PFNA內固定與人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆間骨折效果比較

滕寶慶

河南林州市人民醫院骨科 林州 456500

PFNA內固定與人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆間骨折效果比較

滕寶慶

河南林州市人民醫院骨科 林州 456500

目的 探討股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定與人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆間骨折的效果。方法 對85例高齡股骨粗隆間骨折分別采用PFNA內固定(A組)和人工股骨頭置換術(B組)治療，比較2組手術時間、術中出血量、術后完全負重時間及髖關節功能評分。結果 A組手術時間較B組短，術中出血量較B組少，完全負重時間較B組長，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組術后6個月髖關節功能Harris評分差異無統計學意義(P>0.05)，但2 a后A組優于B組(P<0.05)。結論 PFNA內固定與人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆間骨折各有其優勢，應嚴格掌握適應證。術后合理功能鍛煉均可獲得滿意療效。

股骨粗隆間骨折；PFNA；人工股骨頭置換術；內固定；高齡

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折，常合并骨質疏松及多種內科疾病。非手術治療需長期臥床，常引起壓瘡、肺炎、泌尿系感染和深靜脈血栓等并發癥，病死率及髖內翻發生率甚高，故多傾向于積極手術治療。2011-06—2014-06間，我院應用PFNA內固定和骨水泥型加長柄雙動股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆間骨折85例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組85例患者術前均經X線等影像學檢查確診。隨機分為2組。A組(56例)中，男24例、女32例；年齡71～88歲，平均77.4歲。EvansⅡ型11例，Ⅲ型32例，Ⅳ型13例。B組(29例)中，男12例、女17例；年齡72～96歲，平均78.4歲。EvansⅢ型8例，Ⅳ型21例。85例均存在不同程度的骨質疏松。均合并一種或二種以上內科疾病。

1.2 手術方法 A組：腰硬聯合麻醉或全麻。將患者置于骨科牽引床上，牽引患肢閉合復位。C型X線機透視骨折復位良好后，于股骨大粗隆頂點向近端作一3～8 cm縱形切口，逐層切開，顯露股骨大粗隆頂點。正位在大粗隆頂點稍偏外側0.5 cm，側位在前中1/3交界處為進針點，向股骨髓腔定位導針，開口錐開口，導針引導下擴髓。置入長度及直徑合適的PFNA主釘直至末端與大粗隆平齊。調整瞄準器沿近端導向器向股骨頸方向置入定位導針并維持合適前傾角。透視導針位置合適、骨折復位良好后，置入螺旋刀片，并鎖緊加壓。然后安裝遠端瞄準器，置入遠端鎖釘，安裝主釘尾帽。B組實施人工股骨頭置換術：腰硬聯合麻醉或全麻，取健側臥位，常規髖關節后外側入路。于股骨小粗隆上1.0～1.5 cm股骨頸截骨后并取出股骨頭。先將股骨大粗隆復位，克氏針及鋼絲張力帶固定。如果小粗隆游離明顯,復位小粗隆并用鋼絲環扎。擴髓并沖洗后，髓腔注入骨水泥，將合適型號股骨假體柄插入。注意保持正確前傾角，保持股骨頭中心與股骨大粗隆頂端在一平面。待骨水泥凝固后，安裝合適的雙動股骨頭，復位髖關節。

2 結果

85例病例經24～72個月(平均36.4個月)隨訪。A組手術時間較B組短，術中出血量較B組少，完全負重時間較B組長。差異有統計學意義(P<0.05)。2組術后6個月Harris評分差異無統計學意義(P>0.05)，但2 a后A組優于B組,差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組觀察指標比較

3 討論

3.1 PFNA內固定與人工股骨頭置換術療效比較 PFNA的手術時間、出血量明顯少于人工股骨頭置換術，但其扶拐下地時間及完全負重時間較人工股骨頭置換術晚。術后3個月時PFNA組的髖關節功能Harris評分較低，而術后6個月時2組評分基本相當。但在術后2 a，PFNA內固定組評分依然較高并保持升高趨勢，而人工股骨頭置換術組評分卻在下降。

3.2 PFNA內固定優點及適應證 PFNA設計合理，髓內中軸固定，應力遮擋極小，符合股骨近端解剖結構及生物力學特點，在治療不穩定股骨粗隆間骨折時具有手術時間短、創傷小、骨折愈合率高、并發癥少等優點[1-2]。其粗大的主釘形成了對股骨頭頸部強有力的支撐，即使外側壁骨折，仍可以提供良好支撐，有利于骨愈合。其螺旋刀片通過壓縮股骨頭周圍骨質，其抗旋轉和抗切出能力較高，即使在骨質疏松情況下，亦能有效固定。PFNA適用于絕大多數股骨轉子間骨折，特別對于不穩定骨折，PFNA內固定優勢更明顯，較髓外固定可早期活動，以利于功能恢復。也可避免出現術后脫位、聚乙烯磨損、假體柄松動下沉等人工關節置換并發癥。但PFNA應慎用于嚴重粉碎性A2.2型骨折,因其粗隆環粉碎不完整，無法提供支撐點，不但閉合復位困難，且置入主釘會導致骨折斷端再移位，導致內固定不穩、失敗。

3.3 骨水泥型人工股骨頭置換優點及適應證 骨水泥型人工股骨頭置換治療高齡不穩定性股骨粗隆間骨折已經取得了較好的效果[3-4]。特別對于高齡不穩定型骨折，骨水泥假體可提供即刻穩定性，術后3～7 d患者可扶拐下床活動，減少臥床時間，避免長期臥床引起的并發癥，同時也避免了骨折不愈合及內固定失敗等問題。Taylor等[5]采用隨機對照研究骨水泥型與生物型假體術后并發癥，發現骨水泥型假體術后并發癥發生率顯著低于生物型假體。雖然骨水泥型人工股骨頭置換治療高齡不穩定性股骨粗隆間骨折早期髖關節功能較PFNA內固定好，但其遠期隨訪，髖關節功能明顯較PFNA內固定差。骨水泥型人工股骨頭置換術的適應證：(1)年齡≥75歲，Singh指數在Ⅳ級以下，術前評估內固定困難且易失效的不穩定股骨粗隆間骨折。(2)X線片髖臼尚正常者。(3)預期壽命較短，5 a左右者。(4)傷前活動量較小，合并內科疾病全身情況差，需更早下床活動且可以耐受手術者。

PFNA內固定及骨水泥型人工股骨頭置換術，均為治療老年股骨粗隆間骨折的有效、可靠的方法。但必須嚴格掌握適應證，具備熟練的手術技巧和正確的術后功能鍛煉，才能達到滿意的臨床效果。

[1] 王永安，顧龍殿，禹寶慶，等.PFAN內固定治療股骨粗隆間骨折臨床療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志,2013，28(6)：514-516.

[2] 夏春明，胡阿威，何正華，等.DHS、LPFP和PFAN內固定治療股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2015，30(2)：197-198.

[3] 童偉，朱勇軍，楊軍，等.人工雙極雙動半髖關節置換術治療高齡股骨粗隆間骨折的比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2015，30(8)：865-866.

[4] 雷飛躍，張雪萍.內固定術與人工髖關節置換術治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2016，31(4)：405-406.

[5] Taylor F，Wright M，Zhu M. Hemiarthroplasty of the hip with and without cement：a randomized clinical trial [J]. J Bone joint Surg(A m)，2012，94(7)：577-583.

(收稿 2017-04-01)

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1077-8991(2017)05-0030-03