試論標準化病人在診斷學教學中的應用

白轉麗+舒茂國+胡曉光+郭媛+柏宏亮

【摘 要】 本文通過對69名臨床醫學生的問卷調查，從問診環節、人文關懷、溝通技巧的評價和反饋能力等方面，證明了標準化病人對培訓和評估醫學生的問診及醫生與患者交流技巧、系統或專科查體等臨床技能，具有傳統教學所不具備的優越性。

【關鍵詞】 標準化病人；診斷學教學；醫學生

診斷學是臨床醫學教學中對實踐性要求較高的學科，其關鍵是對醫學生臨床問診能力和查體能力的培訓。傳統的診斷學教學方式主要依賴于“帶教老師”的系統講解，然而學生被動接受理論知識的教學模式，并不能滿足實踐性教學的需要，并且《執業醫師法》的頒布和病人不配合等原因，限制了通過臨床見習培養臨床技能的傳統做法。[1]自Stillman PL于1991年將標準化病人（standardized patient，SP）的教學模式引入國內，[2]華西醫科大學及其他醫學高校相繼開展了教改試點，取得了很好的效果。SP也稱模擬病人（simulated patient），是經過一定技能培訓的非醫技類工作者，其不僅能扮演病人，還能對醫學生的學習效果進行反饋和評價，從而實現臨床教學的學習與評價一體化。為了更好地發揮SP教學法在診斷學教學中的作用，本研究對接受SP輔助教學的醫學生進行了問卷調查。

一、對象與方法

對象：西安交通大學醫學院2014級臨床醫學專業學生，共69名。

方法：對受聘的SP進行了6輪高級技能培訓，在原有扮演病人任務的基礎上，增加給予學生問診環節、人文關懷、溝通技巧方面的評價和反饋能力。選取9位SP參與本次教學項目。在診斷學問診教學活動中，醫學生向SP詢問病史，SP依據腳本回答。教學結束后，以調查問卷的方式調查醫學生對SP輔助教學法的認識。調查問卷分為兩部分，第一部分為一般信息，共5題；第二部分是SP輔助問診教學的質量評價，共9題。

二、結果

本研究共發出69份調查問卷，回收率100%。參與問卷調查醫學生的性別分別為男生26%，女生74%。所有醫學生在本次SP輔助教學活動之前接受過問診訓練，其中問診對象病人占38%，非病人占62%；問診訓練次數為1-2次的占71%，3-4次的占26%，大于4次的占3%；29%的醫學生大致理解SP在問診教學中的作用，71%的醫學生表示完全理解。上述結果表明，醫學生能夠普遍地接受SP在診斷學教學的應用。

SP輔助問診教學的質量評價結果顯示：82%的醫學生認為自身問題主要在于病史采集信息不全，12%的醫學生認為是交流溝通，而6%認為是人文關懷；而SP對問診質量的反饋信息則顯示，90%的醫學生病史采集信息不全，7%為交流溝通，6%為人文關懷；所有的學生都認同SP做出的反饋評價，其中33%的醫學生認為SP的評價反饋信息基本準確，67%的學生認為非常準確；同時高達98%的學生認為SP教學的評價反饋對自身學習很有幫助，97%的學生認為與SP交流的時機是適宜的。全部學生能接受這次教學活動安排，并且活動效果滿意，希望以后還能夠參加此類SP教學活動。上述結果表明，SP輔助問診教學中SP反饋信息能夠較為準確地反映醫學生的問診質量，而且在SP問診教學實踐中醫學生常將病史采集信息不全歸因于交流溝通問題。

三、討論

本次教學活動選取被調查對象為已經完成問診理論教學的2014級臨床醫學專業醫學生，符合SP輔助診斷學教學的條件。從本次調查結果來看，大多數同學還是認可SP教學法的，被調查學生在本次教學活動前均接受過不同次數的問診訓練，并且理解SP在教學中的作用。SP是經過標準化、系統化培訓后，在臨床技能培訓中身兼患者及評估者的雙重身份，模仿病人的實際臨床情況，可用于考核醫學生的臨床實踐能力等綜合素質。多項研究表明，SP對培訓和評估醫學生的問診及醫生與患者交流技巧、系統或專科查體等臨床技能，具有傳統教學所不具備的優越性。[3][4]

診斷學是連接基礎醫學和臨床醫學教學的橋梁，著重于臨床實踐性和技術性能力的培訓。而問診教學是診斷學的重要組成部分，對于臨床病史的采集和醫學生與患者溝通能力的培養至關重要。傳統的問診教學，多采用理論教學和臨床典型病例的見習示教。然而隨著高校擴招以及患者維權意識增強，不能主動配合醫學培訓，傳統的床旁見習教學模式已面臨嚴峻挑戰。因此，SP在臨床教學中的應用，在某些方面可以彌補這些不足。而SP教學法因其可重復利用性和較客觀的評估反饋等優點，已廣泛應用于臨床實踐教學和臨床能力的評估。[5][6]本調查結果也表明，SP教學法應用于問診教學獲得了良好的教學質量。八成學生認為自身的主要問題主要在于病史采集，這與SP對學生問診的反饋信息結果完全相符，經過高級技能培訓的SP完全可以勝任對教學結果的評估和反饋。而極少數學生認為，自身的主要問題是交流溝通和人文關懷。由此可見，在學習和掌握臨床知識的同時，加強醫生與患者溝通技巧，對人文醫學理念的傳輸具有重要的意義。此外，對于SP做出的評價反饋信息，所有學生都認為反饋信息是準確的，超過6成的學生選擇了非常準確，進一步肯定了SP教學法在臨床教學中推廣使用的意義。而進一步的調查結果表明，所有的學生都認同SP做出的反饋評價，高達98%的學生認為SP教學的評價反饋對自身學習很有幫助。研究表明，SP在各亞臨床專業的教學中，接受專業的醫學知識講解，能按照事先設定好的病案資料，逼真的可重復性的扮演各臨床病癥的標準體征，[7]甚至可以模擬特殊患者在與醫生溝通中的抵觸情緒，在掌握臨床技能的同時，充分感受醫學服務的人文性和多元性。[8]而具有測評和反饋屬性的SP也可以通過對整個診察過程的自身感受，對醫學生的表現做出較為客觀直接的評估，有助于學生及時糾錯并掌握臨床技能。調查結果表明，所有學生都滿意本次教學活動，仍希望以后能參加此類SP教學活動，更進一步提示SP在診斷教學中的積極意義。

SP用于診斷學教學已普遍被大家認可，但SP不能完全體現真實病人的客觀體征，這是限制其廣泛推廣的重要原因。比如腫瘤晚期的惡液質患者，而SP高昂的培訓和管理費用以及至今尚無公認的SP考核標準也是需要改進的方面，因此，如何規范有效地將SP引入診斷學教學，并最大限度地發揮其作用，是今后教學中需要努力的方向。

【參考文獻】

[1] 李秀敏. 執業醫師考試與醫學生臨床技能考核改革.中國大學教學8（2004）33-34.

[2] Stillman P L， Regan M B， Philbin M， et al. Results of a survey on the use of standardized patients to teach and evaluate clinical skills[J]. Academic Medicine， 1990.65（5）288-92.

[3] 林勛，蔣健，鄒菁，等.SP及OSCE在醫學生臨床技能評估中的應用探討[J].浙江中醫藥大學學報，2006. 30（5）544-545.

[4] 余詠潮，王志農.標準化病人在胸心外科教學中的應用研究[J].中國高等醫學教育，2010.2（1）97-98.

[5] 廖莉，陳道榮，向廷秀.標準化病人在診斷學教學中的運用[J].中華醫學教育探索雜志，2012.11（11）1133-1135.

[6] 涂兵，成名翔.標準化病人在普外科實踐教學中的應用[J].中國高等醫學教育，2009.23（2）95-112.

[7] 楊眉峰.對標準化患者培訓的認識與思考[J].檢驗醫學與臨床，2009.6（6）472-473.

[8] 張衛強，趙京，裴迎新，等.標準化病人結合案例教學對胸外科實習學生人文素質的培養[J].中華醫學教育探索雜志，2014.13（1）90-93.

【作者簡介】

白轉麗（1974-）女，漢族，陜西人，助理研究員，主治醫師，主要從事整形美容臨床、教學和科研工作.

柏宏亮（1964-）男，漢族，陜西人，主任醫師，主要從事整形美容臨床、教學和科研工作.通訊作者.