反復宮腔鏡檢查預防宮腔粘連分離術后再次粘連的臨床觀察

王滿菊

河南鄭州圣瑪婦產醫院婦產科 鄭州 450000

反復宮腔鏡檢查預防宮腔粘連分離術后再次粘連的臨床觀察

王滿菊

河南鄭州圣瑪婦產醫院婦產科 鄭州 450000

目的 探討反復宮腔鏡檢查預防宮腔粘連(IUA)行宮腔鏡粘連分離術(TCRA)后再粘連的效果。方法 選取59例行宮腔鏡下粘連分離術治療的IUA患者，根據術后不同的處理方法分為2組。觀察組(31例)給予重復宮腔鏡檢查+球囊+人工周期治療，對照組(28例)給予球囊+人工周期治療。比較2組治療后宮腔形態恢復正常率、再次粘連率和月經改善等情況。結果 術后隨訪3～6個月，術后3個月觀察組宮腔形態恢復正常率明顯高于對照組，再次粘連率低于對照組，月經改善情況優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 以反復宮腔鏡檢查為主的綜合治療可有效預防TCRA后再粘連，提高宮腔恢復正常形態率，促進子宮內膜修復，改善月經，提高患者生活質量。但遠期復發及孕育風險還有待于進一步觀察。

宮腔粘連；宮腔鏡下粘連分離術；宮腔鏡

宮腔粘連(IUA)是妊娠子宮損傷后形成瘢痕所致的子宮內膜損傷性病變，多由宮腔操作、感染引起，而產后刮宮術被認為是引起IUA最常見的原因[1]。臨床表現為經量少、閉經、周期性腹痛、不孕、習慣性流產等。宮腔鏡粘連分離術(TCRA)是目前治療IUA的首選方法。但術后子宮內膜修復期間部分病例易再次發生粘連。近年我們對31例行TCRA治療的IUA患者術后給予反復宮腔鏡檢查為主的綜合治療，以預防和降低再粘連率，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013-06—2016-06間行TCRA治療的59例IUA患者。年齡27～48歲，平均31.62歲。按照march1978年制定的宮腔鏡宮腔粘連診斷標準[2](輕度：粘連累及宮腔范圍<1/4，粘連帶菲薄，雙側輸卵管口清晰可見，宮腔上端病變很輕。中度：累及宮腔范圍1/4～3/4，無宮壁間的粘著，輸卵管口不能明示，宮腔上端閉鎖。重度：粘連累及宮腔范圍>3/4，粘連帶肥厚，輸卵管開口不能明示，宮腔上端閉鎖)，本組輕度10例，中度31例，重度18例。病程4個月～4 a,平均2.16 a。其中有與妊娠相關的宮腔操作史57例，子宮內膜息肉切除術1例，診刮術1例。術前均排除有手術及雌孕激素應用禁忌證、性激素異常、乳腺異常、心肝腎等臟器功能異常及依從性不好等患者。根據術后不同的處理方法分為對照組(28例)及觀察組(31例)。患者均知情并自愿參加，且2組患者的年齡、病史、病程、宮腔粘連程度等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 有月經的患者在月經干凈后3～7 d實施手術。術前2 h陰道放置米索前列醇片0.4 mg軟化宮頸。硬膜外麻醉，取膀胱截石位。宮腔檢查確定粘連情況后行TCRA，恢復宮腔形態，盡量顯露雙側輸卵管開口。2組術畢均放置Foley球囊導尿管，根據宮腔大小在囊內注水5～8 mL。導尿管接引流袋，引出宮腔內積血和分泌物，預防感染至術后3～5 d拔管。術后2 d口服戊酸雌二醇6 mg/d，連續21 d，最后10 d加服安宮黃體酮10 mg/d，周期治療3個月。觀察組：每次月經干凈3～5 d復查，連續檢查3個周期。術后1個月檢查無粘連，2個月不再復查。若發現菲薄的粘連帶，用鏡體行鈍性分離或微型剪刀分離。若發現中重度粘連，立即再行TCRA。術后3個月均再次復查。復查時2組患者均采用外鞘直徑5 mm的檢查操作一體化官腔鏡設備，不需要擴張宮頸。

1.3 觀察指標及評定標準 比較2組患者術后隨訪期間宮腔形態恢復正常率、再次粘連率和月經改善情況。月經改善評定標準：(1)治愈：月經量正常，經前期子宮內膜厚度為8～10 mm。(2)有效：月經量較手術前增多，但是仍較正常時少，經前期子宮內膜厚度6 mm。(3)無效：月經未見恢復或者手術前后月經量無明顯變化，甚至經量比術前少，子宮內膜的厚度<6 mm。以治愈率與有效率之和計為月經改善率[3]。

1.4 統計學處理 應用SPSS 18.00統計學軟件進行數據統計分析。計量資料用均數±標準差表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后3個月觀察組宮腔形態恢復正常率明顯高于對照組，再次粘連率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。觀察組月經改善率優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 術后3個月2組患者宮腔形態恢復正常及再次粘連率(n)

注：*P<0.05

表2 術后3個月2組患者月經改善率(n)

注：*P<0.05

3 討論

IUA因宮腔操作或感染等因素刺激損傷子宮內膜，內膜基底層受到破壞，肌層組織裸露，則可出現子宮間質中的纖維蛋白原滲出、沉積，由纖維結締組織瘢痕替代子宮內膜，造成宮腔前后壁發生粘連。使用探針、擴宮棒等擴宮具有一定盲目性，很難將粘連完全分離，并易發生宮頸裂傷、子宮穿孔等并發癥。TCRA是目前治療IUA的主要方法，在宮腔鏡的直視下，將發生宮腔粘連的組織進行針對性精確分離并切除，恢復患者的月經周期和月經量，改善患者妊娠率，使患者生活質量得到提高[4]。但是術后再粘連發生率仍較高。傳統的術后宮腔放置節育環預防TCRA術后再粘連的方法屏障面積有限，不能夠完全分離宮腔創面，且可誘發子宮內膜炎性反應。術后宮腔放置Foley球囊導尿管3～5 d可以在術后早期容易發生粘連階段使宮腔前后壁、左右側壁隔絕，同時起到支撐、屏障、止血、引流等作用，短期放置不易繼發感染。對于中重度IUA患者，術后1個月即行宮腔鏡檢查并及時分離形成的輕度粘連，更能有效預防IUA再形成，改善妊娠預后[5]。TCRA后定期復查宮腔鏡可在直視下對新形成的粘連行鈍性或銳性分離術，使新生子宮內膜有生長的空間，盡量避免電切對內膜的損傷。人工周期中的雌激素能促進殘余的子宮內膜基底層再生分化出功能層，覆蓋手術創面，預防粘連帶再次形成。后半期的孕激素可以促進增生的內膜功能層轉化為分泌期，停藥3～7 d內膜功能層脫落，建立人工周期，并預防單純應用雌激素引起的不規則子宮出血。但是仍有小部分患者子宮內膜基底層損傷嚴重，由于其不可再生性而修復困難。因此IUA疾病防重于治，預防IUA需要加強對育齡期女性避孕、生殖等健康知識宣教，避免人工流產等宮腔操作和過度刮宮。強化專科醫師培訓規范人工流產操作。我們對觀察組患者采用重復宮腔鏡檢查+球囊+人工周期的方法預防IUA復發，術后3個月患者宮腔形態恢復正常率明顯高于僅應用球囊+人工周期的方法的對照組患者，且再次粘連率明顯低于對照組，月經改善率優于對照組。但遠期復發及孕育風險還有待于今后進一步觀察。

[1] Gaya S A, Adamu I S, Yakasai I A, et al. Review of intrauterine adhesiolysis at the Aminu Kano Teaching Hospital, Kano, Nigeria[J]. Annals of Cardiac Anaesthesia, 2012, 11(2):65.

[2] March CM. Intrauterine adhesions[J]. Obstet Gynecol Clin North Am, 1995, 22(3) :491-505.

[3] 左欣，楊慧云，陳芳，等.兩種方法預防宮腔粘連分離術后再粘連療效分析[J].實用婦產科雜志，2015，31(7)：540-541.

[4] 曹華斌,涂靈.反復宮腔鏡檢查預防宮腔再粘連的療效觀察[J].中國內鏡雜志,2012,18(2):129-131.

[5] Li C, Wei M L, Lin X N, et al. Effects of early intervention of second-look office hysteroscopy in the prevention of adhesion reformation for moderate-severe Asherman's syndrome [J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2013,93(45):3617.

(收稿 2016-12-09)

R711.74

B

1077-8991(2017)05-0037-02