許 建，劉天澤,鄭壽鵬

有限內固定結合外固定支架治療復雜脛骨平臺骨折的療效分析

許 建，劉天澤,鄭壽鵬

目的 探討有限內固定結合外固定支架治療復雜脛骨平臺骨折的臨床效果。方法 選擇2010年1月～2013年6月在新疆維吾爾自治區人民醫院米東醫院外科收治的復雜脛骨平臺骨折患者92例(Schatzker Ⅳ型41例，Ⅴ型25例，Ⅵ型26例)，男性61例，女性31例；年齡31～77歲，平均54.2歲。所有患者均為開放性骨折(Gustilo分型：Ⅰ型38例，Ⅱ型26例，Ⅲ28例)，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各46例。觀察組采用有限內固定結合外固定支架治療，對照組采用單純鋼板內固定傳統手術治療。對比兩組手術情況、術后骨折愈合情況以及關節炎發生率，并對傷膝關節功能進行評估。結果 觀察組手術時間、術中出血量、術后愈合時間以及微動移位分別為(183.09±26.47)min、(304.75±51.47)mL、(0.57±0.11)周、(0.14±0.03)mm,均顯著低于對照組的(213.47±34.23)min、(361.37±56.83)mL、(0.74±0.15)周、(0.31±0.07)mm；觀察組術后膝關節評定優良率以及術后愈合率分別為97.83%(45/46)和93.48%(43/46)，均顯著高于對照組82.61%(38/46)和78.26%(36/46)，而術后關節炎發生率觀察組2.17%(1/46)低于對照組13.04%(6/46)，上述差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 有限內固定結合外固定支架治療復雜脛骨平臺骨折對患者造成的創傷小，術后恢復快，并且愈合程度高、關節炎發生率低，適合臨床推廣應用。

脛骨平臺骨折； 內固定； 外固定； 支架； 愈合

脛骨平臺骨折是臨床上膝關節創傷中最常見的骨折之一，近年來隨著我國人口老齡化以及高能損傷的增多，脛骨平臺骨折的創傷程度越來越復雜[1]。如何保證復雜脛骨平臺骨折患者在康復后繼續正常生活成為臨床上重視的問題。目前，有限內固定配合外固定支架治療模式已逐漸被廣泛地應用于臨床，該種方法可以有效減少傳統單純鋼板內固定術后的諸多弊病，尤其是對于復雜脛骨平臺骨折(Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型)，可同時解決術后恢復慢、感染率高等難題，具有較高的臨床應用價值[2-3]。鑒于此，本研究對比傳統方法與有限內固定結合外固定支架治療復雜脛骨平臺骨折患者，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料

選擇2010年1月～2013年6月收治的復雜脛骨平臺骨折患者92例(Schatzker Ⅳ型41例，Ⅴ型25例，Ⅵ型26例)。所有患者均為開放性骨折(Gustilo分型：Ⅰ型38例，Ⅱ型26例，Ⅲ28例)，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組46例。其中觀察組男性31例，女性15例；年齡32～77歲，平均54.3歲；Schatzker Ⅳ型21例、Ⅴ型13例、Ⅵ型12例；合并半月板損傷6例，伴內側副韌帶損傷3例，外側副韌帶損傷2例，前交叉韌帶損傷5例，后交叉韌帶損傷2例。對照組男性30例，女性16例；年齡31～76歲，平均54.2歲；Ⅳ型20例、Ⅴ型12例、Ⅵ型14例；合并半月板損傷5例，伴內側副韌帶損傷3例，外側副韌帶損傷3例，前交叉韌帶損傷4例，后交叉韌帶損傷2例。兩組患者在年齡、性別以及骨折類型等基本資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及患者家屬均了解本次研究，且簽署知情同意書。

2 治療方法

(1)觀察組：所有患者在連續硬膜外麻醉后進行相應的手術，并在最大限度保留軟組織的基礎上對骨折處清創以及根據創口設計手術切口(根據骨折損傷的部分、類型及局部的解剖結構等具體情況)。經設計的切口給予切開后復位，使得關節面恢復(術中通過小切口手指觸摸骨關節面是否平整，持續被動活動，以了解骨關節面對合情況，不能只靠骨表面的對合)，同時應用螺釘對局部進行固定維持。最后根據骨折實際情況選擇組合式外固定器，對切口進行縫合。手術結束后按時換藥，并使用抗生素。在傷肢腫脹基本消除后開始進行關節功能的相關鍛煉，同時注意飲食。(2)對照組：在麻醉后清創，采用鋼板內固定法給予治療。在外側作長約10cm的切口，同時對半月板以及韌帶進行檢查并加以修復。如果出現骨髓情況較為嚴重者需再用6～12孔加壓鋼板對骨折處進行固定。術后囑患者適當鍛煉(術后返回病房，將患肢墊高以利于患肢消腫；局部給予加壓包扎，冰袋外敷以利于止血；術后第2天開始進行局部肌群的收縮訓練等)并注意飲食。

3 觀察指標

(1)對兩組患者的手術時間、術中出血量進行記錄。(2)膝關節評定：采用膝關節Rasmussen評分標準[4]。其中優表示無疼痛感，可以正常行走，膝關節活動度及穩定性都處于正常水平；良表示偶爾有疼痛感，戶外行走時間1h以上，膝關節活動度在120°以上以及屈曲20°表現出不穩定性；差為除優、良表現外的其他癥狀。(3)關節炎評定：術后1個月左右出現膝關節持續疼痛，通過X線片檢查發現關節間隙變窄。(4)愈合標準[5]：進行手術的肢體未出現腫脹，并在行走時無疼痛感，縱向叩擊痛消失，骨折局部有連續骨痂形成，骨折線模糊。

4 統計學分析

結 果

1 兩組手術情況對比

觀察組手術時間、術中出血量均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，表1。

表1 兩組手術情況對比

2 術后膝關節評定結果對比

術后隨訪12～30個月，中位隨訪時間24個月，兩組患者均無一例失訪。其中觀察組術后膝關節恢復優32例，良13例，差1例，優良率為97.83%(45/46)；對照組優26例，良12例，差8例，優良率為82.61%(38/46)；兩組差異有統計學意義(χ2=6.035,P=0.014)。典型病例見圖1。

a b c

圖1 患者男性，38歲，道路交通傷。a.X線片診斷為脛骨平臺關節面粉碎性骨折；b.術后X線片顯示脛骨力線恢復，關節面無明顯塌陷；c.術后1個月恢復情況，傷口愈合良好，無感染

3 兩組手術愈合率以及關節炎發生率對比

觀察組術后愈合率顯著高于對照組，關節炎發生率顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，表2。

4 兩組術后愈合時間及微動位移對比

觀察組平均愈合時間以及微動移位均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05),表3。

表3 兩組術后愈合時間及微動位移對比

討 論

脛骨平臺骨折在創傷骨科屬于一種常見的關節內損傷，一般進行簡單的復位內固定手術即可治愈[6]。目前，臨床上主要采用閉合復位的方法治療脛骨平臺骨折的患者，但是傳統的內固定治療方法主要采用切開骨折部位，清除局部壞死及損傷的軟組織，再置入內固定器械，對局部的損傷較大，局部的關節活動可能出現功能障礙；同時，因手術的切口較大，后期縫合存在較大的困難，導致術后感染的發生，甚至危及患者生命。復雜脛骨平臺骨折對關節面軟骨與軟骨下骨都會造成廣泛破壞，復位不良及創傷后一系列的反應都會對關節功能造成嚴重影響。通過手術切開復位鋼板內固定仍然是目前治療的主要方法，但隨著越來越多高能損傷病例的增加，導致骨折的復雜程度越來越高，手術治療的難度越來越大，傳統的手術方案容易出現復位不達標、固定的穩定性低同時創傷過大以致術后切口愈合不良或感染高發等情況[7]。為此，筆者醫院在臨床上對于復雜脛骨平臺骨折的治療逐漸采用有限內固定結合外固定支架的方法，并取得不錯的治療效果[8]。

本研究通過對比有限內固定結合外固定支架和傳統手術對復雜脛骨平臺骨折的治療，結果發現觀察組手術時間和術中出血量低于對照組，而術后膝關節功能評定優良率顯著高于對照組，提示觀察組手術方案預后更好，符合林焱斌等[9]的報道。有限內固定結合外固定支架相對傳統單純切開復位內固定術具有非常明顯的優勢，如切口小、出血少、固定可靠、對皮膚軟組織的損傷小、骨膜剝離少保護了骨折塊血運等[10-11]，即使在手術中出現小切口難以直接顯露的骨折時也可以通過撬撥復位后植骨進行治療。該手術方法極大地減少了手術創傷，術后一般無需石膏保護，既有利于骨折愈合又為術后的早期膝關節功能鍛煉創造了條件。復雜脛骨平臺骨折常伴有嚴重的軟組織損傷，傳統手術治療后容易出現傷口愈合不良、皮膚壞死以致感染、內固定物外露，需要術后經常換藥，清創皮瓣手術治療甚至取出內固定物導致手術失敗。另外，因為固定效能不夠，傳統手術治療后經常需要輔助石膏外固定，這既不利于術后患肢觀察及傷口換藥，也不利于術后的早期功能鍛煉，而有限內固定結合外固定支架治療沒有以上弊端。此外，通過隨訪發現，觀察組術后愈合率高于對照組，而關節炎發生率低于對照組，同時術后愈合時間以及微動移位均顯著低于對照組，與戚曉冬[12]的報道類似。原因主要在于有限內固定結合外固定支架治療復雜脛骨平臺骨折的穩定性更強，同時有限內固定減少了軟組織損傷骨膜剝離，保護了骨折塊血運，所以固定效果更佳骨折愈合更快[13]。

綜上所述，采用有限內固定結合外固定支架治療復雜脛骨平臺骨折的療效明顯優于傳統單純切開內固定的方法，不僅減少了手術對傷肢造成的創傷，提高了骨折愈合速度，同時降低了術后創傷性關節炎以及其他不良后遺癥的發生率，術后膝關節功能恢復更好，值得在臨床上推廣應用。

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(本文編輯： 秦 楠)

更正啟事

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《創傷外科雜志》編輯部

Efficacy of limited internal fixation combined with external fixation in the treatment of complex tibial plateau fractures

XUJian,LIUTian-ze,ZHENGShou-peng
(Mitong Hospital of the Xinjiang Uygur Autonomous Region People’s Hospital,Urumchi 830021,China)

Objective To evaluate the efficacy of limited internal fixation combined with external fixation in the treatment of complex tibial plateau fractures. Methods A total of 92 patients with complex tibial plateau fracture (41 cases of Schatzker type IV,25 cases of type V,26 cases of type VI) from Jan. 2010 to Jun. 2013 in our hospital were included in the study. Sixty-one cases were males and 31 were females with an average of 54.2(31-77) years. These patients were randomly referred to the study group and contrast group with 46 cases in each group. The patients in the study group were treated with limited internal fixation combined with external fixation,while patients in the contrast group were treated with conventional plate fixation. The surgical approach,fracture healing rate,the incidence of post-trauma arthritis,and the joint function of the injured knee between the two groups were evaluated. Results The surgical time,blood loss,fracture healing time and micro-displacement of the study group were significantly less than those of the contrast group[(183.09±26.47)min vs. (213.47±34.23)min,(304.75±51.47)mLvs. (361.37±56.83)mL,(0.57±0.11)weeksvs. (0.74±0.15) weeks,(0.14±0.03)mmvs. (0.31±0.07)mm]. The postoperative knee joint function and fracture healing rate were significantly better or higher than these of the contrast group [97.83%(45/46)vs. 82.61%(38/46),93.48%(43/46)vs. 78.26%(36/46)],while the incidence of post-trauma arthritis was lower than that of the contrast group [2.17%(1/46)vs. 13.04%(6/46)]. The difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion Limited internal fixation combined with external fixation in the treatment of complex tibial plateau fractures is less traumatic,brings quicker recovery,has higher healing rate and lower incidence of post-trauma arthritis.Hence it is recommended for clinical application.

tibial plateau fractures; internal fixation; external fixation; fixator; healing

830021 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區人民醫院米東醫院外科

·論 著·

1009-4237(2017)06-0443-04

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.011

2016-08-11；

2016-09-07)