PKP與PVP對(duì)累及終板的OVCF短期療效對(duì)比

胡 波，宋愛國(guó)，倪文卓，岳立群

PKP與PVP對(duì)累及終板的OVCF短期療效對(duì)比

胡 波，宋愛國(guó)，倪文卓，岳立群

目的 對(duì)比經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)與經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)對(duì)累及終板的胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)的短期療效。方法 回顧性分析了累及終板的OVCF行PKP或PVP治療的患者34例(34個(gè)椎體)，男性9例，女性25例；年齡56～87歲，平均65.1歲。平均病程(4±2.7)d。記錄并比較兩組椎體高度恢復(fù)率、Cobb角恢復(fù)、骨水泥滲漏發(fā)生率、骨水泥用量、手術(shù)時(shí)間、VAS評(píng)分等指標(biāo)。結(jié)果 術(shù)后隨訪時(shí)間1個(gè)月，PKP較PVP的椎體高度恢復(fù)率更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Cobb角恢復(fù)、骨水泥用量、手術(shù)時(shí)間、骨水泥滲漏發(fā)生率、VAS評(píng)分等兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 (1)在累及終板的OVCF中，PKP術(shù)式有助于椎體壓縮最明顯部位的高度恢復(fù)，故推薦使用PKP治療。但PKP并不能降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。(2)球囊擴(kuò)張時(shí)控制壓力略低于產(chǎn)品規(guī)定的最大壓力值，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，可以最大程度避免球囊破裂的發(fā)生。

胸腰椎骨折； 骨質(zhì)疏松； 球囊擴(kuò)張； 椎體高度； 成形術(shù)

近年來，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)及經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)由于其微創(chuàng)、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)的治療上。但術(shù)中是否有必要行球囊擴(kuò)張，以及球囊擴(kuò)張的作用尚存爭(zhēng)議。主張采用球囊擴(kuò)張的學(xué)者們認(rèn)為：球囊擴(kuò)張有助于恢復(fù)椎體高度，可減少骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。也有人認(rèn)為球囊并不具備上述作用，且球囊有破裂的風(fēng)險(xiǎn)，價(jià)格昂貴，故不主張使用。但得出上述結(jié)論的文獻(xiàn)中，卻很少有人將球囊的作用與椎體骨折的類型聯(lián)系起來。筆者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，不同椎體骨折的類型中，球囊擴(kuò)張將起到不同的作用。為明確球囊擴(kuò)張的作用，本研究回顧性分析了2012年4月～2016年4月采用PKP或PVP手術(shù)治療的34例累及終板的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者，對(duì)比其療效。

臨床資料

1 一般資料

34例患者(34個(gè)椎體)，男性9例，女性25例;年齡56～87歲，平均65.1歲。平均病程(4±2.7)d。跌倒致傷26例，無明顯外傷8例(多在咳嗽、提物、彎腰或起床后出現(xiàn)癥狀)。所有患者均有明顯傷椎區(qū)域疼痛癥狀，所有病例均行X線片、CT及MRI檢查，以確定“責(zé)任椎體”。

根據(jù)患者手術(shù)方式不同分為PKP組20例和PVP組14例。傷椎分布范圍：T11～L5。其中PVP分布：T11～L4；PKP：T11～L5。按照Denis分型，所有骨折均為壓縮性骨折，屬于Denis分型中的A類，其中累及一側(cè)終板29例(PVP 11例，PKP 18例)，累及雙側(cè)終板6例(PVP 3例，PKP 3例)。椎體高度壓縮不超過1/3者17例(PVP 9例，PKP 8例)，1/3～2/3者16例(PVP 5例，PKP 11例)，超過2/3者1例(行PKP)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>55歲；(2)骨密度測(cè)定t<-1，為骨質(zhì)疏松性壓縮骨折；(3)適合行PVP或PKP手術(shù)的患者；(4)為排除多椎體之間的相互干擾，選擇單椎體骨折，累及一側(cè)或雙側(cè)終板；(5)術(shù)后隨訪滿1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)未累及終板的OVCF；(3)多椎體骨折或既往有脊柱骨折史或有其他脊柱疾病病史。

2 方法

患者取俯臥位，由專職熟練技師C形臂X線機(jī)透視定位傷椎，常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因局麻。所有患者均采用單側(cè)入路，以壓縮較明顯一側(cè)作為穿刺入路。透視定位確定椎弓根體表投影，調(diào)整尖錐入針點(diǎn)及進(jìn)針角度，經(jīng)椎弓根旋入(正位尖端達(dá)椎體中線，側(cè)位到達(dá)椎體前1/4。骨折累及上終板的，尖端位置宜稍偏下；骨折累及下終板的，則進(jìn)針方向適當(dāng)靠近上終板；累及雙側(cè)終板的，則盡量位于椎體中部)，置入工作通道。PKP組：置入球囊(精誠(chéng)實(shí)業(yè)有限公司，韓國(guó))擴(kuò)張，壓力約150mmHg(產(chǎn)品說明書規(guī)定壓力≤200mmHg)。同時(shí)開始攪拌骨水泥。膨脹3～5min后，骨水泥攪拌至拔絲期，取出球囊，透視監(jiān)視下緩慢注入，至骨水泥在椎體分布良好。PVP組則不行球囊擴(kuò)張，直接開始攪拌骨水泥后注入。

3 觀察指標(biāo)

主要觀察椎體高度恢復(fù)率、Cobb角恢復(fù)、骨水泥滲漏發(fā)生率、骨水泥用量、手術(shù)時(shí)間、VAS評(píng)分等指標(biāo)。

椎體高度恢復(fù)率：側(cè)位X線片上，術(shù)前測(cè)量傷椎壓縮最明顯部位的高度h1，同法測(cè)量傷椎術(shù)后高度h2；再測(cè)量傷椎上下相鄰椎體的高度h3和h4，并計(jì)算出平均值h=(h3+h4)/2，以此作為正常椎體高度。計(jì)算得出椎體高度恢復(fù)率=(h2-h1)/h。

Cobb角恢復(fù)：側(cè)位X線片上，測(cè)量每個(gè)傷椎的上下終板前后緣連線的夾角，Cobb角變化度=術(shù)前度數(shù)-術(shù)后度數(shù)。

(椎體高度及Cobb角測(cè)量方法詳見圖1)

骨水泥用量：記錄注入椎體的骨水泥總用量。

手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間從穿刺定位開始計(jì)時(shí)，至骨水泥固化取出工作通道結(jié)束計(jì)時(shí)。

骨水泥滲漏發(fā)生率：術(shù)后CT及二維重建證實(shí)，凡是骨水泥滲漏出椎體骨皮質(zhì)，包括椎間隙、椎體周圍及椎管內(nèi)，則記錄為發(fā)生骨水泥滲漏。

VAS評(píng)分：在術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1、3d，1個(gè)月5個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，分別進(jìn)行VAS評(píng)分。

圖1 椎體高度測(cè)量及Cobb角測(cè)量：h：正常椎體高度，為傷椎上下相鄰椎體高度的平均值計(jì)算得出；h1：傷椎高度，測(cè)量傷椎壓縮最顯著的部位的高度(同法測(cè)量術(shù)后傷椎高度h2)。Cobb角測(cè)量：傷椎上下終板前后緣連線的夾角

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。其中椎體高度恢復(fù)率、Cobb角恢復(fù)、骨水泥用量、手術(shù)時(shí)間、VAS評(píng)分等數(shù)據(jù)為兩組間的均數(shù)比較，采用t檢驗(yàn)；表2中的骨水泥滲漏發(fā)生率為兩組間率的比較，采用χ2檢驗(yàn)，且因總樣本量<40，對(duì)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行校正，采用Fisher精確檢驗(yàn)計(jì)算。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)，患者傷椎椎體高度、Cobb角等影像學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)與首次影像學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)結(jié)果無變化，故未對(duì)上述兩項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行術(shù)后即刻與術(shù)后1個(gè)月的對(duì)比分析。

PKP、PVP兩組之間椎體高度恢復(fù)率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PKP組椎體高度恢復(fù)較PVP組更大；Cobb角恢復(fù)、骨水泥用量、手術(shù)時(shí)間兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表1。PKP、PVP兩種術(shù)式的骨水泥滲漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表2。

表1 兩組椎體高度恢復(fù)率、Cobb角恢復(fù)、骨水泥用量、手術(shù)時(shí)間比較

表2 兩組骨水泥滲漏發(fā)生率

因總樣本量<40，對(duì)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行校正，采用Fisher精確檢驗(yàn)計(jì)算。P=1.000，P>0.05，兩組滲漏率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后VAS評(píng)分均出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，提示兩種術(shù)式療效都滿意，表3。

表3 兩組VAS評(píng)分(分)

討 論

椎體成形術(shù)中是否有必要使用球囊擴(kuò)張，學(xué)術(shù)界一直存在爭(zhēng)議。目前，許多文獻(xiàn)綜述分析均認(rèn)為：球囊擴(kuò)張，有助于椎體高度恢復(fù)，減小后凸角度[1-4]。此外，Sebaaly等[5]還認(rèn)為：球囊擴(kuò)張后，骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低，有助于減少相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥。而Yaltirik等[6]則認(rèn)為：是否使用球囊與手術(shù)效果無區(qū)別。 Hu、 Ng和 Zhu等[7-9]通過各種間接復(fù)位技術(shù)證實(shí)，椎體高度的恢復(fù)主要是俯臥位時(shí)脊柱適當(dāng)后伸，依靠前縱韌帶和椎間盤的牽引復(fù)位，與球囊擴(kuò)張沒有關(guān)系。若體位不變，僅僅依靠球囊擴(kuò)張的壓力，不足以撐起椎體高度，而過度增加球囊壓力，只會(huì)增加球囊破裂的風(fēng)險(xiǎn)，加上球囊價(jià)格昂貴，所以有學(xué)者不主張使用球囊擴(kuò)張。但上述作者在分析討論球囊的作用時(shí)，均沒有將椎體骨折類型的因素考慮進(jìn)去。若骨折為單純楔形變，椎體前緣壓縮，上下終板均完整，此時(shí)通過后伸時(shí)前縱韌帶及椎間盤的牽拉，椎體高度很容易恢復(fù)，則無需行球囊擴(kuò)張。但是若骨折累及終板，尤其是在終板碎裂的情況下，椎間盤的壓力往往會(huì)使受累終板的中央?yún)^(qū)域明顯塌陷壓縮，此時(shí)依靠體位復(fù)位，前縱韌帶僅能牽拉椎體前緣骨塊，恢復(fù)Cobb角，而無法復(fù)位壓縮的椎體中央?yún)^(qū)域。即使脊柱適當(dāng)過伸后，受累側(cè)終板相應(yīng)的椎間盤壓力已降低，骨塊也無法自行復(fù)位，此時(shí)應(yīng)用球囊擴(kuò)張，則可以使椎體高度明顯恢復(fù)[10]。這也很好地解釋了本文上述結(jié)果中，PKP與PVP組Cobb角的變化無明顯差異，但壓縮最明顯部位的椎體高度變化差異則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)踐操作中筆者體會(huì)到，球囊擴(kuò)張推擠骨塊后，骨塊間的縫隙只是變小，并未消失，并不能減小骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，操作時(shí)仍需小心，并嚴(yán)密觀察透視，注入骨水泥過程不宜過快。為使骨水泥分布更加均勻廣泛，穿刺錐方向宜盡量偏向終板未受累的一側(cè)(雙側(cè)終板受累，則盡量居中)。本組對(duì)滲漏的觀察，因采用CT評(píng)估，比X線片敏感度更高，故統(tǒng)計(jì)結(jié)果滲漏發(fā)生率較高，但所有滲漏，均未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)壓迫及椎間疼痛等并發(fā)癥。而球囊擴(kuò)張推擠骨塊后，可能只是骨塊間縫隙的相對(duì)位置發(fā)生變化，其總?cè)莘e并未明顯增大，故骨水泥用量也沒有明顯區(qū)別。由于在行球囊擴(kuò)張的同時(shí)就開始攪拌骨水泥，因此球囊擴(kuò)張的步驟，也未明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。僅有的不良事件為，PKP組發(fā)生一例球囊破裂，破裂原因?yàn)樾g(shù)中操作時(shí)球囊在膨脹狀態(tài)下發(fā)生了移動(dòng)，導(dǎo)致球囊被骨茬刺破，即時(shí)清理后，未影響手術(shù)操作，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥(圖2)。

圖2 PKP術(shù)中球囊破裂。a.注入碘海醇擴(kuò)張球囊；b.球囊破裂，碘海醇外溢；c.因碘海醇顯影會(huì)干擾透視觀察骨水泥注入過程，需盡量抽吸清除碘海醇，以減小其對(duì)術(shù)野透視的干擾；d.抽吸后，殘留了少量碘海醇，基本不影響操作

綜上，(1)在累及終板的OVCF中，筆者認(rèn)為PKP術(shù)式有助于椎體壓縮最明顯部位的高度恢復(fù)，故推薦使用PKP治療。在未累及終板的OVCF中，PKP與PVP均能獲得滿意的療效，且兩者無明顯區(qū)別，但PKP并不能降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。(2)球囊擴(kuò)張時(shí)控制壓力略低于產(chǎn)品規(guī)定的最大壓力值，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，可以最大程度地避免球囊破裂的發(fā)生。

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(本文編輯： 黃利萍)

Comparison of short-term effects between PKP and PVP in treating endplate involved OVCF

HUBo1,SONGAi-guo2,NIWen-zhuo1,YUELi-qun2
(1.The Second Department of Orthopedics,Chaoyang Integrative Medicine Emergency Medical Center,Beijing 100022,China; 2.Trauma Department,Beijing Water Resources Hospital,Beijing 100036,China)

Objective To compare the short-term effects between PKP and PVP when treating endplate involved OVCFs. Methods Thirty-four patients(34 vertebrae) who suffered from endplate involved OVCFs and were treated by PKP or PVP were systematically reviewed. These patients consisted of 9 males and 25 females,with age ranged from 56 to 87 years,65.1 years on average. The average course of disease was (4±2.7) days. The restoration of the vertebral height and Cobb angle,cement leakage and consumption,operating time,and VAS scores were analyzed and compared. Results With one-month follow-up,the data showed that the PKP with balloon inflation appeared to be better in restoring the height of the middle vertebra than PVP,and the difference was statistically significant(P<0.05). The Cobb angle,cement leakage and consumption,operating time,and VAS scores were found not statistically different between the two groups(P>0.05). Conclusion 1. Balloon inflation helps restore the vertebral height in endplate involved OVCFs and thus it is recommended. But PKP cannot reduce the risk of cement leakage. 2. When inflating the balloon,controlling the pressure slightly less than the maximum of the instruction can avoid balloon bursting.

thoracolumbar fracture; osteoporosis; balloon inflation; vertebral height; plasty

100022 北京，北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心骨二科(胡波，倪文卓)； 100036 北京，北京水利醫(yī)院創(chuàng)傷科(宋愛國(guó)，岳立群)

·論 著·

1009-4237(2017)06-0426-04

R 683.1

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.006

2016-10-27；

2016-12-20)