應用背闊肌肌皮瓣重建上肢功能及修復復合組織缺損

阿不來提·阿不拉，任 鵬，依力哈木江·吾斯曼，買買提明·賽依提，艾合買提江·玉素甫

·短篇論著·

應用背闊肌肌皮瓣重建上肢功能及修復復合組織缺損

阿不來提·阿不拉，任 鵬，依力哈木江·吾斯曼，買買提明·賽依提，艾合買提江·玉素甫

目的 探討背闊肌肌皮瓣重建上肢肌肉功能、修復上肢軟組織缺損創面的臨床效果。方法 2008年7月～2014年12月新疆醫科大學第一附屬醫院骨科中心采用背闊肌肌皮瓣移植修復34例上肢肌肉功能、軟組織缺損創面，男性25例，女性9例；年齡17 ～65歲，平均40.5歲。其中屈肘功能障礙者10例，屈肘并屈指功能障礙者7例，伸肘伸指功能障礙者5例，肘部皮膚缺損或骨外露12例。背闊肌肌皮瓣大小范圍11cm×4cm～35cm×10cm;供區大部分采取一期縫合，2例供區部分縫合、部分采用中厚皮片植皮。結果 34例患者術后獲隨訪8個月～7年，平均21個月。其中術后出現血管危象2例，對癥處理后好轉；肌皮瓣的皮瓣部分壞死2例；背闊肌肌皮瓣完全壞死2例，發生局部感染1例，經清創換藥完全愈合；其余18例未見明顯術后并發癥。結論 背闊肌皮瓣血運豐富 ，抗感染能力強，肌瓣可填塞死腔，背闊肌肌皮瓣是修復上肢肌肉功能、上肢軟組織缺損創面和骨外露感染創面的一種理想皮瓣。

軟組織缺損； 上肢； 肌皮瓣； 背闊肌； 修復

背闊肌為全身最大的扁平三角肌，位于背的下半部及胸的后外側。該肌起始部的腹膜為腰背筋膜后層。上部窄，向下逐漸增寬。以腹膜起自下6個胸椎的棘突、全部腰椎的棘突、骶正中嵴和髂嵴后部等處，擁有穩定血供的背闊肌肌皮瓣具備了供區的隱蔽性和組織瓣面積大等優勢，通常應用于臂叢神經損傷后晚期屈肘屈指等功能的修復，以及全身皮膚軟組織缺損的傷口覆蓋，用于修復重建外科領域，既可帶蒂移位，也可以游離移植修復遠位組織缺損；可全部利用，也可部分切取[1]。2008年7月～2014年12月，筆者科室通過背闊肌肌皮瓣轉移的方法修復34例上肢肌肉功能、上肢軟組織缺損創面，取得了滿意效果，報告如下。

臨床資料

1 一般資料

對34例采用背闊肌肌皮瓣移植修復上肢肌肉功能、軟組織缺損創面的患者進行前瞻性研究，其中部分患者有不同程度的上肢肌肉軟組織缺損，部分有因神經損傷致上肢肌肉失神經性萎縮、上肢功能喪失的患者。本組男性25例，女性9例；年齡17 ～65歲,平均40.5歲。臂叢神經上干陳舊性損傷上肢肌肉失神經性萎縮患者10例，上肢被機器及皮帶絞傷患者7例，道路交通傷3例，動物咬傷5例，上臂銳器刺傷術后肌肉軟組織壞死3例。肱骨遠端骨折術后、術區感染至皮膚軟組織缺損肌內固定外露5例，重物砸傷1例。其中屈肘功能障礙者10例，屈肘并屈指功能障礙者7例，伸肘伸指功能障礙者5例，肘部皮膚軟組織缺損或骨外露12例。軟組織缺損面積為9cm×4cm～31cm×8cm，術中轉移的背闊肌肌皮瓣大小為11cm×4cm～35cm×10cm。供區大多數給予一期縫合，2例供區采取部分縫合、部分進行中厚皮片植皮。4例合并血管及神經損傷，轉入筆者醫院病程20～60h，并行第一次清創修復。

2 手術方法

患者入院當天在完善相關術前準備后行急診清創，創面細菌培養，根據細菌培養結果選用敏感抗生素、依據創面條件使用VSD覆蓋創面、骨折外固定架固定[2-3]。5～7d后根據患肢條件行二次清創術、同時行背闊肌皮瓣移植術，以保證創面覆蓋不與外界直接接觸。將污染、挫滅、失活或感染的軟組織徹底清除，完整切除壞死組織，骨外露者需鑿除壞死骨皮質。二期清創術結束后，根據創面情況及大小、形狀、深度，設計背闊肌肌皮瓣移植原則為按點線面弧的原則。切口取于前側，在背闊肌與前鋸肌間分離，充分顯露胸背血管與神經及其入肌點后，在保證血管、神經無受到任何損傷的前提下，將皮瓣后緣切開，肌膜與筋膜的固定使用間斷縫合法，在解剖皮瓣時保證皮瓣內口徑較粗的淺靜脈不損傷的前提下結扎切斷沿途肋間血管穿支，血管神經蒂要根據受區所需血管神經蒂長度切斷。

2.1 肘部屈曲功能障礙者(10例) 在保證血管神經蒂不扭曲及血管神經不受到牽拉的前提下將游離的背闊肌肌皮瓣通過腋窩皮下隧道移位到上臂切口，為了避免血管神經損傷建議可采取組織瓣明道轉移，對避免組織瓣蒂部受壓很有幫助；在肘關節屈曲135°位拉緊背闊肌遠端，肌張力調節，此時血管神經蒂應處于松弛位[4-5]。為了減少蒂部張力，也可將背闊肌上端與周圍健性組織縫合固定數針。將肱二頭肌與背闊肌肌瓣遠端及部分腰背筋膜縫合固定。創面縫合后，在供區與受區內各放負壓引流。文獻報道[5]，術后將肘關節屈曲90°前臂內收位石膏托固定。本組部分患者采取屈肘90°臂位跨肘關節簡易外固定，可有效避免皮瓣包扎過緊，便于觀察皮瓣血運，便于術區換藥及護理，且外固定架不易松動。

2.2 肘關節及手指屈曲功能障礙者(7例) 背闊肌中1/3肌腹及表面皮瓣轉移,保證細而長的胸背神經血管束的完整性,肌腹的近端縫在肱骨內上髁及其周圍的纖維組織上,遠端通過相連的腰背筋膜與屈指、屈拇肌腱縫合，但其肌力僅為原背闊肌工作能力的1/3[4,6]。本組不切斷背闊肌的肱骨止點，讓背闊肌肌腹通過內側上臂、肘部前內側到達前臂中部與屈指、屈拇肌腱端縫合。由于跨過了肘關節，其肌肉原有的力量有所降低[7]。本組3例前臂皮膚軟前臂組織缺損患者通過背闊肌肌皮瓣的修復前臂皮膚軟組織的缺損、術后石膏托固定肘關節屈曲90°，前臂旋后位或半屈指位，固定3周，術后3d即可進行背闊肌收縮功能鍛煉。本組中屈指功能重建時采用帶蒂背闊肌肌皮瓣、在修復前臂軟組織缺損時使用有力背闊肌皮瓣。

2.3 肘關節和手指背伸功能障礙者(5例) 將游離好的背闊肌肌皮瓣旋轉180°，使游離的背闊肌皮瓣完整覆蓋受區，胸背血管神經束內側支供養的肌束近端固定于肩胛骨外側，遠端與肱三頭肌殘端吻合，重建伸肘功能，遠端通過相連的腰背筋膜與屈指、屈拇肌腱縫合與指總伸肌縫合，胸背神經與橈神經深支或指總伸肌肌支縫接[8]。

2.4 肘部皮膚缺損或骨外露(12例) 徹底清創，內固定材料更換為外固定架，使游離好的背闊肌肌皮瓣覆蓋創面，保證骨折部位獲得血運豐富的軟組織床覆蓋。

結 果

所有患者皮瓣轉移術后均得到隨訪，時間8個月～7年，平均21個月。供區均一期愈合，其中32例肘關節屈曲、屈指和肘關節背伸功能重建者肢體功能恢復均得到較好的恢復，移植背闊肌肌皮瓣均成活，肢體外形及功能滿意。

1 背闊肌肌皮瓣修復肘關節屈曲功能障礙者10例，9 例術后肌力恢復滿意、肌力恢復到M4，肘關節屈曲角度100°～120°。1例背闊肌肌瓣的肌肉部分液化壞死、皮瓣部分成活良好，給予二次清創手術和換藥處理后皮瓣成活，屈肘功能未恢復。

2 屈肘并屈指功能障礙者7例，其中4例二頭肌壞死合并上臂段肱動靜脈、神經損傷，血管缺損者采用自體靜脈或人造血管修復，神經損傷給予術中修復，若有缺損行充分清創后給予腓腸神經移植修復；3例前臂皮膚軟組織缺損通過背闊肌游離肌皮瓣方法修復，其中1例背闊肌肌瓣的肌肉部分液化壞死，探查發現皮瓣下有大量凝血塊，血管吻合口血栓形成。

3 伸肘伸指功能障礙者5例，三頭肌缺失2例，合并橈神經斷裂缺損3例。神經損傷給予術中修復，若有缺損行充分清創后給予腓腸神經移植修復，1例皮瓣局部感染，經清創換藥完全愈合；1例術后2h皮瓣血管危象，急診行探查手術皮瓣下血腫形成，充分引流、擴張血管等治療后完全成活；2例伸指功能重建者功能有所恢復，肌力M2級以上，但相對于其他部位功能重建療效仍不理想。

4 肘部皮膚缺損或骨外露12例，拆除內固定后徹底清創，固定方式改為外固定，依據患者患肢具體條件選擇使用組合式外固定或Orthofix外固定架等外固定技術予以輔助。2例肌皮瓣部分壞死，1例皮瓣下端3cm肌皮瓣壞死，另1例皮瓣下端5cm皮膚壞死，肌瓣血運可，經長期換藥處理后創面均愈合；1例術后4h發現皮瓣血管危象，主要因包扎過緊至皮瓣受壓，術區予以更換輔料，解除張力、擴血管、保溫后恢復。

典型病例見圖1～3。

a b c d e f

圖1 患者男性，34歲，刀刺傷術后60h，肢體血運稍差，皮溫較低，腕部未觸及橈動脈搏動，屈肘功能障礙，急查血管造影DSA，行急診探查修復，二頭肌壞死。a.術中探查橈動脈缺損行人造血管移植伴有正中、尺神經損傷給予吻合;b.急診DSA;c.術中背闊肌肌皮瓣設計;d.背闊肌肌皮瓣轉移;e.術后2年隨訪;f.術后2年隨訪

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圖2 患者男性，20歲，臂叢神經損傷神經修復術后3年、肩肘關節功能恢復，背闊肌游離移植修復屈指功能。a.術前患肢情況;b.術中背闊肌肌皮瓣設計;c.背闊肌肌皮瓣切取術中;d.背闊肌肌皮瓣切取;e.背闊肌肌皮瓣移植術后受區為橈神經深支;f.術后1年隨訪

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圖3 患者男性，31歲，肘部皮膚軟組織缺損并創面感染。a.術前;b.背闊肌肌皮瓣轉移術后

討 論

1 背闊肌移植的解剖學基礎

背闊肌是人體最大的闊肌，呈i角形，位于腰背和腋部。它以腹膜形式起始于下方6個胸椎和全部腰椎的棘突及骶椎的棘突與棘上韌帶和髂嵴后部，上部肌束和前下部肌束還起于肩胛下角和下3～4肋，該肌斜向外上，以扁平腱抵止于肱骨結節間溝。背闊肌皮瓣的主要供血源于肩胛下動脈的胸背動脈，少數直接起自腋動脈或與胸外側動脈共干。胸背動脈向下越過大圓肌，沿著背闊肌深面的前緣下行分出一支恒定的前鋸肌肌支和胸大肌肌支。分內、外兩側支，至肩胛下角稍上方入肌。胸背動脈的外側支，入肌后沿肌肉前緣下行，供肌肉的前下部區域；內側支，入肌后與肌上緣平行向內走行，供肌肉的上部區域。該肌皮瓣后1/3的血供，來自肋間和腰部i組縱向排列的節段性血管，分布于該肌腱膜和肩胛線以內的肌腹。背闊肌表面皮膚的血供，除靠近腋部為直接皮動脈供血外，其余部分均為該肌的肌皮動脈供血。肌皮血管在肌質及其淺面吻合豐富，側支循環極好，而在腱膜及其淺面吻合較差。側支循環也差。所以移植該肌皮瓣應同時切取肌質與覆蓋肌肉表面的皮膚為宜[8]。

2 背闊肌肌皮瓣重建上肢肌肉功能及修復軟組織缺損創面的現狀

背闊肌肌皮瓣轉移術目前是重建上肢肌肉功能和修復上肢軟組織缺損及肘關節周圍骨感染外露創面的首選方案之一[1]。背闊肌皮瓣位置較隱蔽，皮瓣質地良好，肌皮瓣的供血動脈解剖恒定，血管口徑粗。可攜帶背闊肌用于充填組織缺損，或切取肌皮瓣時攜帶少量肌肉，使肌皮瓣移植后獲得較好的外觀。背闊肌皮瓣切取面積較大，對于修復較大面積的組織缺損是一種良好的皮瓣供區，臨床上常用于修復下肢較大范圍軟組織缺損[2-4]。

背闊肌肌皮瓣還適合用于合并動力肌缺損大型創面的修復，其原因在于背闊肌肌瓣受胸背神經支配，胸背神經與受區的動力神經吻合后可重建動力肌功能。在背闊肌肌皮瓣重建肘關節屈曲功能術后一般均用石膏托使肘關節屈曲90°臂內收位固定，4～6周拆除石膏進行功能鍛煉。本組部分患者采取屈肘90°臂位的跨肘關節的簡易外固定裝置固定，當然本組不是對石膏固定的否定，主要是石膏固定在對肩關節、肘關節周圍的功能重建術后固定操作不便；目前支具材料比較發達，但是同樣缺乏對肩關節、肘關節周圍的功能重建術后固定的專用支具。外固定架操作簡單，可有效避免皮瓣包扎過緊，便于皮瓣血運觀察，便于術區換藥及護理，而且外固定架不易松動，可隨時調整，也可在外固定加輔助下功能康復訓練[1,4,6]，但是從經濟角度考慮，外固定架使用可能會受限，而且外固定架同樣沒有專用器械，因此，肩、肘功能重建術后固定方式、方法仍有待于發展。

3 背闊肌肌皮瓣修復上肢肌肉功能及軟組織缺損的注意事項

雖然背闊肌肌皮瓣具備供區隱蔽,血管解剖位置不易變異，血管口徑適宜，手術操作簡易即可帶蒂轉位、亦可吻合血管神經的游離移植，可一期修復肢體的創面與肢體功能的重建；皮瓣質地好，血運豐富，可切取范圍大，肌瓣厚實可補充死腔，感染抵抗能力強等諸多優點；另外顯微外科已經進入超級顯微外科階段，就手術本身風險而言已大大減少，但是仍然會出現皮瓣壞死的現象。為了確保手術成功，獲得預期的臨床效果，在施行肌皮瓣移植時必須注意以下幾點：(1)切取背闊肌皮瓣時為方便手術操作，應首先做肌皮瓣的前側切口，便于解剖和顯露肌皮瓣的血管蒂。(2)解剖背闊肌皮瓣的血管蒂時，血管蒂周圍應攜帶部分組織，以防損傷血管。(3)手術中切取背闊肌皮瓣時，攜帶背闊肌的多少應根據需要而定，受區需要充填骨性或軟組織腔隙，或切取的背闊肌皮瓣面積較大時，應在肌皮瓣中攜帶較多的背闊肌；如切取的肌皮瓣面積不大，可攜帶“肌門”處部分背闊肌即可，肌皮瓣的血供無影響，而且肌皮瓣移植后可獲得較好的外觀。(4)攜帶較多的背闊肌可造成修復部位隆起顯得臃腫，可二期行皮瓣修整手術。(5)切取背闊肌皮瓣應首先顯露血管蒂進入肌肉處，在切取肌皮瓣時以此為標記，防止損傷肌皮動脈穿支。(6)背闊肌皮瓣切取后應常規使用胸帶，減少皮膚縫合處的過度牽拉。本組1例背闊肌肌瓣液化壞死，后行清創術后長期換藥對癥處理后只是皮瓣成活但患肢功能恢復不理想；1例背闊肌肌皮瓣全部壞死，探查皮瓣下大量血凝塊，血管縫合端血栓形成。就本組而言，可能過于重視對組織瓣的解剖及轉移，在一定程度上忽略了創面充分止血、術區充分引流、組織瓣無張力覆蓋等基礎與細節問題[3,5]。

4 功能重建術后功能鍛煉

術后24h指導患者進行腕關節、掌指、肩關節的屈伸活動，指導患者握拳的被動、主動活動。石膏托固定3周后拆除，指導患者練習肘關節的屈、伸上臂及前臂的旋前、旋后、外展、內收及肩關節的活動等。

本組2例肌皮瓣部分壞死：1例皮瓣下端3cm壞死，另1例皮瓣遠端5cm皮膚壞死，肌瓣血運可，通過積極換藥、擴血管等對癥處理后創面均完全愈合。分析可能與上下級醫師之間溝通不充分，術后創面換藥敷料包扎過緊致回流受限有一定關系。另外患者體位受壓也可能是原因之一；本組1例術后2h皮瓣危象，急診行探查手術皮瓣下血腫形成，充分引流、擴血管等治療后完全成活。1例術后4h發現皮瓣危象，因包扎致皮瓣受壓，術區予以更換輔料，解除張力、擴血管、保溫后恢復；護理人員及時發現了這兩例患者術后皮瓣危象，從而予以成功挽救，說明上下級醫師溝通、醫護溝通對觀察皮瓣及時處理危象十分重要。在處理創面是遇到困難較多并復雜，要求多學科、多亞專業共同協作。復雜性創面不只是涉及皮膚組織，還牽連到皮下組織、筋膜、肌腱、肌肉、神經、血管、骨、甚至器官，修復這種復雜性創面時需要相關學科及亞專業的大力支持和協作； 復雜性創面可發生在任何部位，不同部位的復雜性創面的修復重建均有其特殊性，需要跨學科合作；復雜性創面的病因多樣化，涉及較多的專業、多作業及相關輔助科室的精密配合。

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(本文編輯： 郭 衛)

Clinical application of Latissimus dorsi muscle flap to repair and reconstruct dysfunction and complex soft tissue defects of upper extremities

Abulaiti·Abula，RENPeng，Yilihamujiang·Wusiman，MaimaiTing·Saiyiti，Aihemaitijiang·Yusufu

(Department of Micro-Reconstructive Surgery，First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830000,China)

Objective To investigate the clinical effect of latissimus dorsi myocutaneous flap for reconstruction of upper limb muscle function and repairing of upper limb soft tissue defect. Methods From Jul.2008 to Dec.2014,latissimus dorsi myocutaneous flap was used to repair 34 cases of upper limb muscle function and soft tissue defect. There were 25 males and 9 females,aged from 17 to 65 years (mean,40.5years). Ten cases had elbow flexion dysfunction,7 cases had elbow flexion and finger flexion dysfunction,5 cases had elbow extensor dysfunction,and 12 cases had elbow skin defect and bone exposure. Latissimus dorsi myocutaneous flap size ranged from 11cm× 4cm-35cm×10cm. Most of the donor sites were treated with primary suture,and 2 cases were treated with partial thickness skin graft. Results All 34 patients were followed up for a period of 8 months to 7 years (average,21 months). Two cases of vascular crisis after operation were improved after symptomatic treatment; skin flap necrosis developed in 2 cases; 2 cases had latissimus dorsi musculocutaneous flap necrosis completely; 2 cases developed infection and were cured by debridement and dressing change. The other 18 cases had no obvious complication. Conclusion The latissimus dorsi flap has abundant blood supply and strong anti-infection ability. Muscle flap can fill dead space. The latissimus dorsi myocutaneous flap is an ideal flap for repairing upper limb muscle function,soft tissue defects and bone exposure with infection.

soft tissue defects; upper extremity; muscle flap; latissimus dorsi; reconstruction

830000 烏魯木齊，新疆醫科大學第一附屬醫院骨科中心顯微修復外科

艾合買提江·玉素甫，E-mail:ahmatjang@163.com

1009-4237(2017)05-0381-05

R 685.4

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.016

2016-03-22；

2016-05-26)