascularized fibular transplantation for treatment of bone defect after lower limb fracture surgery can achieve good curative effect, with which patients can have good limb function recovery.

trauma; lower limb; bone defect; vascularized fibula graft

721006 陜西，西安醫學院附屬寶雞醫院骨科(焦曉虎)； 721001 陜西，寶雞市中醫醫院手足顯微骨科(陳時高，孫軍鎖)

陳時高，E-mail：2101749095@qq.com

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.008

2016-04-19；

2016-08-15)