羅哌卡因聯合醋酸曲安奈德在膝關節鏡下半月板手術后的鎮痛作用

徐建達,瞿玉興,高 益,趙 洪,彭立波,鄭 沖,趙建寧

·臨床論著·

羅哌卡因聯合醋酸曲安奈德在膝關節鏡下半月板手術后的鎮痛作用

徐建達1,瞿玉興1,高 益1,趙 洪1,彭立波1,鄭 沖1,趙建寧2

目的 探討羅哌卡因聯合醋酸曲安奈德在膝關節鏡下半月板手術后鎮痛中的作用。方法 將70例單側膝關節鏡下半月板手術患者按治療方法分為干預組(注入羅哌卡因+醋酸曲安奈德，35例)和對照組(注入羅哌卡因，35例)。比較兩組患者術后1、3、6、12、24、48 h疼痛VAS評分及不良反應。 結果 所有患者術后48 h內未發現明顯不良反應。干預組術后1、3、6、12 h各時間點的VAS評分均低于對照組 (P<0.05),24 h后的VAS評分兩組差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后12 h出現VAS評分最大值，但干預組低于對照組(P<0.05)。干預組術后48 h內追加鎮痛藥物患者數量明顯低于對照組(P<0.05)。 結論 羅哌卡因聯合醋酸曲安奈德可以有效減輕膝關節鏡下半月板手術后疼痛,具有操作簡單、安全性高的優點。

羅哌卡因;醋酸曲安奈德;膝關節鏡檢查;半月板手術;鎮痛

膝關節鏡手術是臨床最為常見的手術方式，但術后劇烈的疼痛增加了患者術后早期功能康復的難度[1]。Koutras et al[2]通過研究認為，關節鏡術后的疼痛及腫脹程度將嚴重影響患者術后的康復及返回工作崗位的時間，且易增加術后相關并發癥的發生率，并指出了術后有效鎮痛的重要性。因此，關節鏡術后如何有效鎮痛成為當前臨床研究的重要課題。2010年8月～2014年10月，常州市中醫醫院骨科在關節鏡下對患者行半月板手術，筆者探討羅哌卡因聯合醋酸曲安奈德注入關節腔內對術后鎮痛的有效性，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：① 單側膝關節鏡下半月板成形手術；② 無引起膝部疼痛的其他相關疾患；③ 術前24 h內無鎮痛藥物使用史；④ 未伴有膝關節周緣結構損傷；⑤ 無明顯精神疾患,能順利完成研究過程。排除標準：① 雙側膝關節鏡下半月板手術患者；② 關節鏡下行廣泛滑膜清理、韌帶重建或軟骨修復治療者；③ 半月板縫合手術者；④ 局麻藥物過敏者。

1.2 病例資料 本組70例，男32例，女38例，年齡21～63(42.57±18.92)歲，體重指數17.8～23.7(19.8±2.35)kg/m2。左膝31例，右膝39例。半月板損傷類型：縱向撕裂28例，橫向撕裂20例，層裂11例，混合撕裂11例。按治療方法分為干預組(注入羅哌卡因+醋酸曲安奈德，35例)和對照組(注入羅哌卡因，35例)，所有患者簽署了相關知情同意書并獲得臨床完整隨訪。手術成形范圍以切除包括破口在內的半月板組織，剩余半月板以射頻修整光滑。兩組患者術前資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 麻醉與術后鎮痛方法 患者均由同一位高年資醫師在腰麻下行半月板成形手術。腰麻穿刺點選擇在L2～3棘突間隙，麻醉藥為0.5%布比卡因2 ml，麻醉及手術過程中密切觀察意識、呼吸、血壓、心率等生命體征變化。患者于關節鏡手術結束傷口縫合后，關節內注入配置混懸液體。對照組：關節腔內注射羅哌卡因(規格10 ml，89.4 mg)10 ml+生理鹽水2.5 ml。干預組：關節腔內注射羅哌卡因(規格10 ml，89.4 mg)10 ml+醋酸曲安奈德(規格5 ml，50 mg)2.5 ml。

1.4 術后處理 常規行彈性繃帶包扎及行膝部冰袋冰敷處理。麻醉作用消退后即刻開始行股四頭肌及臀肌等長收縮活動，踝泵增進下肢血液循環。48 h后在助行器輔助下部分下地活動并逐漸過渡到完全負重活動。兩組術后48 h內因為疼痛需追加鎮痛藥物時，均肌肉注射地佐辛(規格1 ml，5 mg)，按需使用。

1.5 療效評價 所有患者于術后1、3、6、12、24、48 h進行疼痛VAS評分評估，并記錄臨床相關不良反應。

2 結果

2.1 手術情況 手術時間18～37(26.4±8.7)min，術后住院時間2～5(3.5±0.8)d?；颊咴谛g后48 h內未發現明顯惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈和心動過緩等不良反應。

2.2 鎮痛效果 見表1。干預組術后1、3、6、12 h各時間點VAS評分均低于對照組(P<0.05)。兩組患者均于術后12 h出現疼痛最大值，但干預組明顯低于對照組 (P=0.027)。24 h后兩組患者VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果提示，患者疼痛主要發生于術后24 h以內，加用醋酸曲安奈德可以更有效地降低疼痛峰值。

2.3 術后48 h內追加鎮痛藥物 干預組5例、對照組11例術后48 h內追加鎮痛藥物，干預組鎮痛藥物使用數明顯低于對照組(P=0.039)，提示醋酸曲安奈德對關節鏡術后的有效鎮痛具有明顯的協同作用，可以降低患者術后追加鎮痛藥物的使用率。

3 討論

良好的術后鎮痛是患者術后功能康復的重要保障，積極有效地鎮痛可以保障早期功能鍛煉，預防關節鏡術后局部僵硬和粘連，縮短住院時間，提高患者滿意度[3]。關節鏡手術后疼痛不是由單一因素所致，包括滑膜組織的神經末梢、髕前脂肪墊及關節囊的手術創傷疼痛等，故應采用多途徑聯合鎮痛和最合適的鎮痛方式。隨著對鎮痛藥物機制研究的深入，既往單一藥物鎮痛方式發生了顯著變化，多途徑聯合鎮痛治療逐漸成為當前臨床鎮痛的優化選擇，通過多重機制、多個層次及路徑綜合干預而達到最佳的鎮痛效果。

羅哌卡因屬于酰胺類局麻藥，具有心臟毒性低、阻滯時間長、感覺與運動分離好的特點[4]。相比于其他長效局麻藥物(如布比卡因等)而言，具有較低的毒副作用[5]。膝關節鏡術后關節腔內注入羅哌卡因可以很好地作用于關節腔內各部位滑膜組織表面末梢感受器，有效阻斷傷害性刺激的進一步傳導，解決了初始傳導通路。羅哌卡因還可以通過自身較好的局部血管收縮作用，降低藥物吸收的劑量并增加關節腔內的留存時間，較為有效地發揮局部鎮痛作用[6-7]。Samoladas et al(2006年)認為，術后關節內使用羅哌卡因可以最大限度地降低全身系統性鎮痛藥物的使用劑量，可以很好地替代全身性鎮痛藥物治療。Manuar et al[8]通過雙盲臨床隨機對照研究，對比分析了關節鏡術后關節內使用羅哌卡因、芬太尼及右美托咪定的鎮痛效果，指出羅哌卡因術后鎮痛作用更好，增加了術后鎮痛持續時間并降低了首次使用追加鎮痛藥物的時間及計量。本研究發現,術后常規使用羅哌卡因明顯降低了關節鏡術后的疼痛程度,為早期功能鍛煉提供了保障。

表1 兩組患者術后關節疼痛VAS評分比較(n=35，分，

與術后1 h比較：*P<0.05

醋酸曲安奈德為人工合成的含氟的長效腎上腺皮質激素，具有抗炎作用持久、維持作用時間長的特點，可以較好地穩定細胞膜，降低毛細血管通透性，減少組織液外滲帶來的廣泛軟組織水腫及對神經末梢的壓迫，進而減輕臨床疼痛[9]。本研究結果顯示，羅哌卡因聯合醋酸曲安奈德治療關節鏡下半月板手術后疼痛較單用羅哌卡因具有明顯優勢，可以更有效地降低疼痛的峰值, 降低患者術后追加鎮痛藥物的使用率，初步證實了羅哌卡因聯合醋酸曲安奈德對于關節鏡下半月板手術后鎮痛的有效協同作用。

本研究中，患者術后48 h內未發現明顯不良反應，從分子結構方面看，由于羅哌卡因不容易形成半抗原，與機體自身免疫反應相對較低，因而基本沒有相關的變態反應，而且具有人體黏膜細胞抗炎作用，較好地解決了術后滑膜相關疼痛[10]。關節鏡術后鎮痛由于用藥劑量相對較小，而關節腔內軟骨面具有相對較大比重，藥物血液吸收的速率及總量得到一定的控制，并沒有帶來較高的血藥濃度，所以臨床上并沒有發現明顯的過量反應或副反應，較大程度上保證了臨床聯合用藥的安全性和合理性，為術后鎮痛治療提供了較為安全有效的方法[11]。

我們體會，羅哌卡因聯合醋酸曲安奈德關節腔內注射在膝關節鏡下半月板手術后具有良好的鎮痛作用，具有操作簡單、安全性高的優點。

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(接收日期：2017-04-03)

The dual analgesic effect of ropivacaine and triamcinolone acetonide after knee arthroscopic surgery on meniscus

XUJian-da,QUYu-xing,GAOYi,ZHAOHong,PENGLi-bo,ZHENGChong,ZHAOJian-ning

(1DeptofOrthopaedics，ChangzhouTraditionalChineseMedicalHospital，Changzhou，Jiangsu213003，China；2DeptofOrthopaedics，NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitary，Nanjing，Jiangsu210012，China)

Objective To investigate the dual analgesic effect and safety of ropivacaine and triamcinolone acetonide after knee arthroscopic surgery on meniscus. Methods The 70 patients with half knee arthroscopic surgery on meniscus were retrospectively analyzed. They were divided into intervention group (ropivacaine and triamcinolone acetonide,35 cases) and control group (ropivacaine,35 cases) by therapy methods. The visual analogue score (VAS) and adverse reactions were recorded at 1,3,6,12,24,48 h. Results All patients had no serious complications were found in 48 h postoperatively. The intervention group had lower VAS at 1,3,6,12 h compared with the control group(P<0.05). No significant difference was found between these groups after 24 h postoperatively (P>0.05). The VAS in both groups increased rapidly and peaked 12 h postoperatively，while the intervention group had lower VAS (P<0.05). The patients needed rescue analgesia at 48 h postoperatively was less in intervention group (P<0.05). Conclusions Analgesia is more effective, and safety with the combination of ropivacaine and triamcinolone acetonide after knee arthroscopic surgery on meniscus.

ropivacaine;triamcinolone acetonide;knee arthroscopy;meniscus surgery;analgesia

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.029

江蘇省科技廳臨床醫學科技專項基金(編號：BL2012002)

1常州市中醫醫院骨科,江蘇 常州 2130032南京軍區南京總醫院骨科,江蘇 南京 210012

徐建達,男,博士,主治醫師,主要從事關節圍手術期鎮痛研究,E-mail:milidoc3@163.com; 趙建寧,男,博士,主任醫師,通訊作者,主要從事關節外科研究, E-mail:zhaojianning.0207@163.com

R 684.7；R 687.4；R 971.2

A

1008-0287(2017)04-0466-03