兩種內固定方法治療脛骨中下段骨折的療效比較

李 軍,詹俊鋒,石志剛,付 宇,韓 兵,王銀生,周 云,荊玨華

·臨床論著·

兩種內固定方法治療脛骨中下段骨折的療效比較

李 軍,詹俊鋒,石志剛,付 宇,韓 兵,王銀生,周 云,荊玨華

目的 比較髓內釘與經皮微創鋼板內固定治療脛骨中下段骨折的臨床療效。方法 將42例脛骨中下段骨折患者根據內固定方法不同分為髓內釘組(21例)和鋼板組(21例)，比較兩組的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間和并發癥情況。結果 42例均獲得隨訪，時間10～33個月。髓內釘組術中出血量顯著多于鋼板組，差異有統計學意義(P<0.05)；髓內釘組的手術時間和骨折愈合時間均少于鋼板組，但差異無統計學意義(P>0.05)。按Johner-Wruhs評分標準評價療效，髓內釘組優16例，良2例，中2例，差1例，優良率18/21；鋼板組優15例，良4例，中2例，差0例，優良率19/21，兩組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。鋼板組術后并發癥總發生率顯著低于髓內釘組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 對于脛骨中下段骨折的治療，兩種內固定方法都可以取得滿意的臨床療效，但經皮微創鋼板內固定的出血量更小、并發癥更少。

脛骨骨折;髓內釘;經皮微創鋼板內固定

脛骨中下段軟組織覆蓋少，外傷時易發生開放骨折，而且其局部血供差，骨折時容易破壞其主要的血供，不恰當的治療可能會進一步破壞其血供，術后易發生骨折不愈合、感染或壞死等并發癥。近年來，骨折內固定治療從強調解剖復位力學理念轉變為強調保護血運的生物學理念，經皮微創鋼板固定術是其典型代表，具有創傷小、愈合率高和不良反應少等優點[1-3]。髓內釘屬中心固定，具有應力分布均勻、抗旋轉、抗彎曲、創傷小和血運破壞少等特點。這兩種固定方式都在臨床得到了廣泛的應用，但哪一種更適合治療脛骨中下段骨折尚存爭議。2014年7月～2016年6月，我科采用這兩種手術方法治療42例脛骨中下段骨折患者，筆者對兩種手術方法的療效進行對比，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：① 結合臨床查體和影像學資料確診為脛骨中下段骨折； ② 年齡>18歲；③ 采用經皮微創鋼板內固定或髓內釘治療的患者；④ 患者對治療方案知情同意。排除標準：① 病理性骨折；② 合并嚴重的可導致骨質疏松的代謝疾?。虎?Pilon骨折；④ 嚴重的開放性損傷(Gustilo Ⅲ型)；⑤ 合并嚴重的血管、神經損傷或骨筋膜室綜合征；⑥ 陳舊性骨折。

1.2 病例資料 本研究共納入42例患者，根據內固定方式不同分為髓內釘組和鋼板組。① 髓內釘組(應用交鎖髓內釘治療)：21例，男13例，女8例，年齡20～68(40.7±16.2)歲；左側12例，右側9例；開放骨折5例(GustiloⅠ型4例、Ⅱ型1例)；車禍傷11例，摔傷4例，其他傷6例；合并腓骨骨折19例。② 鋼板組(應用經皮微創鎖定鋼板治療)：21例，男10例，女11例，年齡19～74(45.9±16.5)歲；左側7例，右側14例；開放骨折6例(GustiloⅠ型4例、Ⅱ型2例)；車禍傷9例，摔傷10例，其他傷2例；合并腓骨骨折17例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。開放骨折入院急診行清創縫合，消腫后再行內固定手術治療。兩組患者傷后至手術時間為3 ～ 26 d。

1.3 手術方法 全身麻醉?；颊咂脚P位。① 髓內釘組：取脛骨結節至髕骨下極直切口，依次切開皮膚，淺深筋膜，顯露髕腱，正中切開髕腱，顯露脛骨結節上方斜坡，脛骨結節稍偏內側為進釘點，進釘開口。手法復位骨折端，探針探查位于髓腔內，擴髓，插入髓內釘主釘，鎖定遠端2枚螺釘，回敲后鎖定近端螺釘。C臂機再次透視，確認髓內釘及鎖釘位置滿意后沖洗并逐層縫合傷口。② 鋼板組：先透視下手法復位脛骨，使用克氏針經皮臨時固定骨折端。取內踝小切口，鈍性分離至骨膜層，保護好大隱靜脈及隱神經，選擇合適長度的脛骨內側解剖板，將鈦板經小切口沿脛骨插入至合適位置，在C臂機透視下調整鈦板至合適位置，在骨折近端和遠端分別置入鎖定螺釘。再次使用C臂機透視，確認鈦板和螺釘位置適宜后沖洗并逐層縫合傷口。兩組合并腓骨骨折的患者，若骨折線位于腓骨上段，則采取非手術治療；若骨折線位于腓骨中段和下段，則行切開復位鋼板內固定。

1.4 術后處理 術后常規預防性使用抗生素，予以消腫、鎮痛和預防下肢靜脈血栓等對癥支持治療。術后第1天囑患者主動進行髖、膝、踝關節功能鍛煉，屈伸足趾，主動收縮鍛煉腓腸肌，積極預防下肢靜脈血栓形成。對于不穩定骨折患者，使用石膏或支具保護，術后1個月根據骨折骨痂形成情況，開始部分負重鍛煉，并逐步過渡到完全負重。

1.5 觀察指標 手術時間，術中出血量，骨折愈合時間，切口感染、皮緣壞死和其他并發癥發生情況。末次隨訪按照Johner-Wruhs評分標準對脛骨功能恢復情況進行評估，根據骨折愈合、關節功能、步態、畸形和血管神經損傷情況等5個方面進行評估，分為優、良、中、差4個等級。

2 結果

兩組患者均獲得隨訪，時間10～33 (21.0±5.8)個月。

2.1 手術指標 見表1。髓內釘組術中出血量顯著多于鋼板組，差異有統計學意義(P<0.05)；髓內釘組的手術時間和骨折愈合時間均少于鋼板組，但差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術指標的比較

2.2 優良率 末次隨訪按Johner-Wruhs評分標準評價療效：髓內釘組優16例，良2例，中2例，差1例，優良率18/21；鋼板組優15例，良4例，中2例，差0例，優良率19/21。兩組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 并發癥 髓內釘組：切口淺表感染1例、皮緣壞死1例，經換藥后愈合；骨折愈合延遲1例，動力化后骨折愈合；畸形愈合2例，膝前疼痛不適5例；并發癥發生率為10/21。鋼板組：切口淺表感染1例，經換藥后愈合；踝關節僵硬1例，加強功能鍛煉后緩解；內踝疼痛不適1例，取出內固定后疼痛消失；并發癥發生率為3/21。髓內釘組并發癥發生率高于鋼板組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組均未發生骨不連、深部感染、內固定變形和斷裂等并發癥。

2.4 典型病例 見圖1、2。

圖1 患者,女,68歲,右側脛腓骨閉合骨折 A.術前X線片,顯示脛腓骨骨折,骨折端移位;B.交鎖髓內釘治療術后X線片,顯示脛腓骨骨折對線良好 圖2 患者,男,28歲,左側脛腓骨閉合骨折 A.術前X線片,顯示脛腓骨骨折,骨折端移位;B.經皮微創鎖定鋼板治療術后X線片,顯示脛腓骨骨折對線良好

3 討論

近年來，經皮微創鎖定鋼板固定術迅速推廣應用于四肢骨折，也逐步成為治療脛骨中下段骨折的重要方法。經皮微創鎖定鋼板固定術的優點為：① 固定相對穩定，允許骨折端微動，有利于骨痂形成；② 切口小，且不在骨折部位做切口，閉合復位，減少了骨折部位的軟組織損傷，保護了局部的血供；③ 可以遠離皮膚損傷部位的取切口，避免皮緣壞死和感染；④ 使用鎖定鋼板的點接觸原理，進一步保護了骨膜血供。交鎖髓內釘曾被認為是治療下肢骨干骨折的金標準，其優點為：① 適用范圍廣，適用于下肢各類關節外骨折；② 交鎖能獲得旋轉和垂直穩定，防止成角、旋轉等；③ 中心固定，力學性能可靠，穩定性佳，有利于早期功能鍛煉；④ 經髓腔固定，對骨折端周圍的血供破壞很小，有利于骨折愈合。

黃潤華 等[4]對交鎖髓內釘與經皮鎖定鋼板內固定治療脛骨遠端骨折的療效進行比較，發現兩種固定方法都可以取得滿意療效，兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及末次隨訪AOFAS評分比較均無顯著差異，但術后膝關節疼痛、骨折畸形愈合等并發癥方面經皮鎖定鋼板內固定更具有優勢。姚琦 等[5]對126例患者經皮鋼板內固定與交鎖髓內釘治療脛骨遠端關節外骨折的效果進行比較，兩組患者的骨折愈合時間、手術時間、末次隨訪AOFAS評分均無顯著差異，但髓內釘組的畸形愈合發生率和膝關節疼痛發生率高于經皮鋼板內固定組，差異有統計學意義。本研究中，髓內釘組發生了5例膝前疼痛不適，在取出髓內釘后明顯緩解，這與髓內釘的手術路徑有關，經皮鎖定鋼板內固定不會發生膝前疼痛。李建剛 等[6]對髓內釘與鋼板固定治療脛骨遠端關節外骨折的療效進行Meta分析，共納入4組臨床對照研究，與鋼板固定相比，髓內釘固定后的骨折畸形愈合率更高，而兩種治療方法的骨不連、骨折延遲愈合和術后感染的發生率無顯著差異。Mao et al[7]對髓內釘與鋼板固定治療脛骨遠端骨折的結果進行Meta分析，共納入28項對照研究，與髓內釘固定相比，鋼板固定治療后的骨不連發生率更低，且不會發生膝關節痛。本研究結果與上述文獻基本一致，髓內釘組術后發生1例骨折愈合延遲和2例骨折畸形愈合，而鋼板組未發生骨折愈合延遲和畸形愈合，且髓內釘組術后并發癥的總發生率顯著高于鋼板組。這可能與手術固定的原理以及操作者的經驗有關，使用髓內釘治療脛骨中下段骨折時，要熟練掌握和運用阻擋釘技術，可以有效地提高手術效果。本研究中，髓內釘組術中出血量顯著高于鋼板組，可能是由于髓內釘手術過程中需要擴髓造成，因為擴髓時沒有很好的止血辦法，出血量較大。

綜上所述，應用經皮微創鎖定鋼板內固定或髓內釘治療脛骨中下段骨折，均可以獲得滿意的療效，但經皮微創鎖定鋼板內固定的術后并發癥更少，出血量更小。

[1] Dhakar A, Annappa R, Gupta M, et al. Minimally invasive plate osteosynthesis with locking plates for distal tibia fractures[J]. J Clin Diagn Res, 2016, 10(3):RC01-4.

[3] 李國勝, 胡永成. 經皮微創鎖定加壓鋼板置入內固定治療新鮮脛骨遠端骨折32例[J]. 中國組織工程研究, 2011, 15(13):2454-2457.

[4] 黃潤華, 尚希福, 賀 瑞,等. 交鎖髓內釘與經皮鎖定加壓鋼板內固定治療脛骨遠端骨折的療效比較[J]. 臨床骨科雜志, 2016, 19(5):591-593.

[5] 姚 琦, 倪 杰, 彭立彬,等. 微創經皮鋼板固定術與交鎖髓內釘治療脛骨遠端關節外骨折療效的觀察[J]. 中華醫學雜志, 2013, 93(47):3748-3751.

[6] 李建剛, 王 磊, 董 喆,等. 髓內釘與鋼板內固定治療脛骨遠端關節外骨折的Meta分析[J]. 中國組織工程研究, 2013, 17(48):8361-8367.

[7] Mao Z, Wang G, Zhang L, et al. Intramedullary nailing versus plating for distal tibia fractures without articular involvement: a meta-analysis[J]. J Orthop Surg Res, 2015, 10(1):95-107.

(接收日期：2017-07-20)

Comparison effect of two internal fixation methods in the treatment of middle and distal tibial fracture

LIJun,ZHANJun-feng,SHIZhi-gang,FUYu,HANBing,WANGYin-sheng,ZHOUYun,JINGJue-hua

(DeptofOrthopaedics，theSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei,Anhui230601，China)

Objective To compare the effect of intramedullary nailing and minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in the treatment of middle and distal tibial fracture. Methods Forty-two patients with middle or distal tibial fractures were divided into intramedullary nailing group (21 patients) and plate group (21 patients) according to the treatment methods. The operative time, blood loss, bone union time and complications were compared between two groups. Results All 42 cases were followed up for 10～33 months. The blood loss in the plate group was significantly less than that in the intramedullary nailing group (P<0.05)； and intramedullary nailing group was less than plate group in operative time and bone union time, there were no significant difference between the two groups(P>0.05). The Johner-Wruhs standard score was excellent in 16 cases, good in 2 cases, and fair in 2, and poor in 1, with an excellent and good rate of 18/21 in the intramedullary nailing group，and that was excellent in 15 cases, good in 4, and fair in 2, and poor in 0, with an excellent and good rate of 19/21 in the plate group，there was no statistical difference between two groups (P>0.05). The total complications incidence rate in the plate group was significantly lower than that in the intramedullary nailing group(P<0.05). Conclusions The clinical effect of intramedullary nailing and minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in the middle and distal tibial fracture are all satisfactory. However, the minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis has advantages of less blood loss and less complications.

tibial fractures;intramedullary nailing; minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.036

國家自然科學基金面上項目(編號:81671204);安徽省自然科學基金青年項目(編號:1708085QH221);合肥市自主創新政策借轉補項目(編號:YW201608080006);安徽省衛生計生委中醫藥科研課題項目(編號:2016zy92);安徽省科技攻關計劃項目(編號:1501041149)

安徽醫科大學第二附屬醫院骨科,安徽 合肥 230601

李 軍,男,博士,主治醫師,碩士生導師,主要從事四肢創傷、骨關節病、關節置換研究, E-mail:junliarmy@163.com

R 683.42；R 687.3

A

1008-0287(2017)04-0483-04