單側與雙側入路行椎體后凸成形術的效果比較

胡 波，宋愛國，倪文卓，岳立群

·短篇論著·

單側與雙側入路行椎體后凸成形術的效果比較

胡 波，宋愛國，倪文卓，岳立群

目的 對比單側入路與雙側入路行經皮球囊擴張椎體后凸成形術(PKP)治療胸腰椎骨質疏松性骨折的療效。方法 回顧性統計北京水利醫院2011年6月～2015年10月收治的69例胸腰椎骨質疏松性骨折，其中男性19例，女性50例，年齡52～91歲，平均 66.7歲。采用單側入路或雙側入路行PKP治療，記錄骨水泥用量、手術時間、VAS評分、Cobb角變化度、椎體高度壓縮率、恢復率等指標，術后隨訪時間1個月。結果 單側入路組的手術時間為(28.6±6.4)min，顯著優于雙側入路組的(40.1±9.6)min(P<0.05)。兩組的骨水泥用量分別為(4.2±1.7)mL和(4.5±2.0)mL無統計學差異(P>0.05)。兩組的術前Cobb角分別為(19.5±7.9)°和(21.1±9.1)°，術后分別為(11.6±5.5)°和(12.2±5.8)°，兩組術后Cobb角均較術前有明顯改善(P<0.05)，但兩組間無顯著統計學差異。兩組術前椎體高度壓縮率分別為(31.7±11.6)%和(34.2±15.1)%，術后分別為(12.4±5.7)%和(12.8±4.9)%，術后椎體高度較術前均有明顯恢復(P<0.05)，恢復率分別為(60.9±20.1)%和(62.6±22.4)%，兩組間無顯著統計學差異。兩組VAS評分，術前分別為(7.65±1.91)和(7.82±1.75)，術后即刻分別為(3.88±1.12)和(4.03±1.02)，術后1d分別為(2.36±0.49)和(2.34±0.53)，術后3d分別為(1.48±0.33)和(1.41±0.41)，術后1月分別為(0.12±0.05)和(0.19±0.06)。術后較術前疼痛均有明顯緩解(P<0.05)，但兩組間無顯著統計學差異。結論 單、雙側入路椎體后凸成形術治療胸腰椎骨質疏松性骨折，均能達到滿意療效，若采用C型臂X線機透視，單側入路手術時間更短。

骨質疏松性骨折； 胸腰椎； 單側入路； 雙側入路； 椎體后凸成形術

自1987年法國Galibert等[1]首次報道采用經皮椎體成形術(PVP)治療椎體血管瘤以來，PVP以及在此基礎上發展起來的經皮球囊擴張椎體后凸成形術(PKP)[2]，近年來已經逐漸成為骨質疏松性椎體壓縮骨折的首選治療方法。但術中是經單側還是經雙側椎弓根灌注骨水泥，專家學者們對此尚存在爭議[3-6]。

筆者回顧性分析了北京水利醫院2011年6月～2015年10月收治的69例骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折患者(為排除多椎體之間的相互干擾，入組條件為單椎體骨折，術后隨訪滿1個月)，采用PKP手術治療，單側或雙側入路經椎弓根灌注骨水泥，均取得滿意療效，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料

69例患者(69個椎體)，男性19例，女性50例；年齡52～91歲，平均66.7歲。病程1～89d(2例曾先采取非手術治療，疼痛無緩解，診斷為Kümmell病，分別于傷后46d和89d入院，術后疼痛癥狀明顯緩解。其余患者均在傷后1周內完成手術)。跌倒致傷46例，無明顯外傷患者23例(多在咳嗽、提物、彎腰或起床后出現癥狀)。骨折類型中，未累及終板的(Denis分型ⅠD型)47例，累及一側終板的(ⅠB或ⅠC型)17例，累及雙側終板的(ⅠA型)3例，后壁不完整的(Ⅱ型)有2例。椎體高度壓縮不超過1/3者37個椎體，在1/3～2/3者32個椎體，傷椎分布范圍：T6～L5。所有患者均有明顯傷椎區域疼痛癥狀，所有病例均行X線片、CT及MRI檢查，以確定“責任椎體”。

2 分組與方法

分組：查閱患者手術記錄，根據采用的入路方式分為兩組，行單側入路的55個椎體，雙側入路的14個椎體。

透視方式：術中C型臂X線機透視。由專職熟練技師完成。

手術方法： 患者取俯臥位，C型臂透視定位傷椎，常規消毒鋪巾，以1%利多卡因局麻。

單側入路：透視定位確定椎弓根體表投影，上胸椎采用經椎弓根外側入路，胸腰段及腰椎采用經椎弓根入路，調整尖錐入針點及進針角度，旋入(正位尖端達椎體中線、側位達椎體前1/4稍偏下，若骨折累及下終板的，則進針方向適當靠近上終板)，置入工作通道，球囊擴張，膨脹5min后取出球囊，攪拌骨水泥至拔絲期，透視下緩慢注入，至骨水泥在椎體分布良好。

雙側入路：透視定位確定雙側椎弓根體表投影，胸椎及腰椎均采用經椎弓根入路，同法旋入尖錐，正位尖端各自達到椎體中、外1/3處，側位均達到椎體中前1/3處稍偏下，若骨折累及下終板的，則進針方向適當靠近上終板，置入工作通道，于椎體高度壓縮較重一側置入球囊，或雙側先后使用球囊，擴張后，同法于雙側工作通道交替注入骨水泥。

3 觀察指標

主要觀察骨水泥用量、手術時間、VAS評分、Cobb角變化度、椎體高度壓縮率、恢復率等指標。

骨水泥用量：計算單個椎體骨水泥最終總用量，其中雙側入路時為雙側用量之和。

手術時間：手術時間從穿刺定位開始計時，至骨水泥固化取出工作通道結束計時。

VAS評分：在術前，術后即刻，術后1、3d，1個月對每例患者疼痛癥狀進行VAS評分，0分：無痛；<3分：有輕微疼痛，能忍受；4～6分，疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：有漸強烈疼痛，難忍受。

Cobb角變化度：術前、術后所有病例均行X線片和CT檢查，分別測量每個傷椎的Cobb角(椎體上下緣連線的夾角)，Cobb角變化度=術前度數-術后度數。

椎體高度壓縮率及恢復率：側位X線片測量傷椎壓縮最明顯部位的術前高度h1和術后高度h2以及相應部位上位椎體高度h3和下位h4。得到正常椎體原始高度h=(h3+h4)/2，計算術前椎體壓縮率=(h-h1)/h，術后椎體壓縮率=(h-h2)/h，依次計算得椎體高度恢復率=(術前壓縮率-

術后壓縮率)/術前壓縮率。

4 統計學處理

應用SPSS 18.0統計軟件進行分析，單側入路及雙側入路組各數據采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

單、雙側入路兩組患者之間，手術時間差異有統計學意義(P<0.05)，單側入路用時明顯少于雙側入路組。兩組患者術前和術后對比的VAS評分、Cobb角變化及椎體高度變化的差異均有統計學意義(P<0.05)，但兩組之間差異并無統計學意義(P>0.05)，見表1、2。

表1 兩組骨水泥用量、手術時間，術前術后VAS評分比較

表2 兩組術前術后Cobb角變化及椎體高度壓縮率及恢復率比較

討 論

PKP在治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折方面，因其微創、緩解疼痛立竿見影、操作簡便、可在局麻下完成、對老年人麻醉風險小等優點，已被廣泛應用于臨床。采用單側入路或雙側入路對手術效果的影響，也有較多學者進行過統計分析，但至今結論仍有較多爭議。例如Chen等[7]經過文獻綜述meta分析后認為，單側入路用時少，骨水泥用量也少，滲漏風險更小，推薦使用單側入路。Huang、Hui等[8-9]則認為骨水泥滲漏、相鄰節段骨折等并發癥無統計學差異，單側入路僅僅在手術時間和骨水泥用量方面少于雙側入路。本文的69例統計分析結果則顯示，單側入路除了手術時間較少，包括骨水泥用量在內的其他方面，單雙側入路均無統計學差異。筆者認為，骨水泥用量和骨水泥滲漏與單側入路穿刺技術的學習曲線有一定關系。單側入路因為要將尖錐盡量穿刺到椎體中線，甚至稍過中線，要求橫向角更大，所以在椎弓根內的通道更窄(圖1)，對穿刺入針點及進針角度的要求更高，難度相對較大，可能會因此增加操作時間，如果穿刺角度不理想，則會影響骨水泥的擴散分布，進而影響骨水泥用量和滲漏方面的統計結果。但只要熟練掌握該技術的原理及相關解剖知識，則基本可以消除上述影響。所以本文的統計結果中，僅僅顯示出單側入路在手術時間上的優勢。值得一提的是，筆者醫院PKP術中使用的透視機均為C型臂X線機，在透視脊柱正側位時需反復調整管球方向，需耗費大量時間，極大地延長了操作等待的時間，即使是熟練的操作人員也仍然會對手術時間有較大影響。如果采用G型臂X線機，術前調整好位置后，術中無需移動透視機，能極大縮短穿刺操作時間，在這種情況下，雙側入路手術時間的縮短將會更加明顯，屆時，兩種入路方式的手術時間是否仍會有統計學差異，將有待進一步研究。上述文獻中也都未提到C型臂X線機和G型臂X線機透視對手術時間的影響。因此，僅在C型臂X線機透視時，推薦使用單側入路。

a b

圖1 單雙側入路椎弓根通道示意圖。a.單側入路，橫向角大，椎弓根內的通道較窄；b.雙側入路，橫向角小，通道較寬

[1] Galibert P,Deramond H,Rosat P,et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty [J].Neurochirurgie，1987，33(2):166-168.

[2] Garfin SR,Yuan HA,Reiley MA.New technologies in spine: kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures [J].Spine(Phila Pa 1976)，2001，26(14):1511-1515.

[3] Chung HJ,Chung KJ,Yoon HS,et al.Comparative study of balloon kyphoplasty with unilateral versus bilateral approach in osteoporotic vertebral compression fractures [J].Int Orthop，2008，32(6):817-820.

[4] Lin J,Zhang L,Yang HL.Unilateral versus bilateral balloon kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures[J].Pain Physician，2013,16(5):447-453.

[5] Yan L，He B，Guo H，et al.The prospective self-controlled study of unilateral transverse process-pedicle and bilateral puncture techniques in percutaneous kyphoplasty [J].Osteoporosis International,2016，27(5)：1849-1855.

[6] Liang L,Chen X,Jiang W,et al.Balloon kyphoplasty or percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture? An updated systematic review and meta-analysis[J].Ann Saudi Med，2016,36(3):165-174.

[7] Chen H,Tang P,Zhao Y,et al.Unilateral versus bilateral balloon kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures[J].Orthopedics，2014,37(9):e828-835.

[8] Huang Z,Wan S,Lei N,et al.Is unilateral kyphoplasty as effective and safe as bilateral kyphoplasties for osteoporotic vertebral compression fractures: a meta-analysis[J].Clinical Orthopaedics & Related Research,2014,472(9):2833-2842.

[9] Hui FM,Peng HM,Zhang XS,et al.Unilateral versus bilateral percutaneous kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fractures: a systematic review and meta-analysis of RCTs[J].J Orthop Res，2015,33(11):1713-1723.

(本文編輯： 黃小英)

Comparative study of percutaneous kyphoplasty with unilateral or bilateral approach

HUBo1,SONGAi-guo2,NIWen-zhuo1,YUELi-qun2

(1.The Second Department of Orthopedics, Chaoyang Integrative Medicine Emergency Medical Center.Beijing, China, 100022；2.Trauma Department, Beijing Water Resources Hospital.Beijing, China, 100036 )

Objective To compare the differences of percutaneous balloon kyphoplasty (PKP) in treating osteoporotic thoracolumbar vertebral fractures through unilateral versus bilateral approach. Methods The data of 69 patients who suffered from osteoporotic thoracolumbar vertebral fractures were retrospectively analyzed, who were admitted from Jun.2011 to Oct. 2015 and were treated by PKP through unilateral or bilateral approach. The cement usage,operation time,VAS scores,pre- and post- operative Cobb angle and reduction of vertebral height were analyzed. Results The operating time of unilateral approach was (28.6±6.4) min,and was significantly shorter than that of bilateral approach of (40.1±9.6) min (P<0.05). The cement volumes of the two groups were (4.2±1.7)mL and (4.5±2.0)mL,respectively,which showed no statistical difference(P>0.05). The post-operative Cobb angle of the two groups was (11.6±5.5)° and (12.2±5.8)°,respectively,which was significantly reduced than that of pre-operation[ (19.5±7.9)° and (21.1±9.1)°,respectively，P<0.05],but there was no significant difference between the two groups. The post-operative percentage of the compression of vertebral height of the two groups was (12.4±5.7)% and (12.8±4.9)%,respectively,and was more significantly restored than those of pre-operation[(31.7±11.6)% and (34.2±15.1%),respectively，P<0.05]. The restoration of the two groups was (60.9±20.1)% and (62.6±22.4)% respectively,but there was no significant difference between the two groups. The pre-operative VAS scores of the two groups were (7.65±1.91) and (7.82±1.75),were (3.88±1.12) and (4.03±1.02) immediately after operation,were (2.36±0.49) and (2.34±0.53) at postoperative day 1,were (1.48±0.33) and (1.41±0.41) at postoperative day 3,and were (0.12±0.05) and (0.19±0.06) at 1 month after operation. The pain in both groups was significantly relieved after surgery,but showed no difference between the two groups. Conclusion Both approaches are efficient,but unilateral approach takes less time while using C arm X-ray.

osteoporotic vertebral fractures; thoracolumbar; unilateral approach; bilateral approach; percutaneous kyphoplasty

100022 北京，北京朝陽中西醫結合急診搶救中心骨二科(胡波，倪文卓)；100036 北京，北京水利醫院創傷科(宋愛國，岳立群)

1009-4237(2017)05-0374-04

R 683.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.013

2016-06-21；

2016-09-07)