攜帶跖肌腱腓腸神經營養血管皮瓣修復足部復合組織缺損

梁 好,陳瑩恩,勾 明,黎丹東,牛 軍

·臨床論著·

攜帶跖肌腱腓腸神經營養血管皮瓣修復足部復合組織缺損

梁 好1,陳瑩恩2,勾 明1,黎丹東1,牛 軍1

目的 探討攜帶跖肌腱腓腸神經營養血管皮瓣修復足部復合組織缺損的臨床療效。方法 應用攜帶跖肌腱腓腸神經營養血管皮瓣修復12例足部復合組織缺損患者，創面缺損面積7 cm×4 cm～10 cm×7 cm，肌腱缺損長度2～6 cm，切取皮瓣面積：9 cm×6 cm～12 cm×9 cm，切取跖肌腱長度4～12 cm。結果 患者均獲得隨訪，時間6～18個月。12例皮瓣全部成活，1例皮瓣臃腫，二期行皮瓣削薄術；其余皮瓣外形無明顯臃腫，質地良好。皮瓣感覺恢復達S3+3例，S37例，S22例。AOFAS踝-后足功能評分：優6例，良6例。結論 攜帶跖肌腱腓腸神經營養血管皮瓣切取簡單方便、血供可靠，可一期修復足部肌腱、皮膚復合組織缺損,足部功能恢復良好。

腓腸神經營養血管;皮瓣;跖肌腱;復合組織缺損;足損傷

足背部皮膚菲薄，外傷后極易導致皮膚壞死、肌腱裸露甚至缺損。皮瓣聯合掌長肌腱移植是修復此類復合組織缺損的常用方法，但增加了患者新的創傷，而且移植的掌長肌腱粘連較重，不利于足部功能恢復。2013年7月～2015年8月，我們應用攜帶跖肌腱腓腸神經營養血管皮瓣一期修復12例足部復合組織缺損患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組12例，男9例，女3例，年齡29～55歲。受傷原因：足背部重物砸壓傷6例，交通事故碾壓傷3例，燒傷后皮膚、肌腱壞死3例。皮膚軟組織缺損面積7 cm×4 cm～10 cm×7 cm。單純拇長伸肌腱缺損5例，拇長伸肌腱合并第2、3趾長伸肌腱缺損3例，第2、3、4趾長伸肌腱同時缺損4例。多根趾長伸肌腱缺損時，先合并肌腱再測量缺損長度，本組肌腱缺損長度為2～6 cm。患者傷后至手術時間6～12 d。

1.2 治療方法

1.2.1 皮瓣設計 根據點、線、面原則設計皮瓣：術前應用多普勒血流探測儀在外踝上2～5 cm范圍內測定并標記腓動脈穿支點，以此作為皮瓣旋轉點，軸心線為外踝后緣與跟腱外緣連線的中點至腘窩中點的連線；皮瓣面積較創面布樣面積大10%，切取平面在深筋膜下間隙；筋膜蒂長度略大于旋轉點至創面近端距離，寬度為軸心線兩側旁開1.5～2.0 cm。皮瓣設計成網球拍狀。

1.2.2 皮瓣切取 足部創面徹底清創，同時游離出受區肌腱遠、近斷端，標記可供吻合的靜脈及皮神經備用。根據先前設計的皮瓣切開蒂部皮膚，在真皮下向兩側各1.5～2.0 cm翻開游離，形成寬3.0～4.0 cm的筋膜蒂或皮蒂。從跟腱一側切開深筋膜，并向前掀起，根據術前多普勒血流探測儀標記腓動脈穿支點仔細尋找腓動脈最遠側穿支的位置，不必仔細分離該穿支以防引起血管痙攣。然后在小腿近端做皮瓣遠端切口，切開皮膚、皮下直至深筋膜下，在小腿后正中線附近找到小隱靜脈及腓腸神經，將小隱靜脈向近心端分離切斷，使靜脈長出皮瓣3 cm左右，腓腸神經銳性切斷后連同小隱靜脈一起包含在皮瓣內。切開皮瓣兩側緣，在深筋膜下間隙由近向蒂部方向游離皮瓣，游離過程中需將皮膚與深筋膜間斷縫合數針，防止兩者脫離。皮瓣游離至小腿中下段時向外側牽開跟腱，即可見淺出的跖肌腱，其緊貼于跟腱內側面下行。根據受區肌腱缺損長度切取相應跖肌腱，腱周疏松結締組織所構成的腱周膜與小腿深筋膜附著緊密，應一并切取，切勿仔細剝離跖肌腱。皮瓣游離至蒂部旋轉點后放松止血帶，觀察皮瓣血運，血運良好即經明道旋轉皮瓣至受區。皮瓣切取面積：9 cm×6 cm～12 cm×9 cm，因跖肌腱細長，需雙股移植，切取跖肌腱長度4～12 cm。移植修復單純拇長伸肌腱缺損5例；3例拇長伸肌腱合并第2、3趾長伸肌腱缺損患者，首先將第2、3趾長伸肌腱遠、近端分別合并，然后跖肌腱分別修復拇長伸肌腱及趾長伸肌腱缺損；4例第2、3、4趾長伸肌腱同時缺損患者，先合并受區肌腱再修復缺損，根據患者功能需要，合并肌腱可二期分束。所有肌腱縫合采用褥式或8字縫合法。在顯微鏡下，皮瓣內小隱靜脈近心端與受區粗大靜脈吻合，腓腸神經與受區皮神經近斷端吻合，重建感覺功能。皮瓣縫合后放置引流條。皮瓣供區直接縫合4例，縮小后游離植皮修復8例，荷包加壓包扎。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～18個月。12例皮瓣全部成活，1例女性患者皮瓣臃腫，二期手術行皮瓣削薄術；其余皮瓣外形無明顯臃腫，質地良好。按英國醫學研究院神經外傷學會提出的感覺神經功能檢查與評定分級標準：皮瓣感覺恢復(以最后一次復查為準)達S3+3例，S37例，S22例。按AOFAS踝-后足功能評價標準：優6例，良6例。8例皮瓣供區遺留植皮瘢痕。

典型病例見圖1。

圖1 患者，男，39歲，重物砸壓致左足背皮膚壞死伴第2、3、4趾長伸肌腱同時缺損，拇長伸肌腱及第5趾長伸肌腱損傷未缺損，創面面積9 cm×6 cm，合并肌腱后測量缺損長度5 cm，設計攜帶跖肌腱腓腸神經營養血管皮瓣一期修復足背皮膚、肌腱缺損，重建伸趾功能 A.足背創面清創后外觀；B.皮瓣設計；C.皮瓣切取面積10 cm×7 cm，跖肌腱切取長度10 cm；D.術后即刻外觀；E.術后9個月外觀

3 討論

3.1 腓腸神經營養血管皮瓣血供特點 腓腸神經營養血管皮瓣的成活主要依賴于腓腸神經的節段血管。解剖學研究證實[1]，沿腓腸神經走行有兩條縱行的鏈狀吻合的血管網，一條是腓腸神經旁的節段血管發出的下一分支和下一節段血管發出的上一分支形成環環相扣的鏈狀縱行吻合網絡；另一條是神經干內的鏈狀營養血管叢。這些腓腸神經營養血管束伴隨小隱靜脈走行，并發出分支供應小腿后方中下段偏外側皮膚。腓腸神經營養血管束向遠端走行中得到數個脛后動脈、腓動脈的肌間隔穿支血管的吻合加強。在外踝上5 cm左右有一較恒定的腓動脈穿支，稱之為外踝后上穿動脈，其進入深筋膜血管網后與腓腸神經營養血管形成豐富的交通吻合，該穿支點是早期遠端蒂腓腸神經營養血管皮瓣的關鍵旋轉點。張發惠 等(2005年)研究發現腓動脈在發出外踝后上穿動脈后，腓動脈終末支在外踝上1 cm左右仍有細小穿支發出參與腓腸神經營養血管網絡，以此穿支血管為旋轉點，仍可供血營養此皮瓣。

3.2 攜帶跖肌腱解剖基礎 跖肌腱細長，位于小腿后側，其上段被比目魚肌和腓腸肌覆蓋，與小腿深筋膜無直接連接；其中、下段未被掩蓋，緊貼跟腱內側緣，腱周覆蓋疏松組織并與小腿深筋膜緊密連接。李青峰 等(2000年)通過尸體標本研究發現，小腿中下段內側深筋膜血供主要來自脛后動脈的筋膜穿支，該穿支借助深筋膜內廣泛吻合的交通支與跖肌腱腱周膜血管網、腓動脈穿支相聯系。這為臨床切取以腓動脈穿支為蒂、攜帶血管化跖肌腱的腓腸神經營養血管皮瓣提供了解剖依據。

3.3 攜帶跖肌腱腓腸神經營養血管皮瓣優、缺點 優點：① 手術操作簡單，切取平面較淺，術中循腓腸神經及小隱靜脈走行并將之包含入皮瓣即可切取血供可靠的皮瓣。② 皮瓣蒂部穿支解剖恒定，變異較少，皮瓣內鏈狀血管結構豐富，血運有保證。不犧牲下肢主干血管和神經，下肢血運不受影響。③ 以外踝上2 cm左右的腓動脈穿支為皮瓣旋轉點切取腓腸神經營養血管皮瓣可減小小腿供區損傷，并且使皮瓣修復范圍擴展至前足，修復更大面積的皮膚軟組織缺損。④ 同一手術部位便可移植肌腱形成復合組織瓣，一次手術即可重建足部伸趾功能，減輕創傷，縮短病程，關節可早期功能鍛煉[2-3]。⑤ 跖肌腱基本無功能，位置相對表淺，切取方便，符合自體肌腱移植標準。該跖肌腱不同于游離的掌長肌腱，因為在切取跖肌腱時強調一并切取與深筋膜有緊密聯系的跖肌腱腱周膜，形成的是有血運的跖肌腱，具有肌腱愈合快，粘連程度輕，滑動性良好的優點。⑥ 該術式遵循“相似組織替代原則”，供區受區在同一肢體，皮瓣質地與受區皮膚相近。⑦ 皮瓣攜帶的腓腸神經與受區皮神經吻合，可較快恢復感覺功能。缺點：① 由于皮瓣內包含小隱靜脈，靜脈回流處置不當極易導致皮瓣淤血，甚至壞死[4]。② 皮下脂肪厚的患者術后可能皮瓣臃腫，本組1例女性患者于術后3個月行皮瓣削薄術。③ 由于跖肌腱在1條小腿上只有1條，而且纖細，常常需雙股移植，難以修復長段多根肌腱缺損。

3.4 注意事項 ① 術前應用多普勒血流探測儀檢查，明確腓動脈最遠側穿支位置及血流強弱，方便術中定位及游離血管蒂。② 跖肌腱有一定缺如率，術前可通過CT、MRI等檢查明確，缺如患者改用其他肌腱如掌長肌腱代替。本組12例患者跖肌腱均正常出現。③ 切取跖肌腱時連同腱周膜、深筋膜一并切取，不可仔細剝離。④ 小隱靜脈近心端與受區靜脈吻合后可改善靜脈回流[5]，降低皮瓣張力，減少壞死發生率。本組12例皮瓣均行靜脈吻合，術后無血運危象發生，所有皮瓣成活。⑤ 受區徹底止血和皮瓣周緣充分引流可有效防止血腫對皮瓣壓迫。

攜帶跖肌腱腓腸神經營養血管皮瓣手術操作簡單，血供穩定可靠，足部功能恢復快，是修復足部復合組織缺損較為理想的手術方式。

[1] 尹克軍，朱興仁，龔鐵軍，等．腓腸神經營養血管皮瓣的臨床應用[J]．臨床骨科雜志，2013，16(5)：570-572.

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[5] 柳 霞，李傳富，梅良斌．游離前臂骨間后動脈穿支皮瓣修復手指皮膚缺損[J]．臨床骨科雜志，2014，17(3)：313-315.

(接收日期：2017-06-24)

Sural neurovascular flap with plantaris tendon for repair of complex tissue defect of foot

LIANGHao，CHENYing-en，GOUMing，LIDan-dong，NIUJun

(DeptofMicrosurgery，the371stHospitalofPLA，Xinxiang，Henan453000，China)

Objective To investigate the clinical effect of sural neurovascular flap with plantaris tendon for complex tissue defect of foot. Methods Sural neurovascular flaps with plantaris tendon were used to repair 12 cases of complex tissue defect of foot. The defect area was 7 cm×4 cm～10 cm×7 cm，length of tendon defect was 2～6 cm，flaps area was 9 cm×6 cm～12 cm×9 cm，length of plantaris tendon was 4～12 cm. Results All cases were followed up for 6～18 months. 12 flaps survived completely，1 case showed bloated and was reshaped，the other flaps showed good texture matches and contour. The sensation of the flaps returned to S3+3 cases，S37 cases，S22 cases. According to the standard of the AOFAS，the results were excellent in 6 cases，good in 6 cases. Conclusions Sural neurovascular flap with plantaris tendon have the advantages of simple operation,abundant blood supply,which can repair tendon and skin tissue defect of the foot at once，the function of the foot get well.

sural neurovascular; flap; plantaris tendon; complex tissue defect; foot injuries

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.020

1解放軍第371醫院顯微外科, 河南 新鄉 4530002新鄉醫學院第一附屬醫院心內科, 河南 衛輝 453100

梁 好,男,碩士,主治醫師,主要從事四肢創傷顯微修復研究,E-mail:252475407@qq.com; 牛 軍,男,副主任醫師,通訊作者,主要從事創傷骨科、臂叢神經損傷修復研究,E-mail: 2623828483@qq.com

R 658.3;R 622.1;R 622.2

A

1008-0287(2017)04-0440-03