骨科清潔手術預防使用抗菌藥物與術后感染的關系

楊延良, 王順利, 史炎鑫

·臨床論著·

骨科清潔手術預防使用抗菌藥物與術后感染的關系

楊延良, 王順利, 史炎鑫

目的 探討開展抗菌藥物規范化管理對骨科術后感染率的影響。方法 統計分析該院2009年、2014年骨科Ⅰ類切口無植入物手術和閉合骨折切開復位內固定術圍手術期抗菌藥物使用情況及術后感染情況。結果 2009年和2014年上述Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率分別為59.05%、26.25%，差異有統計學意義(P<0.05)，而術后感染率差異無統計學意義(P>0.05)。2009年和2014年閉合骨折切開復位內固定術術后使用抗菌藥物的時間分別為2.45 d±0.37 d、1.55 d±0.44 d，差異有統計學意義(P<0.05)，而術后感染率差異無統計學意義(P>0.05)。2009年和2014年手術時間>2 h的患者抗菌藥物使用率明顯高于手術時間<2 h的患者(P<0.05)，但術后感染率仍明顯高于后者(P<0.05)。結論 骨科Ⅰ類切口無植入內固定物手術和閉合骨折切開復位內固定術預防性使用抗菌藥物并不會降低手術部位感染率；規范化的短程用藥與長時間用藥方案在預防手術部位感染的療效上無明顯差異；預防使用抗菌藥物在Ⅰ類切口手術時要嚴格掌控適應證。關鍵詞:預防用藥;Ⅰ類切口手術;術后感染;骨科

在外科領域，抗生素被廣泛用于預防術后感染，雖然某些手術的術后感染率明顯降低，但預防性抗生素應用過度會加大細菌對抗生素耐藥的危險性。根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》 (2004年)和《2012年全國抗菌藥物專項整治方案》，我院從2011年起開始開展抗菌藥物臨床應用的規范化管理，嚴格控制Ⅰ類切口手術抗菌藥物的濫用。為檢驗嚴格控制抗菌藥物使用后Ⅰ類切口術后感染與預防性使用抗生素之間的關系，檢驗開展抗菌藥物規范化管理對骨科術后感染率的影響，筆者對我院骨科2009年1～12月和2014 年1～12月共3 234份清潔手術的歸檔病歷進行調查分析，報道如下。

1 材料與方法

1. 1 病例資料 在我院骨科2009年1～12月和2014年1～12月所有手術病例中選取7種常見的Ⅰ類切口手術[閉合骨折切開復位內固定術、內固定物取出術、關節鏡手術、肌(跟)腱斷裂修補術、囊腫或腫塊切除術、瘢痕松解術、良性骨腫瘤切除術]作為研究對象。均為擇期手術患者。切口感染按照《醫院感染管理辦法》(2006年)中切口部位感染診斷標準診斷。清潔手術的認定依據《應用抗菌藥物預防外科感染的指導意見(草案) Ⅱ》(2003年)的手術切口分類標準。

1.2 調查方法 設計統一調查表，調查人員為病案室質控人員，采用回顧性調查方法，要求將以上7類清潔切口手術全部登記入調查表中。調查內容包括患者一般情況(年齡、性別、診斷、住院天數等)、手術情況(手術名稱、有無內植入物、切口類型、術口愈合等級、手術時間等)和抗菌藥物使用情況(用藥名稱、使用目的、停藥時間、聯合應用等)以及術后切口是否出現感染(臨床診斷、病理學診斷等)。

1.3 統計學處理 采用Excel及SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計量資料采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用與術后感染的關系 兩年收集病例共4 927例，其中符合納入條件的共3 234例，2009年1 668例，2014年1 566例。兩年上述7類切口術前使用抗菌藥物時間均為術前0.5～2 h。圍手術期抗菌藥物使用率2009年為59.05%，2014年為26.25%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。術后感染率2009年為0.72%，2014年為0.70%，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 抗菌藥物對不同手術時間患者術后感染率的影響 兩年病例中感染例數共22例，由于2009年與2014年抗菌藥物使用標準不同，因此對2009年與2014年不同手術時間的感染率分別進行統計分析。結果表明，2009年、2014年手術時間>2 h患者的抗菌藥物使用率顯著高于手術時間<2 h，但切口感染率仍高于手術時間<2 h的患者，感染率差異有統計學意義(P<0.05)。見表3、4。

表1 兩組各清潔手術預防抗菌藥物使用率比較

表2 兩組清潔手術術后感染率比較

表3 2009年手術時間>2 h與<2 h切口感染率比較

2.3 抗菌藥物用藥時間與感染率 選取兩年施行骨折切開復位內固定術患者進行分析，術后使用抗菌藥物種類均為二代頭孢類，2009年使用率高于2014年(P<0.05)，見表1。2014年術后平均停藥時間明顯短于2009年(P<0.05)，而感染率差異無明顯差異(P>0.05)，見表5。

表5 骨折切開復位內固定術術后平均用藥時間及感染率比較

3 討論

3.1 無菌切口感染因素分析 清潔手術切口術后感染因素很多，主要涉及患者和手術操作兩個方面[1-3]。患者的免疫狀態與術后感染有明確關系，如糖尿病患者術后感染的發生率明顯高于非糖尿病患者，因此，術前控制該類基礎疾病能很好地降低此類患者的發病率[4]。手術操作則是另一個關鍵因素，術前規范化消毒、術中嚴格的無菌操作在預防切口感染中起著明顯作用[5-7]。另外，無菌手術切口的細菌污染與手術持續時間密切相關，手術時間越長，細菌污染的機會就越大[8-9]。本研究中，2009年和2014年手術時間>2 h與手術時間<2 h患者術后感染率均有顯著差異。這說明手術時間與術后感染關系密切，盡可能縮短手術時間能減少感染率的發生。此外，當手術持續時間>2 h，可予術中、術后加用抗菌藥物。相關研究[10]表明，清潔切口術后感染的因素還有年齡、營養狀況等。

3.2 清潔切口抗菌藥物的使用 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2004年),Ⅰ類切口手術在下列情況時可考慮預防使用抗菌藥物：(1)手術范圍大、持續時間長、污染機會多。(2)手術涉及重要臟器。(3)異物植入手術[11]。(4)有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤及免疫缺陷等。本次調查結果顯示，2009年骨科手術患者圍手術期預防性使用抗菌藥物的使用率為59.05%，明顯超過該指導原則要求清潔手術預防使用抗菌藥物不超過30%的原則，其中有用藥指針的患者均使用了抗菌藥物預防感染，無明確用藥指針而使用抗菌藥物的共518例(31.06%)，明顯存在擴大預防用藥范圍、用藥指針掌握不嚴的問題。究其原因，可能是在我院對各科室進行集中培訓之前，部分醫師沒有認識到抗菌藥物并不能替代嚴格的消毒滅菌技術和無菌操作，誤以為預防性使用抗菌藥物能預防術后感染而盲目使用。此外，當前的醫療環境使得醫師擔心若不預防使用抗菌藥物，一旦發生術后感染則可能造成醫療糾紛，因而依賴性、習慣性地使用抗菌藥物。自2012年衛生部對抗菌藥物專項整改活動在我院具體實施以后，2014年上述清潔切口不合理用藥僅2例(0.13%)。

抗菌藥物對手術部位感染的預防作用無可置疑，但并非所有手術都需要使用[12]。本研究中，2009、2014年清潔手術切口抗菌藥物的使用率差異有統計學意義，但感染率分別為0.72%、0.70%，差異無統計學意義。表明抗菌藥物并不能降低上述7類清潔手術的術后感染率。因此，對于骨科清潔手術切口在使用抗菌藥物時應嚴格掌握其適應證，對于手術時間<2 h的Ⅰ類切口手術，只要術前糖尿病等基礎疾病得到有效控制，嚴格注意無菌操作，術后周到護理，大多骨科清潔切口無需預防性使用抗菌藥物。

3.3 抗菌藥物停藥時間選擇 我院骨科2009年與2014年施行骨折切開復位內固定術患者中，術后平均使用抗菌藥物時間差異明顯，但術后感染率并無顯著差異。表明規范化的短程用藥與長時間用藥方案在預防手術部位感染的療效上無明顯差異，擴大預防用藥范圍、延長停藥時間并不能降低術后感染率。相關研究[13]表明，延長術后用藥時間還可增加藥物耐藥、不良反應以及藥源性疾病等嚴重問題的發生率。因此，一般應用人工植入物時，術后應24 h內停用抗菌藥物。若患者同時存在明顯感染高危因素[14]或其他特殊情況時可延長用藥時間。

本研究結果顯示，骨科Ⅰ類切口無植入內固定物手術和閉合骨折切開復位內固定術預防性使用抗菌藥物并不會降低手術部位感染率。此外，規范化的短程用藥與長時間用藥方案在預防手術部位感染的療效上無明顯差異，延長停藥時間并不能降低術后感染率。因此，預防使用抗菌藥物在Ⅰ類切口手術時要嚴格掌控適應證，才能發揮抗菌藥物的臨床效果。

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(接收日期：2017-06-23)

The relation between using antibiotics prophylactically and postoperative infection in clean surgery of orthopaedics

YANGYan-liang,WANGShun-li,SHIYan-xin

(SectionⅠ,DeptofBoneTumorandBoneDisease,ZhengzhouOrthopaedicsHospital,Zhengzhou,Henan450052,China)

Objective To investigate the effect of standardized management of antibacterial drugs on the postoperative infection rate in department of orthopaedics. Methods The cases were retrospectively analyzed, which underwent the type Ⅰ incision surgery without implants and the closed fracture open reduction and internal fixation of the hospital in 2009, 2014 year. The use of antimicrobial agents in perioperative period and postoperative infection were observed and calculated. Results In 2009 and 2014 year, the utilization rates of prophylactic antibiotics in the typeⅠ incision surgery that mentioned above were 59.05% and 26.25%, the difference of which was statistically significant (P<0.05), but there was no statistically significant difference in infection rate(P>0.05). In 2009 and 2014 year,the average treatment time of prophylactic antibiotics in the closed fracture open reduction and internal fixation were 2.45 d±0.37 d and 1.55 d±0.44 d, the difference of which was statistically significant (P<0.05), however, there was no statistically significant difference in infection rate (P>0.05). In these two years, the utilization rate of antimicrobial agents in the patients whose operation duration had continued more than 2 h was significantly higher than the rate of whose operation duration had not continued to 2 h(P<0.05), but the infection rate of the former was still significantly higher than that of the latter (P<0.05). Conclusions Using antibiotics prophylactically in the typeⅠ incision surgery without implants of orthopedics and the closed fracture open reduction and internal fixation will not reduce the infection rate of postoperation. And there is no significant difference in the curative effect of using drugs between standardized short course and long time in prevention of postoperative infection. The prophylactic use of antibiotics should be strictly controlled in regard to indication in the type Ⅰ incision surgery.

antibiotics prophylaxis; type Ⅰ incision surgery; postoperative infection; orthopaedics

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.030

河南省科技廳重點科技攻關項目 (編號:172102310480)

鄭州市骨科醫院骨腫瘤骨病Ⅰ科, 河南 鄭州 450052

楊延良,男,主治醫師,主要從事骨病、骨腫瘤及外固定技術研究,E-mail:15037187395@163.com

R 687；R 619.3

A

1008-0287(2017)04-0469-04