InterTan髓內釘治療426例老年股骨轉子間骨折的臨床療效及體會

余新平，劉 康，何智勇，梁建基，陳爾東，安 寧，王金軍，范寶瑩，馬東華

·短篇論著·

InterTan髓內釘治療426例老年股骨轉子間骨折的臨床療效及體會

余新平，劉 康，何智勇，梁建基，陳爾東，安 寧，王金軍，范寶瑩，馬東華

目的 探討InterTan髓內釘治療老年股骨轉子間骨折的臨床療效及操作體會。方法 筆者醫院2011年4月～2015年10月用InterTan髓內釘治療老年股骨轉子間骨折426例，年齡65～93歲，平均82.5歲；Evans-Jensen分型Ⅰ型40例，Ⅱ型103例，Ⅲ型133例，Ⅳ型89例，Ⅴ型61例；合并其他疾病369例。作好充分的圍手術期準備，采取閉合復位InterTan髓內釘內固定，觀察手術操作要點、手術時間、失血量、術后并發癥及術后12個月Sanders髖關節創傷后功能評分。結果 患者均順利完成手術，手術時間為45～65min，出血量350～450mL；術后3例因出現心、肺功能衰竭放棄治療，無切口感染，術后12個月隨訪生存385例，X線片復查示骨折均已愈合，2例股骨頸聯合螺釘部分切出，無退釘及斷釘等現象，術后12個月時Sanders髖關節創傷后功能評分優116例(30.1%)，良221例(57.4%)，差48例(12.5%)，優良率87.5%。結論 老年性股骨轉子間骨折者多合并其他系統疾病，需作好充分的圍手術期準備，InterTan髓內釘治療老年性股骨轉子間骨折股骨頸聯合鎖定釘把持力良好、術后股骨頸螺釘松動及切出少，是治療老年股骨轉子間骨折的一種理想內固定材料。

股骨轉子間骨折； 高齡； 內固定

隨著社會老齡化的到來，老年性股骨轉子間骨折在臨床上越來越多見，手術可減少長久臥床所致的墜積性肺炎、壓瘡、尿道感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥的發生，為目前治療老年性股骨轉子間骨折的主要措施。股骨近端髓內釘為中心性固定，是內固定選擇的主流[1]，PFNA應用較為廣泛，但在老年患者中存在斷釘失效、切割、近端釘松動及股骨頸短縮等并發癥[2]。近幾年來，美國施樂輝(Smith&Nephew)公司研發的第四代股骨近端髓內釘InterTan髓內釘治療老年性股骨轉子間骨折在臨床上得到一定程度的應用，相比較PFNA取得更為理想的療效[3]。筆者醫院2011年4月～2015年10月應用InterTan髓內釘治療老年性股骨轉子間骨折，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組426例，男性135例，女性291例；年齡65～93歲，平均82.5歲。摔傷387例，道路交通傷30例，墜落傷9例；受傷時間3h～15d，平均2.2d；Evans-Jensen分型：Ⅰ型40例，Ⅱ型103例，Ⅲ型133例，Ⅳ型89例，Ⅴ型61例。合并各系統基礎疾病情況：高血壓196例，心律失常75例，冠心病史81例，心功能不全(Ⅲ級以上)20例，慢性阻塞性肺部疾病77例，肺部感染21例，支氣管哮喘發作8例，糖尿病79例，腦血管意外后遺癥42例，老年性癡呆癥37例，腎功能不全23例，泌尿系感染9例，慢性貧血174例，營養不良125例，深靜脈血栓形成7例，未發現明顯疾患57例；兩種或兩種以上疾病或病史147例，最多達5種疾病。

2 術前各系統改善目標

入院后即行患側下肢牽引，完善術前相關檢查，如異常及時處理，必要時相關科室會診；盡早手術，術前各系統指標所需達到目標見表1。正確評價手術麻醉風險，與家屬溝通使其了解病情及風險，取得患者及家屬積極配合，術前常規補液，備濃縮紅細胞。

表1 老年性股骨轉子間骨折術前各系統指標達標要求

*竇性心律失常心率50～130次/min，房撲及房顫心室率≤130次/min，偶發室性早博不作處理，頻發室性早搏需糾正，室性心動過速心室率≤130次/min，糾正室撲及室顫，房室傳導阻滯者保持心室率≥50次/min，無二度Ⅱ型及三度房室傳導阻滯，如有需安裝臨時起搏器。HCT：紅細胞比容；INR：國際標準化比值；BUN：尿素氮

3 麻醉與手術方式

選擇腰硬膜外麻醉、喉罩吸入式或氣管插管全麻，合并呼吸系統疾患者避免氣管插管。術中血氧維持在90%～95%，80歲以上或心、肺功能差者常規中心靜脈壓及動脈壓監測，血壓控制在120/85～140/90mmHg，波動范圍為基礎血壓的20%～30%，控制補液量及速度，防治心律失常、心肌缺血及心功能衰竭的發生。

取半截石位，健側下肢置截石位架，患側下肢置牽引架上保持中立內收位牽引，上身向健側偏移10°～15°，患側臀部向外突出；在牽引及手法輔助下行轉子骨折復位，復位不佳者可在術中用頂棒或小切口輔助復位。C型臂X線機正確放置，與患肢縱軸成30°～45°夾角，正位時影像增強器中心正對轉子間部，側位C型臂傾斜75°，術前大轉子頂點及股骨干中軸線體表定位。在髂前上棘垂線近側作一長2～3cm縱行切口，此切口位于股骨干中軸體表定位線向近端延長線上，“十”字形切開闊筋膜，水平線正對切口線，垂直線位于水平線中部，上、下線錯開0.5～1cm，長度約1cm，鈍性分離闊筋膜張肌。確定轉子處導針入針點位置，此點正位透視位于轉子頂點最內側、側位位于股骨中軸線上，如入針點位置不理想可用Smith&Nephew公司特有的蜂窩導槽進行調整，位置正確后將導針插入股骨近段髓腔內(圖1b、c)。在套管保護下沿導針建立股骨近端入口通道，必要時擴髓，根據股骨髓腔大小選取直徑為10.0mm或11.5mm長度為18cm的Smith&Nephew公司InterTan髓內釘主釘，連接導向手柄沿導針向股骨遠端旋轉插入主釘，根據股骨頸拉力螺釘導針位置確定主釘置入深度，同時注意股骨頸的前傾角；在正、側位透視引導下鉆入股骨頸拉力螺釘導針，使其在正位透視位于股骨頸上、下緣間中央及股骨頭中央，側位透視位于前、后緣間中央及股骨頭中央，確保頂尖距<25mm(圖1d、e)。加壓螺釘釘道建立并置入抗旋轉桿，沿股骨頸拉力螺釘導針建立通道并置入理想長度的拉力螺釘，放松患肢牽引，取出抗旋轉桿置入加壓螺釘根據骨折移位情況進行加壓鎖定；不穩定性轉子間骨折鎖緊主釘內空心穩定螺釘，使主釘與股骨頸聯合螺釘靜止鎖定，鎖定導向器引導下鎖定主釘遠端鎖定釘，完全放松患肢極度內收狀態下鎖定尾帽，置管引流后縫合切口。

4 術后處理

術后低流量吸氧，監測血壓、心率、心律及生化指標，必要時監測中心靜脈壓及血氧，抗生素預防感染1～2d，控制補液量及速度，防止心力衰竭，維持水、電解質及酸堿平衡，糾正貧血、低蛋白血癥，防止應激性潰瘍，改善食欲，注意對神志及精神狀態的觀察。術后第2天半臥位，拔引流管，囑下肢肌肉收縮鍛煉及氣壓康復治療，1～3d后扶拐下床非負重活動，但需注意心功能及精神狀態，防止心力衰竭，預防深靜脈血栓形成，防治認知功能障礙。6周后部分負重行走，3個月后脫拐行走。術后第1天，3、6及12個月復查X線片。5 觀察指標及療效評價

觀察指標包括手術時間、失血量、術后并發癥(感染、股骨頸螺釘的切出、退釘及斷釘、股骨頸短縮、股骨頭塌陷)、術后12個月時Sanders髖關節創傷后功能評分項目[4](疼痛、行走、功能、運動與肌力、日常活動、X線片評估)。療效評價根據術后12個月時Sanders髖關節功能評分結果：總分55～60分為優秀，45～54分為良好；35～44分為差，<35分為失敗。

結 果

本組病例均順利完成手術，手術時間為45～65min，平均50min，出血量350～450mL。術后3例因出現部分器官功能衰竭放棄治療，其中2例心功能衰竭、1例肺部感染并心力衰竭。術后無切口感染，術后其他系統并發癥發生情況：肺部感染26例，心功能不全24例，貧血217例，低蛋白血癥108例，電解質紊亂95例，深靜脈血栓形成29例，認知功能障礙43例，消化道應激性潰瘍6例，急性腦血管意外4例，腎功能不全12例，多系統異常53例，經多學科協作處理康復出院。術后1年隨訪生存385例，X線片復查示骨折皆已愈合，2例股骨頸聯合螺釘切出，無股骨頸短縮、退釘及斷釘等現象，術后12個月時的Sanders髖關節創傷后功能評分：優116例(30.1%)，良221例(57.4%)，差48例(12.5%)，無失敗病例(0%)，優良率87.5%。典型病例見圖1、2。

a b c d e f

圖1 患者女性，85歲，因“摔傷左側髖部疼痛伴活動障礙1d”入院，診斷為：左側股骨轉子間骨折(Ⅲ型)、糖尿病、慢性阻塞性肺病。a.術前髖關節正位;b、c.術中轉子間骨折復位，正、側位提示置入InterTan髓內釘導針時入釘點位于大轉子尖端偏內及股骨干中心軸線上;d、e.術中透視示股骨頸聯合鎖定拉力釘導針正、側位皆位于股骨頸中央;f.術后第2天復查X線正位片，示左側股骨轉子間骨折復位及內固定位置良好

a b c d e f

圖2 患者女性，79歲，摔傷“右側髖部疼痛4h”入院，診斷為：右側股骨轉子間骨折(Ⅴ型)、原發性高血壓病、偶發定性早搏、2型糖尿病。a、b.術前正側位片，提示右側股骨轉子間骨折(Ⅴ型),大、小轉子皆有骨折;c、d.術中股骨轉子間骨折牽引復位后InterTan髓內釘主釘股骨頸聯合鎖定拉力螺釘正、側位透視的位置，尖端正側位上股骨頭中央處;e.術后第2天股骨轉子間處正位片;f.術后12個月時股骨轉子間處正位片，提示骨折已愈合，聯合鎖定釘位置無變化，無切出、退釘及斷釘

討 論

老年性股骨轉子間骨折大多數是在輕度外力作用下產生，其根本原因是骨質疏松，這部分老年性骨折往往需要手術治療[1]。因為骨質疏松手術時股骨近端內固定把持力降低，內固定選擇受到限制，動力髖螺釘雖然曾經得到廣泛應用，但不適合外側壁骨折者，且容易出現斷釘、切出等內固定失效[5]。隨著股骨近端髓內釘PFNA的出現，大大降低了此類并發癥的發生[6]，但仍存在斷釘失效、切割、近端釘松動及股骨頸短縮等并發癥的發生[2]。

筆者醫院自2011年4月應用InterTan髓內釘股骨近端髓內釘治療的426例老年性股骨轉子間骨折，手術切口微創、無切口感染、手術時間短、術中風險小，術后除2例因術中尖頂距不理想所致的股骨頸聯合螺釘部分切出外無股骨頸短縮、退釘及斷釘等現象，術后12個月時生存的385例患者骨折已全部愈合，優良率87.5%，且在自主癥狀疼痛方面也有較為滿意的效果。

1 InterTan髓內釘設計特點

InterTan髓內釘同PFNA相比較在設計上有其獨特優勢，如主釘近段4°外翻角、梯形近端橫斷面、較小的近端(15.25mm×16.25mm)、遠端發夾樣分叉設計等，特別是股骨頸螺釘為聯合交鎖釘組合。此組合使其具有理想的主釘與股骨頸鎖釘之間穩定性、良好的抗旋轉性，消除了因旋轉導致的內固定材料周圍骨折及塌陷現象，使其不易從股骨頭切出[7]，同時其具有可控的線性加壓，除能產生顯著、理想的加壓效果外徹底杜絕“Z”效應，進一步減少了切出的發生。這些特點使InterTan髓內釘在切出、塌陷、退釘等方面明顯優于PFNA。Mark等[8]通過實驗證實，PFNA螺旋刀片的抗切出能力是普通拉力釘的兩倍，螺旋刀片在25 000次循環時可產生切出，股骨頸固定為雙釘系統的InterTan髓內釘在100 000次循環仍無切出。另外，InterTan髓內釘頸干角為125°，非常接近正常股骨頸干角127°，可以獲得良好的尖頂距[9]，這些充分說明InterTan髓內釘特別適合老年骨質疏松性股骨轉子間骨折，本組病例中發生的2例股骨頸聯合鎖釘切出也正是尖頂距不理想所致。

2 InterTan髓內釘術中操作要點及體會

InterTan髓內釘術中操作與PFNA操作有許多相同之處，術中體位、C型臂X線機擺放位置、體表定位、術中復位是其相同之處，而InterTan髓內釘導針轉子頂點入針點、股骨頸聯合鎖釘位置是其不同之處，對這些不同之處的正確掌握及對InterTan髓內釘器械的熟練程度是其縮短手術時間、保證手術成功的關鍵所在。

體位：取半截石位，即健側下肢截石位，外展70°以上，方便C型臂增強器的擺放，患側下肢置牽引架上保持髖部前屈曲10°～15°、中立內收位牽引，上身向健側偏移10°～15°，患側臀部向外突出，方便術中正、側位透視，股骨近端擴髓及InterTan髓內釘主釘的置入。

C型臂X線機擺放位置：術前調整好C型臂機安放位置，正位時影像增強器正對轉子間部位，側位時增強器與患側下肢呈30°～45°夾角、傾斜75°，消除影像學上的前傾角，保證側位透視時股骨頸與股骨干軸線在一條線上(圖1c、e)。Brandon等[10]認為術中透視時側位股骨頸與股骨干軸線在一線上可以確保拉力螺釘尖端在股骨頭中央。

切口：通過體表定位使其位于髂前上棘垂線近側一長2～3cm縱行切口，此切口位于股骨干中軸體表定位線向近端延長線上，為術中向股骨遠端置入導針時指明方向；“十”字形切開闊筋膜，可以減小筋膜張力，擴大切口內操作空間，方便操作。

轉子處導針入針點：InterTan髓內釘主釘導針轉子處的入針點至關重要，主釘近端向外的4°成角決定了理想的入針點在梨狀窩的外側壁、大轉子頂點的最內側處，過于靠外，擴髓時損傷大轉子的外側壁及引起骨折移位，過內擴髓操作困難及損傷股骨頸，同時保證入針點在股骨軸線上(圖1b、c)。由于Smith&Nephew公司配有特制的蜂窩導槽，入針點不理想時可方便調整。

股骨近端入口建立：為防止空心擴髓鉆引起骨折移位，可先用入口鉆開口，進一步確認入口位置正確后再用空心擴髓鉆擴髓，減少因入針點位置不正確時擴髓對骨質的破壞。有時入口通道內側壁擴髓不充分可導致置入InterTan髓內釘主釘時已復位的骨折發生再次移位，此時應用刮匙將通道內側壁骨質部分刮除，確保主釘置入時對骨折斷端無影響。

主釘深度：根據股骨頸聯合鎖定釘的位置來確定，利用體外瞄準桿或股骨頸拉力螺釘導針位置來確定，利用體外瞄準桿須保證其中央透光槽位于股骨頸及股骨頭的中央，利用股骨頸拉力螺釘導針來確定時應注意導針尖端偏移。

股骨頸聯合鎖定的置入：透視引導下鉆入InterTan髓內釘股骨頸拉力螺釘導針，使其正位位于股骨頸上、下緣間中央及股骨頭中央，側位位于前、后緣間中央及股骨頭中央，確保頂尖距<25mm(圖1d、e)。術中仔細觀察有無導針尖端偏移，為防止導針尖端偏移，拉力釘內套筒一定要接觸骨皮質，可預鉆股骨外側皮質。

股骨頸拉力螺釘深度測量的方法：可選用Smith&Nephew公司自備的測深器測量，但如InterTan髓內釘股骨頸拉力釘套筒與拉力釘導向模塊未鎖緊、內套筒未接觸骨皮質，會產生誤差。另外，術中可取同樣長度的導針通過加壓通道測量，計算兩導針尾端的相差長度，選擇拉力釘的長度應等于相差長度減去預計加壓的距離，為進一步確認，可在透視監視下建立拉力螺釘通道時從拉力螺釘通道鉆頭的讀數獲得，確保拉力螺釘尖端位于股骨頭軟骨下0.5cm處。

老年患者因骨質疏松，股骨頸無需用拉力釘絲攻進行攻絲，這更能增加InterTan髓內釘股骨頸聯合鎖定釘的把持力。股骨頸聯合鎖定螺釘是否加壓，應根據骨折分離程度來決定，常規加壓可達1cm。同時老年患者骨質疏松，骨折多不穩定，為防止主釘與股骨頸聯合鎖定釘不穩定，常規鎖緊主釘內空心穩定螺釘，使主釘與股骨頸聯合螺釘靜止鎖定。

3 老年性股骨轉子間骨折時多伴有其他系統的疾病，圍手術期應準備充分[11]

本組病例中術前合并有其他疾病369例，高達86.6%，同時老年患者術后容易出現原疾病癥狀的加重或出現新的合并癥，特別是肺部感染、心功能不全、貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂等，如果圍手術期準備充分，經多學科協作處理同樣能取得好的治療效果。本組病例中術后除3例出現心肺功能衰竭放棄治療外，其余均康復出院，術后12個月時仍有385例存活，有較高的生存率。

總之，InterTan髓內釘治療老年性股骨轉子間骨折適合各種類型的骨折，創傷小、術后失效少，患者康復理想，特別適合骨質疏松性老年性股骨轉子間骨折，值得推廣，但因InterTan髓內釘價格昂貴，限制了其在臨床上的應用。

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(本文編輯： 黃利萍)

The clinic effectiveness and experience of InterTan intramedullary nail for the treatment of the femoral intertrochanteric fractures in 426 elderly patients

YUXin-ping，LIUKang，HEZhi-yong，LIANGJian-ji，CHENEr-dong,ANNing,WANGJin-jun，FANBao-ying，MADong-hua

(Deparment of Orthopedics，Zhongshan City People’s Hospital，Zhongshan，Guangdong 528403，China)

Objective To study and evaluate the clinical effectiveness and experience of InterTan intramedullary nail in the treatment of femoral intertrochanteric fractures in elderly patients. Methods Totally 426 elderly patients with femoral intertrochanteric fractures were treated by InterTan intramedullary nail system from Apr.2011 to Oct.2015. Their age ranged from 65 to 93 years (mean,82.5 years). According to Evans-Jensen classification,40 cases were typeⅠ,103 were type Ⅱ,133 were type Ⅲ,89 were type Ⅳ and 61 were type Ⅴ. There were 369 cases with other system diseases. All fractures were reduced and fixed by InterTan intramedullary nail. The operation key points,time,amount of bleeding,postoperative complications and Sanders hip score after 12 months were observed. Results All patients were successfully operated. The time of operation was 45 to 65 minutes and the amount of bleeding was 350 to 450 mL. Three patients gave up on therapy because of cardio-pulmonary function failure,and the other patients recovered well enough. No incision infection was observed after operation. Totally 385 patients were followed up for 12 months after operation and the fractures had been healed. There was no back nail or broken nails besides of 2 cases whose femoral neck joint screw was cut out partly. Sanders hip score was excellent in 116 cases(30.1%),good in 221(57.4%),poor in 48(12.5%) at 12 months after operation,and the excellent and good rate was 87.5%. Conculsion InterTan intramedullar nail is an ideal choice for the treatment of intertrochanteric fracture in the elderly because the holding force of the femoral neck joint locking nail is good and its loosening and cutting out phenomenon is less.

intertrochanteric fractures; elderly; internal fixation

528403 廣東，中山市人民醫院骨科

1009-4237(2017)05-0370-05

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.012

2016-11-14；

2017-02-07)