胃癌合并膽囊疾病同期切除的可行性與安全性研究

孫新增 張霆 白建平 肖寶強

中國人民解放軍第二五四醫院普通外科 天津 300142

胃癌合并膽囊疾病同期切除的可行性與安全性研究

孫新增 張霆△白建平 肖寶強

中國人民解放軍第二五四醫院普通外科 天津 300142

目的 探討合并膽囊疾病的胃癌患者同期行胃癌根治術及膽囊切除術的可行性及安全性。方法 1996-01—2011-01間中國人民解放軍第二五四醫院共手術治療800例胃癌患者。將722例未合并膽囊疾病患者作為對照組，行根治性胃癌切除術。將78例合并有膽囊疾病的患者作為觀察組，同期行根治性胃癌切除術和膽囊切除術。回顧性分析患者的臨床資料。結果 觀察組的手術時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者術中出血量、住院時間、術后并發癥發生率，術后3 d引流量、下床時間、術后排氣時間及5 a生存率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。結論 對合并有膽囊疾病的胃癌患者同期行胃癌根治術及膽囊切除術，安全可行。

胃腫瘤；胃切除術；膽囊切除術

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤，手術切除后會造成膽道動力學的改變，行胃癌根治術后的患者膽囊結石等發生率明顯升高。部分患者因術后并發膽石癥而需要再次手術，增加了手術難度、并發癥發生率及患者經濟負擔[1-3]。部分學者[4]主張對術前檢查提示存在膽囊疾病的胃癌患者可同期進行胃癌根治術及膽囊切除。但有研究表明[1]，同期切除膽囊的患者術后并發癥明顯升高，因此，對此類患者的處理策略尚未形成共識。現對78例合并膽囊疾病的胃癌患者同期行胃癌根治術及膽囊切除術的效果、近期并發癥發生率和5 a生存率進行回顧性分析，以探討同期行胃癌根治術及膽囊切除的可行性及安全性,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1996-01—2011-01間我科收治的800例胃癌患者，其中男472例、女328例；年齡34～87歲，平均63.12歲。病理分期：TNMⅠ期110例，TNMⅡ524例，TNMⅢ166例。患者均經胃鏡活檢確診為胃癌。術前B超或(和)腹部CT檢查評估膽囊情況。排除有腹部手術史、根治性切除術手術禁忌證及合并嚴重內科疾病等患者。將722例未合并膽囊疾病患者作為對照組，將78例合并有膽囊疾病(慢性膽囊炎60例、膽囊結石15例、胃癌侵及膽囊3例)的患者作為觀察組。2組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 氣管插管全身麻醉，實施根治性遠端胃大部切除593例、根治性近端胃大部切除69例、根治性全胃切除138例。對照組實施胃癌根治性切除術。觀察組患者同時行膽囊切除術。

1.3 觀察指標 手術時間、術中出血量、術后3 d引流量、住院時間、住院費用、平均下床活動時間、腸道功能恢復時間、并發癥發生率及5 a生存率。以門診或電話形式進行隨訪，隨訪至2016-01，或患者死亡。1.4 統計學分析 應用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗或Fisher確切檢驗，5a生存率采用Kaplan-Meier法進行計算，采用Log-rank檢驗比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期患者情況比較 觀察組手術時間長于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者術中出血量、住院時間、術后3 d引流量、下床時間及胃腸道功能恢復時間，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者圍手術期患者情況比較

2.2 并發癥及預后 2組并發癥發生率及5 a生存率比較，差異無統計學意義(χ2=0.102，P>0.05)，見表2。

表2 2組患者并發癥情況及5 a生存情況(例)

3 討論

文獻報道[5]，胃切除術后膽石癥的發病率明顯升高。手術切除范圍不同，膽石癥的發病率也不盡相同。Fukagawa[6]的研究結果顯示，全胃切除術后、遠端胃大部切除術后、近端胃大部切除術后膽囊結石的發病率分別為29.5%、24.7%、35.5%。Kobayashi[7]的研究結果為17.4%、8.4%(遠端+近端)。其原因可能為：(1)殘胃容積小，存儲食物少，對膽汁分泌刺激小。(2)胃切除范圍越大，周圍血管、神經損傷的可能性越大。胃切除后，要進行消化道重建，不同的重建方式，患者術后膽石癥的發病率也不相同。Nunobe和Yoo[8]均發現，以生理性方式重組消化道的患者(包括BillrothⅠ式，空腸間置術等)術后膽石癥發病率明顯低于以非生理性方式重組消化道的患者(包括BillrothⅡ式，R-Y式吻合等)。膽囊收縮素(CCK)被認為是造成這一差異的重要原因。隨著淋巴結清掃范圍的增加，患者術后膽石癥發病率也逐漸增加。這可能與清掃過程中，損傷了支配膽囊的神經，尤其是損傷了迷走神經肝膽支或膽囊周圍神經叢，使膽囊收縮無力，排膽困難有關[9]。一旦發生胃癌術后膽囊結石，手術治療仍是首選。雖然腹腔鏡膽囊切除術(LC)安全有效，但對于有胃切除術史的患者而言，再次膽囊切除的手術難度明顯增加，不僅中轉開腹率及術后并發癥發生率明顯高于普通患者，且手術風險更是行胃切除術同時膽囊切除患者的15倍[10]。本文結果顯示，與單純胃癌根治性胃切除相比，雖然同期切除手術的手術時間長，但術中出血量、術后3 d引流量、下床活動時間、胃腸道功能恢復時間及住院天數等，均無顯著差異，而且2組術后并發癥發生率、5 a生存率也無顯著差異，與Bernini[11]的研究結果基本一致。表明對合并有膽囊疾病的胃癌患者同時行胃癌根治術和膽囊切除術，安全可靠。

[1] illen S,Michalski CW,Schuster T,et al. Simultaneous/Incidental cholecystectomy during gastric/esophageal resection: systematic analysis of risks and benefits[J]. World journal of surgery. 2010,34(5):1008-1014.

[2] Lai SL,Yang JC,Wu JM,et al. Combined cholecystectomy in gastric cancer surgery[J]. International Journal of Surgery. 2013,11(4):305-308.

[3] Fraser SA,Sigman H. Conversion in laparoscopic cholecystectomy after gastric resection: a 15-year review[J]. Canadian Journal of Surgery. 2009,52(6):463.

[4] 彭建軍,吳愷明,袁玉杰,等.不同部位胃癌患者的臨床病理特點和預后[J].中華普通外科雜志，2015,30(2):92-95.

[5] 秦春枝,燕敏,陳軍,等.胃癌根治術后并發膽石癥的分析[J].上海交通大學學報:醫學版，2006,26(10):1176-1178.

[6] Fukagawa T,Katai H,Saka M,et al. Gallstone formation after gastric cancer surgery[J]. Journal of Gastrointestinal Surgery，2009,13(5):886-889.

[7] Kobayashi T,Hisanaga M,Kanehiro H,et al. Analysis of risk factors for the development of gallstones after gastrectomy[J]. British journal of surgery，2005,92(11):1399-1403.

[8] Yoo CH,Sohn BH,Han WK,et al. Proximal gastrectomy reconstructed by jejunal pouch interposition for upper third gastric cancer: prospective randomized study[J]. World journal of surgery，2005,29(12):1592-1599.

[9] Kojima K,Yamada H,Inokuchi M,et al. Functional evaluation after vagus nerve-sparing laparoscopically assisted distal gastrectomy[J]. Surgical endoscopy，2008,22(9):2003-2008.

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[11]Bernini M,Bencini L,Sacchetti R,et al. The Cholegas Study: safety of prophylactic cholecystectomy during gastrectomy for cancer: preliminary results of a multicentric randomized clinical trial[J]. Gastric Cancer，2013,16(3):370-376.

(收稿 2017-03-31)

Feasibility of simultaneous operation of Radical Gastrectomy with cholecystectomy

SunXinzeng,ZhangTing△,BaiJianping,XiaoBaoqiang.No.

254HospitalofPLA,Tianjin300142,China

Objective To investigate the feasibility and safety of gastric cancer with gallstone surgery over the same period. Methods Clinical pathological data of 800 patients with gastric cancer admitted in our hospital from January 1996 to January 2011 were analyzed retrospectively. Totally 78 cases were complicated with gallbladder diseases at the same time.All patients underwent radical gastrectomy for gastric cancer, and cholecystectomy was performed in patients with gallbladder disease. Results The operation time of the observation group was longer than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05), the amount of bleeding, 2 groups of patients in hospitalization time, postoperative complications, postoperative drainage volume 3 d, bed time, postoperative exhaust time and the survival rate of 5 years, there were no significant differences (P>0.05) Conclusion Radical gastrectomy with cholecystectomy for gastric cancer with gallbladder disease patients is safe and feasible．

Stomach neoplasms; gastrectomy; astrectomy Cholecystectomy

R735.2

B

1077-8991(2017)05-0002-02

△通訊作者：張霆，sunxz254@163.com