雙切口接骨板內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折

孫志波, 禹志宏,孫 晨, 李相偉, 陳 榮

·臨床論著·

雙切口接骨板內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折

孫志波, 禹志宏,孫 晨, 李相偉, 陳 榮

目的 探討雙切口入路手術治療SandersⅡ、Ⅲ 型跟骨骨折的臨床療效。方法 對22例SandersⅡ、Ⅲ 型跟骨骨折患者采用雙切口切開復位、跟骨異形接骨板內固定。術后觀察切口愈合、功能及并發癥發生情況，通過X線及CT檢查評價骨折復位情況，測量B?hler角和Gissane角，根據AOFAS踝-后足評分標準進行功能評價。結果 患者均獲得隨訪，時間10～22個月。22例跟骨骨折患者均獲滿意復位，均達到骨性愈合。2例手術切口延遲愈合，經局部換藥治愈。患者均未出現切口周圍皮膚壞死。術后B?hler角由術前5.2°±4.5°改善為26.5°±4.2°，Gissane角由術前95.4°±4.8°改善為111.2°±6.8°,差異均有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪AOFAS踝-后足評分：優11例，良8例，可3例。結論 雙切口入路手術治療SandersⅡ、Ⅲ 型跟骨骨折具有創傷小、易于復位、固定及切口并發癥少的優點。

跟骨骨折;外科手術,微創性;骨折固定術,內

跟骨骨折多數為SandersⅡ、Ⅲ型,經典的外側擴大入路并發癥發生率較高，單純跗骨竇切口創傷小[1-2]，但暴露范圍有限，骨折復位存在一定的困難。 2014年6月～2015年5月，筆者應用微創雙切口入路手術治療22例SandersⅡ、Ⅲ 型跟骨骨折患者，取得滿意療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組22例，男18例，女4例，年齡22～56歲。致傷原因：高處墜落傷18例，交通傷4例。骨折Sanders分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型6例。合并傷：胸腰段骨折7例，雙側跟骨骨折3例，均為跟骨閉合骨折。傷后至手術時間3～6 d。

1.2 治療方法 7例合并胸腰段骨折患者行氣管插管全身麻醉，其余患者采用腰硬聯合麻醉。患者側臥位。腓骨尖遠端1 cm至第4跖骨基底部做長約4 cm切口，逐層銳性切開，暴露塌陷的距下關節面及跟骰關節面，注意保護腓骨肌腱及腓腸神經；跟骨后外側面移行處做長約3 cm縱行切口。自兩切口緊貼骨面銳性潛行剝離跟骨外側軟組織，剝離范圍為滿足暴露骨折復位及異形接骨板放置為止。從跟骨結節外側橫向置入Schanz螺釘，向后下方牽引復位，恢復跟骨長度、糾正內翻畸形，跟骨結節后方軸向鉆入3.5 mm的斯氏針，撬撥復位，恢復跟骨高度及B?hler角。手法側方擠壓恢復跟骨寬度，通過跗骨竇切口掀起外側壁，將骨膜剝離器插入到骨折斷端，撬起壓縮的后關節面并以載距突骨塊為標準進行復位，用2枚2.0 mm克氏針臨時固定。C臂機透視復位滿意后，從后方縱向切口處插入跟骨異形接骨板，常規螺釘內固定，后關節面下方螺釘需穿過載距突，根據骨折復位后骨缺損大小及骨折的穩定程度決定是否行自體骨或異體骨填充，本組3例Sanders Ⅲ型患者行自體髂骨植骨。C臂機再次透視復位、固定滿意后，常規沖洗、縫合傷口，置管引流。術后24～48 h拔出引流管，術后石膏制動2周促進軟組織修復， 2周后拆線，指導患者踝關節背伸、跖屈功能鍛煉，8周部分負重，12周完全負重。

1.4 評價方法 術后觀察切口愈合、功能及并發癥發生情況；通過X線及CT檢查評價骨折復位情況；測量B?hler角和Gissane角；根據 AOFAS踝-后足評分標準進行功能評價。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間10～22個月。22例跟骨骨折均獲滿意復位，均達到骨性愈合。2例手術切口延遲愈合，經局部換藥治愈。患者均未出現切口周圍皮膚壞死。術后B?hler角由術前5.2°±4.5°改善為26.5°±4.2°，Gissane角由術前95.4°±4.8°改善為111.2°±6.8°,差異均有統計學意義(P<0.05)。患者末次隨訪AOFAS踝-后足評分：優11例，良8例，可3例。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 手術入路及術式選擇 跟骨骨折經典的手術入路為外側L形擴大入路，可以獲得充分的暴露，復位、固定方便，是跟骨骨折的主流入路，因該入路剝離范圍廣泛，且局部解剖結果及軟組織條件的特殊性，切口感染、皮膚壞死、內固定外漏及骨髓炎等并發癥發生率較高[3]，發生切口并發癥后嚴重影響療效及預后[4]。單純跗骨竇切口能夠實現跟骨骨折的微創治療，減少皮膚壞死及切口感染等并發癥，但暴露范圍有限，接骨板放入困難，術中透視次數較多。閉合撬撥復位經皮內固定雖然可以明顯降低軟組織并發癥，但無法直視下觀察距下關節面，不能保證復位質量[5]。雙切口是在跗骨竇切口的基礎上增加了后側縱向切口，既減少了手術創傷又便于骨折復位及接骨板置入。

3.2 雙切口入路優點 ① 與傳統的L形切口相比，雙切口對軟組織損傷小，可明顯減少切口皮膚壞死及感染等并發癥，有利于骨折愈合，且明顯減少術前等待消腫時間，縮短患者住院時間；② 與跗骨竇切口相比，可提供更為廣泛的術區暴露，有利于骨折的復位及接骨板內固定的置入，明顯減少了手術時間及術中透視次數；③ 前方跗骨竇切口充分暴露距下關節面及跟骰關節面，可在直視下復位、固定關節面，確保關節面的復位及固定質量，后方縱向切口暴露跟骨結節，有利于直視下復位后方骨折及接骨板的后方插入；④ 腓骨長短肌腱及腓腸神經術區清晰可見，便于術中保護；⑤ 微創入路創傷小，術后可早期功能鍛煉，減少踝關節僵硬等并發癥。

圖1 患者，男，22歲，高處墜落傷致SandersⅡ型跟骨骨折 A.術前側位X線片，顯示B?hler角0°，軸位X線片顯示跟骨寬度增加；B.術中雙切口無張力縫合；C.術后側位X線片，顯示跟骨高度、B?hler角和Gissane角恢復，軸位X線片顯示跟骨寬度恢復，螺釘穿過載距突；D.術后2周，切口拆線，愈合良好

3.3 手術注意事項 ① 手術時機一般在傷后3～6 d腫脹開始消退即可，若等待腫脹完全消退，因時間較長，血腫機化會導致復位困難；② 本術式適合用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折； ③ 術中通過兩個切口緊貼骨面進行軟組織剝離，剝離范圍能夠滿足骨折復位及內固定置入即可，注意保護軟組織血供，避免術后發生皮膚壞死；④ 骨折復位順序為先糾正跟骨結節及體部的內翻并恢復跟骨長度，再通過跗骨竇切口復位后關節面，通過跟骨結節置入斯氏針撬撥恢復B?hler角和Gissane角并克氏針臨時固定，通過橫向擠壓恢復跟骨寬度；⑤ SandersⅡ、Ⅲ型骨折的初始移位及粉碎程度并不嚴重，骨折復位后骨缺損區域不大，并非必須植骨，本組僅3例較嚴重的Sanders Ⅲ 型骨折因缺損較大行自體髂骨填充；⑥ 利用骨小梁相互交叉部位為螺釘的固定和把持部位，經過后關節面的螺釘需通過接骨板且穿過載距突，以實現有效的固定支持。

[1] 王成勇,丁 晶,陳 斌,等.經跗骨竇切口切開復位空心釘內固定治療跟骨骨折[J]. 臨床骨科雜志,2016,19(3)：382.

[2] 劉智華,方 兵,袁展程,等.小切口入路治療跟骨骨折[J].臨床骨科雜志,2016,19(4)：487.

[3] Palmersheim K, Hines B, Olsen B L. Calcaneal fractures: update on current treatments[J]. Clin Podiatr Med Surg， 2012, 29(2): 205-220.

[4] Sanders R, Vaupel Z M, Erdogan M, et al. Operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures: Long-term (10～20 years) results in 108 fractures using a prognostic CT classification[J]. J Orthop Trauma, 2014,28(10):551-563.

[5] Abdelgaid S M. Closed reduction and percutaneous cannulated screws fixation of displaced intra articular calcaneus fractures[J]. Foot Ankle Surg， 2012，18(3):164-179.

(接收日期：2017-05-17)

Double incision approach and plate internal fixation for the treatment of calcaneal fractures of Sanders types Ⅱ and Ⅲ

SUNZhi-bo，YUZhi-hong，SUNChen,LIXiang-wei,CHENRong

(DeptofTraumaticOrthopaedics,thePeople′sHospitalAffiliatedtoHubeiUniversityofMedicine,Shiyan,Hubei442000,China)

Objective To investigate the clinical effect of minimally invasive double incisions approach and plate internal fixation for the treatment of calcaneal fractures of Sanders types Ⅱ and Ⅲ. Methods The 22 patients with calcaneal fractures of Sanders types Ⅱ and Ⅲ were treated through the minimally invasive double incisions approach and calcaneal plate internal fixation. Postoperatively, wound healing，function and complications were observed, and X-ray and CT scans were evaluated carefully to determine fracture reduction. Functional recovery was evaluated according to the ankle and hind-foot score standard of American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS). Results All 22 patients obtained satisfied reduction and bony union after 10～22 months follow-up postoperatively. Two patients experienced delayed wound healing which were cured by local dressing change. There were no necrosis of skin around the incision. The B?hler angle increased significantly from 5.2°±4.5°preoperatively to 26.5°±4.2°，and the Gissane angle increased from 95.4°±4.8°to 111.2°±6.8°at the last follow-up(P<0.05). By the last AOFAS scoring: excellent 11 cases, good 8, fair 3. Conclusions The double incisions approach is characterized by minimally invasive, easy reduction and few complications.

calcaneal fracture;surgical procedure,minimally invasive;fracture fixation,internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.039

湖北醫藥學院附屬人民醫院創傷骨科,湖北 十堰 442000

孫志波,男,碩士,副主任醫師,主要從事創傷骨科研究,E-mail:719262355@qq.com； 禹志宏,男,碩士,主任醫師,通訊作者,主要從事創傷骨科研究,E-mail:dang8011@sina.com

R 683.42;R 687.32

A

1008-0287(2017)04-0490-03