右美托咪定在中型顱腦損傷患者鎮靜治療中的應用

劉 朋，劉 暌，郝繼山

·論 著·

右美托咪定在中型顱腦損傷患者鎮靜治療中的應用

劉 朋，劉 暌，郝繼山

目的 探討右美托咪定在中型顱腦損傷患者鎮痛鎮靜中的療效。方法 選取2014年1月～2015年12月筆者醫院收治的120例顱腦損傷患者為研究對象，其中男性81例，女性39例；平均35.1歲。按照隨機數字表法隨機分為右美組(n=60例)和冬眠組(n=60例)，右美組給予右美托咪定(2mL:200μg，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)負荷劑量為0.5～1.0μg/kg，持續泵注10min，后以0.2～0.7μg/(kg·h)速度維持3d；冬眠組肌注冬眠合劑(鹽酸氯丙嗪注射液，2mL：50mg，上海禾豐制藥有限公司；鹽酸異丙嗪注射液，2mL：50mg，天津金耀藥業有限公司；鹽酸哌替啶注射液，2mL:100mg,宜昌人福藥業有限責任公司),間隔8h給藥1次，維持3d。對兩組患者年齡、性別、體重、GCS評分、生命體征(心率、平均動脈壓、血氧飽和度)、C-反應蛋白、不良反應及并發癥、住院天數、預后情況等因素進行統計學分析。結果 (1)右美組患者年齡(36.2±10.8)歲、性別(男女比例38/22)、體重(68.3±13.2)kg、GCS評分(10.8±3.2)分，與冬眠組年齡(34.6±11.2)歲、性別(男女比例43/17)、體重(65.5±11.5)kg、GCS評分(10.2±2.6)分等比較差異無統計學意義(P>0.05)。(2)用藥后心率及血壓比較，用藥后1h右美組,心率(72.4±7.8)次/min，血壓(87.8±8.1)mmHg,相較于用藥前無較大變化，但冬眠組心率(66.2±7.6)次/min，血壓(87.8±8.1)mmHg明顯降低。而用藥后兩組患者血氧飽和度(右美組96.4±2.9,冬眠組96.2±2.1)均無明顯變化。(3)兩組患者C-反應蛋白入院后均持續升高，第3天達峰值，右美組為(32.8±7.1)mg/L，冬眠組為(41.2±7.9)mg/L，但右美組用藥1d后C-反應蛋白增幅較冬眠組明顯降低，用藥后右美組和冬眠組的C-反應蛋白含量分別為(28.5±6.2)mg/L、(34.8±7.2)mg/L。(4)心動過緩、低血壓、應激性潰瘍、肺部感染發生率比較,右美組發生人次分別為13、10、7、8，冬眠組則為23、20、16、17，右美組顯著低于冬眠組，而在右美組組內比較時，淺鎮靜組(心動過緩3人次、低血壓2人次、應激性潰瘍1人、肺部感染1人)明顯低于深鎮靜組(心動過緩10人次、低血壓8人次、應激性潰瘍6人、肺部感染7人)。(5)右美組患者的ICU住院時間(12.8±5.5)d及總住院時間(21.2±6.5)d相較于冬眠組的ICU住院時間(15.3±6.1)d及總住院時間(28.5±7.4)d均顯著縮短。(6)傷后6個月隨訪，兩組預后，GOS評分1～5分的人數比較，右美組分別為3、5、10、15、27人，而冬眠組則分別為5、9、13、16、17人，組間比較采用Ridit分析(R值右美=0.552，R值冬眠=0.448，P=0.048)，右美組好于冬眠組，但右美組與冬眠組的病死率無顯著差別(5% vs. 8.3%)。結論 右美托咪定鎮靜效果滿意，且對呼吸及循環系統無明顯影響，還可降低C-反應蛋白水平，抑制炎性反應，改善患者預后，適用于中型顱腦損傷患者的鎮靜治療。

顱腦損傷； 右美托咪定； 冬眠合劑； 鎮靜

顱腦損傷患者多有躁動癥狀，對患者治療不利，但因擔心鎮靜影響患者病情觀察，鎮靜藥物的應用尚存爭議[1]。右美托咪定是一種新型鎮靜藥物，本研究將其應用于治療顱腦損傷患者，并將其療效與傳統的鎮靜治療作對比，進行探討。

臨床資料

1 一般資料

選取2014年1月～2015年12月天津市人民醫院神經外科收治的中型顱腦損傷患者120例，男性81例，女性39例；平均35.1歲。其中道路交通傷78例，墜落傷18例，打擊傷14例，其他傷10例。顱腦損傷類型有腦挫裂傷35例、硬膜外血腫10例、蛛網膜下腔出血13例、腦內血腫22例、硬膜下血腫19例、顱骨骨折13例，硬膜下出血合并蛛網膜下腔出血8例。

納入標準：(1)傷后6h時以內入院；(2)格拉斯哥昏迷評分(GCS)9～12分；(3)年齡18～60歲；(4)所有患者均經CT或MRI檢查證實為顱腦損傷。排除標準：(1)嚴重的臟器(心、肝、腎、肺)功能不全；(2)血液病或凝血功能障礙；(3)低血壓休克患者。

將所有患者按照隨機數字表隨機分為右美組(n=60例)和冬眠組(n=60例)，兩組患者的年齡、性別、體重、GCS評分等對比無統計學意義(P>0.05)，見表1。其中右美組根據用藥后RASS鎮靜評分[2]分為淺鎮靜組(n=30)、深鎮靜組(n=30)，淺鎮靜組RASS評分為-3～-1、深鎮靜組RASS評分為-4。

2 治療方案

右美組給予負荷劑量0.5～1.0μg/kg右美托咪定(2mL:200μg，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)，持續靜脈泵注10min后，以0.2～0.7μg/(kg·h)速度維持3d；冬眠組肌注冬眠合劑[氯丙嗪50mg(上海禾豐制藥有限公司)+異丙嗪50mg(天津金耀藥業有限公司)+哌替啶100mg(宜昌人福藥業有限責任公司)],間隔8h給藥1次，維持3d。

3 觀察指標

(1)用藥前及用藥后1h心率、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)變化；(2)兩組患者用藥前及用藥后1、3、5d C-反應蛋白的變化；(3)用藥后7d內右美組(淺鎮靜組及深鎮靜組)與冬眠組不良反應及并發癥(心動過緩、低血壓、應激性潰瘍、肺部感染等)發生情況比較；(4)兩組患者ICU住院時間及總住院時間比較；(5)隨訪患者6個月，對比兩組患者GOS評分。

4 統計學分析

應用SPSS 16.0統計軟件進行分析。符合正態分布的連續變量采用兩獨立樣本t檢驗進行組間比較，定性資料采用χ2檢驗。預后(GOS評分)組間比較采用Ridit分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、體重、GCS評分等比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2 生命體征參數值比較

用藥后1h心率及血壓比較，右美組無較大變化，冬眠組明顯降低。兩組血氧飽和度無明顯變化，見表2。

3 炎癥標志物C-反應蛋白比較

兩組患者C-反應蛋白入院后均持續升高，第3

天達峰值，但右美組用藥1d后C-反應蛋白增幅較冬眠組明顯降低，有統計學意義(P<0.05)，見表3。

4 不良反應及并發癥發生情況比較

低血壓、心動過緩、應激性潰瘍及肺部感染發生率，右美組顯著低于冬眠組，而在右美組組內比較時，淺鎮靜組的不良反應及并發癥的發生率明顯低于深鎮靜組(P<0.05)，見表4。

5 兩組患者治療時間比較

相較于冬眠組，右美組患者的ICU住院時間及總住院時間顯著縮短(P<0.05)，見表5。

6 預后

基于GOS評分，隨訪6個月時以GOS評分評價，分為恢復良好(5分)、輕殘(4分)、重殘(3分)、植物生存(2分)、死亡(1分)，以良好和輕殘為預后好，右美組的近期預后優于冬眠組(R值觀察=0.552，R值對照=0.448，P=0.048)，但右美組與冬眠組的病死率無顯著差別(5% vs. 8.3%)，見表6。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者用藥前后生命體征參數值比較

與同組用藥前比較:aP<0.05

表3 兩組患者不同時間C-反應蛋白比較(mg/L)

與冬眠組比較：aP<0.05

表4 兩組患者不良反應及并發癥發生情況比較

右美組與冬眠組比較：aP<0.05；淺鎮靜組與深鎮靜組比較：bP<0.05

表5 兩組患者治療時間比較

表6 兩組患者預后比較(GOS評分)

組別預后良好良好輕殘預后不良重殘植物生存死亡右美組(n=60)27151053冬眠組(n=60)17161395

組間比較采用Ridit分析：R值右美=0.552，R值冬眠=0.448，P=0.048

討 論

顱腦損傷呈高發態勢，1999年統計資料顯示，全球顱腦損傷的發生人數占所有創傷人數的1/6[3]。顱腦損傷患者多伴有焦慮、躁動等癥狀，需要鎮靜鎮痛治療，但由于鎮靜藥物對腦損傷患者的意識評估的影響，以及對呼吸和循環等功能的抑制作用，其應用仍存爭議。近年來隨著研究的深入，顱腦損傷患者鎮靜治療逐漸被廣大醫務人員所接受，而藥物選擇及治療方案等多個方面仍在探索中。

本研究中，以顱腦損傷患者作為對象展開研究，結果顯示右美托咪定可有效鎮靜患者，且鎮靜效果良好。右美托咪定通過抑制中樞神經突觸去甲腎上腺素釋放，降低后膜的興奮性，減少藍斑放電，同時保留了患者喚醒系統的功能從而達到鎮靜目的。本研究中心率及血壓的比較，右美組用藥前后無較大變化，冬眠組改變明顯，而低血壓、心動過緩不良反應的發生率的比較，右美組顯著低于冬眠組。這與Tan和Ho[4]的研究結果右美托咪定會增加需處理的心動過緩的發生率相反，可能與右美托咪定給藥速度、患者的容量負荷和心臟功能等有關[5]，右美采用靜脈泵入的給藥方式，相較于冬眠組采用肌注的途徑，更靈活易控，有利于生命體征的平穩。本研究中還發現低血壓患者均年齡較大或有高血壓病史，可能與此類患者循環系統功能較差有關，提示此類患者鎮靜治療應小心謹慎。在文獻報道中可見哌替啶致呼吸抑制病例，而右美托咪定并無呼吸抑制作用，這與本研究結果兩組患者血氧飽和度的比較無明顯差別不同，可能與本研究中患者整體年齡偏小，肺功能良好有關，但結合文獻報道可證明右美托咪定更適用于顱腦損傷患者鎮靜治療。應激性潰瘍發生率，右美組顯著低于冬眠組，這與文獻報道[6-7]一致，右美托咪定具有鎮靜鎮痛、抗焦慮及交感神經抑制作用，另外，還可減少去甲腎上腺素釋放，增加胃黏膜血供，降低高胃酸狀態，從而降低胃十二指腸潰瘍及出血的發生率。肺部感染的發生率，右美組也明顯低于冬眠組，這可能與右美托咪定的抗炎作用以及在鎮靜的同時保留了患者自主咳痰能力，有效預防了肺部感染的發生。在右美組患者組內比較時，淺鎮靜組與深鎮靜組對照研究顯示，淺鎮靜組低血壓、心動過緩、應激性潰瘍、肺部感染等的發生率較深鎮靜組低，這提示在以后臨床工作中應加強鎮靜深度檢測，將患者維持在較淺的鎮靜深度[8]，有利于減少并發癥及不良反應的發生。C-反應蛋白作為急性時相期的反應蛋白，其水平高低反映了機體炎癥反應程度以及組織損傷后修復程度，與患者的預后密切相關[9]，兩組患者C-反應蛋白入院后均持續升高，第3天達峰值，但右美組用藥1d后C-反應蛋白含量較冬眠組明顯降低，提示右美托咪定可降低C-反應蛋白水平從而發揮抗炎效應。本研究還顯示右美托咪定可以有效縮短ICU及總住院時間，改善患者預后。筆者認為可能與兩方面作用相關：(1)改善過度應激：顱腦損傷后，強烈應激反應導致神經遞質紊亂，微血管痙攣，血腦屏障破壞等，右美可有效抑制顱腦損傷后過度應激反應，減少繼發性損傷。(2)抑制交感神經的活性，抑制NF-κB活性[10]，降低中性粒細胞的聚集和浸潤[11]，抑制單核巨噬細胞TNF-α的表達[12]，有效抑制炎性反應。

綜上所述，右美托咪定與傳統冬眠合劑治療相比，既能有效迅速鎮靜，又能因人而異設計給藥速度和劑量，使鎮靜深度可控，靜脈泵入方法避免了鎮靜程度的波動，有利于減少鎮靜的不良反應，維持生命體征穩定。右美托咪定有利于顱腦損傷患者病情觀察，尤其是淺鎮靜組維持患者可喚醒狀態，且無明顯呼吸抑制作用。同時通過減輕患者炎癥反應，可能對機體損傷有一定保護作用。因此認為，右美托咪定在中型顱腦損傷中鎮靜治療安全有效，值得推廣。

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(本文編輯： 秦 楠)

Application of dexmedetomidine on sedation in patients with moderate brain injury

LIUPeng,LIUKui,HAOJi-shan

(Department of Neurosurgery,the Union Medicine Center of Tianjin,Medical University of Tianjin,Tianjin 300070,China)

Objective To study the efficacy of dexmedetomidine on sedation in patients with moderate brain injury. Methods Totally 120 craniocerebral trauma patients who were admitted from Jan. 2014 to Dec. 2015 were selected as research subjects. In accordance with the random number table, the patients were randomly divided into dexmedetomidine group(n=60) and lytic cocktail group(n=60).In dexmedetomidine group, dexmedetomidine load 0.5-1.0 μg/kg was injected within 10 minutes,and maintaining at 0.2-0.7μg/(kg·h) for 3 days. In lytic cocktail group,lytic cocktail was injected into muscle every 8 hours for 3 days.The factors of the two groups including age，gender，weight,GCS，vital signs(heart rate, mean arterial pressure, blood oxygen saturation),C-reactive protein,adverse reaction,complication,length of stay,prognosis,were analyzed by statistical analysis． Results (1)In dexmedetomidine group ,the data were age(36.2±10.8)years,gender (male/female 38/22),weight (68.3±13.2)kg,GCS score (10.8±3.2).Compared with the lytic cocktail group (34.6±11.2)years,male/female 43/17,(65.5±11.5)kg ,(10.2±2.6), differences were insignificant(P>0.05).(2)Compared with pre-treatment,in dexmedetomidine group the heart rate(72.4±7.8) and MAP (87.8±8.1)mmHghad no difference，but in lytic cocktail group HR (66.2±7.6)，MAP (87.8±8.1)mmHg they all declined greatly. No marked changes were detected in blood oxygen saturation of the two groups,the data were (96.4±2.9),(96.2±2.1). (3)C-reactive protein of dexmedetomidine group(32.8±7.1)mg/L and lytic cocktail group(41.2±7.9)mg/L increased and peaked in the 3rd day,but 1 day after admission the growth in dexmedetomidine group(28.5±6.2)mg/L was markedly lower than lytic cocktail group(34.8±7.2)mg/L.(4)The incidence of adverse reaction and complication in dexmedetomidine group were lower than in lytic cocktail group.The numbers of bradycardia,hypotension,stress ulcer,pulmonary infection were 13,10,7,8 in dexmedetomidine group,compared with the numbers of 23,20,16,17 in lytic cocktail group. The incidence rate of light sedation group(3,2,1,1) was significantly lower than that of deep sedation group (10,8,6,7).(5)Length of ICU stay(12.8±5.5)days and total length of stay(21.2±6.5)days of dexmedetomidine group were obviously reduced.The data in lytic cocktail group were (15.3±6.1)days,(28.5±7.4)days.(6)At 6-month follow-up，the numbers of the patients scoring 1 to 5 according to Glasgow Outcome Scale were respectively 3,5,10,15,27 in dexmedetomidine group,while in lytic cocktail group were respectively 5,9,13,16,17. The result of the dexmedetomidine group was better than that of the lytic cocktail group for GOS by Ridit analysis [Ridit(dexmedetomidine)=0.552,Ridit(lytic cocktail)=0.448,P=0.048]. There was no significant difference in mortality between dexmedetomidine group and lytic cocktail group (5% vs. 8.3%). Conclusion Dexmedetomidine has satisfactory sedative effect,at the same time,it has no effect on respiratory system and circulatory system. Dexmedetomidine can obviously reduce CRP levels,inhibit inflammation response and improve the prognosis of patients. It is suitable for sedation in patients with moderate brain injury.

brain injury; dexmedetomidine; lytic cocktail; sedation

1009-4237(2017)05-0358-05

300070 天津，天津醫科大學，天津市人民醫院神經外科

郝繼山，E-mail:jishan2166@163.com

R 651.15

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.05.009

2016-11-07；

2016-12-20)