伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的近期療效

李文廣,向 浩,鄒 剛,熊 偉,楊 晉,楊禮丹,彭笳宸

·臨床論著·

伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的近期療效

李文廣,向 浩,鄒 剛,熊 偉,楊 晉,楊禮丹,彭笳宸

目的 探討經(jīng)改良Smith-Peterson入路伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)(PAO)治療青少年及成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DDH)的近期臨床療效。方法 采用PAO治療20例DDH患者(20髖)。其中3例聯(lián)合股骨近端截骨及髖關(guān)節(jié)外科脫位,5例聯(lián)合髖關(guān)節(jié)外科脫位。對比手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)及Harris評分。結(jié)果 患者均獲得隨訪,時間12～33個月。術(shù)后外側(cè)CE角、髖臼頂傾斜角均較術(shù)前明顯改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。15例疼痛消失,5例疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。末次隨訪時,患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評分由術(shù)前(76.75±13.09)分改善為(88.55±9.41)分,其中Harris疼痛評分由術(shù)前(30.50±7.59)分改善為(41.50±5.10)分,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 采用改良Smith-Peterson入路PAO治療DDH可以獲得較好的早期療效,可矯正股骨頭覆蓋,有望延緩骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良;截骨術(shù);改良Smith-Peterson入路

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DDH)是一種常見髖關(guān)節(jié)發(fā)育性疾病,特征為髖關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,股骨頭覆蓋不良;若不積極治療,將造成盂唇及關(guān)節(jié)軟骨損傷,最終將發(fā)展為髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(OA),甚至需要行關(guān)節(jié)置換[1]。文獻(xiàn)報道[2]髖關(guān)節(jié)OA中,20%～40%是由DDH所致。對于年齡較大、OA嚴(yán)重的DDH患者,髖關(guān)節(jié)置換無疑是一種有效的治療方法。但對于年輕患者,其活動量大、生命周期長,若行髖關(guān)節(jié)置換,常常需多次翻修,故關(guān)節(jié)置換并不被廣大年輕患者所接受,而保守治療往往不能阻止OA進(jìn)展。因此,保髖手術(shù)成了又一種選擇。1988年Ganz et al提出伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù)(PAO),并報道早期經(jīng)驗。隨后PAO技術(shù)不斷成熟,手術(shù)量逐漸增加,應(yīng)用逐步推廣。2014年3月～2015年12月,我科采用經(jīng)改良Smith-Peterson入路PAO治療20例DDH患者,初步臨床療效滿意,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):① 有癥狀的DDH;② 年齡14～45 歲(我院14歲以下屬于小兒外科);③ 髖關(guān)節(jié)屈曲>100°、外展>30°;④ Y型軟骨已閉合;⑤ T?nnis分期0、Ⅰ、Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn):① T?nnis分期Ⅲ期;② 不能耐受手術(shù)者;③ Y型軟骨未閉合;④ 既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史;⑤ 患者依從性差或要求過高。

1.2 病例資料 本組20例(20髖),男2例,女18例,年齡14～45 歲。15例雙側(cè)DDH,均單側(cè)首發(fā)臨床癥狀;5例單側(cè)DDH。左髖4例,右髖16例?；颊呒韧鶡o髖部手術(shù)史。術(shù)前均有不同程度髖關(guān)節(jié)疼痛, Harris評分為(76.75±13.09)分,其中Harris疼痛評分為(30.50±7.59)分。T?nnis OA分期:0期7例,Ⅰ期10例,Ⅱ期3例。

1.3 術(shù)前處理 常規(guī)攝骨盆正位X線片,測量外側(cè)CE角(LCE角)為5.99°±8.47°,髖臼頂傾斜角(AC角)為26.18°±6.46°,測量Shenton線均不連續(xù);功能位片評估頭臼匹配度,預(yù)判旋轉(zhuǎn)截骨后頭臼之間的對合關(guān)系;45°、90°Dunn位片及蛙式位片評估有無髖關(guān)節(jié)撞擊灶;全股骨CT測量股骨頸前傾角(正常值8°～18°),其中3例股骨頸前傾角>40°;髖關(guān)節(jié)內(nèi)增強(qiáng)MRI了解髖臼盂唇及關(guān)節(jié)軟骨情況,其中2例合并盂唇撕裂,6例盂唇內(nèi)翻。

1.4 手術(shù)方法 20例均行單側(cè)PAO。切皮前30 min常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素并輸注氨甲環(huán)酸1 g,術(shù)中均采用自體血回收器。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。其中3例聯(lián)合股骨近端截骨及髖關(guān)節(jié)外科脫位,5例聯(lián)合髖關(guān)節(jié)外科脫位。① 麻醉、體位及入路:插管全身麻醉?；颊咂脚P位,確保術(shù)中C臂機(jī)透視骨盆假斜位、正位。采用改良 Smith-Peterson入路,切口起自髂前上棘,長12～15 cm。充分暴露髂前上棘近端結(jié)構(gòu)及縫匠肌起點(diǎn)。予擺鋸行髂前上棘截骨,連同腹股溝韌帶及縫匠肌起點(diǎn)一起推向內(nèi)側(cè),保護(hù)股外側(cè)皮膚神經(jīng),沿髂骨內(nèi)壁行骨膜下剝離,顯露恥骨粗隆及髂骨四邊體,顯露股直肌起點(diǎn),適度剝離股直肌直頭及反折頭,但不切斷,并將其牽向外側(cè),將髂關(guān)節(jié)囊肌適度剝離并牽向內(nèi)側(cè),暴露前方關(guān)節(jié)囊。② 坐骨截骨:用長柄組織剪于髂腰肌肌腱和關(guān)節(jié)囊之間鈍性剝離至髖臼下溝,髖關(guān)節(jié)外展位,緊貼著髖臼后緣,置入30°雙尖骨刀并指向坐骨棘方向,C臂機(jī)監(jiān)視下完成坐骨截骨,避免后柱斷裂。③ 恥骨上支截骨:保持髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收位,在恥骨旁用鈍性牽開器保護(hù)截骨周圍軟組織和緊貼其下走形的閉孔神經(jīng)及血管,適度剝離恥骨粗隆周圍軟組織,在恥骨粗隆內(nèi)側(cè)約1 cm處置入1把直行骨刀,行恥骨上支完全截骨。④ 髂骨截骨及后柱截骨:于髂前上、下棘之間予擺鋸垂直于水平面行髂骨截骨,距弓狀線約1 cm處將截骨線弧形轉(zhuǎn)向內(nèi)下側(cè)指向坐骨棘方向,并與坐骨截骨線相接。應(yīng)保留后柱皮質(zhì)寬度1～1.5 cm。⑤ 髖臼旋轉(zhuǎn)及固定:截骨完成后,于髂前下棘處置入1枚Schanz釘并輔以骨盆復(fù)位鉗,行髖臼旋轉(zhuǎn)定位,3枚克氏針臨時固定,C臂機(jī)透視見影像學(xué)指標(biāo)合適,確認(rèn)股骨頭獲得良好覆蓋,旋轉(zhuǎn)中心無外移。順克氏針方向打入3枚長螺釘固定,避免進(jìn)入關(guān)節(jié)?；顒芋y關(guān)節(jié)無撞擊表現(xiàn),骨折斷端予以植骨。原位固定髂前上棘截骨塊。⑥ 關(guān)節(jié)內(nèi)異常及股骨近端異常處理:患者飄浮側(cè)臥位,Kocher-Langenbeck入路,做一長約12 cm切口,直視下完成坐骨截骨、髖關(guān)節(jié)外科脫位處理關(guān)節(jié)內(nèi)異常,行股骨近端去旋轉(zhuǎn)截骨,鋼板、螺釘固定?；颊吒钠脚P位,采用改良Smith-Peterson入路完成恥骨、髂骨及后柱截骨。⑦ 關(guān)閉切口:切口內(nèi)放置引流管1根,逐層嚴(yán)密縫合,避免術(shù)后形成切口疝,無菌敷料包扎。

1.5 術(shù)后處理 預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h。術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管,并記錄引流量。術(shù)后常規(guī)口服依托考昔鎮(zhèn)痛,口服利伐沙班及使用下肢加壓泵預(yù)防血栓形成。術(shù)后1周內(nèi)攝X線片復(fù)查,觀察截骨及內(nèi)固定情況。根據(jù)有無聯(lián)合手術(shù)制定康復(fù)鍛煉計劃。1年后酌情拆除內(nèi)固定。

1.6 觀察指標(biāo) ① 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后輸血量、術(shù)后引流量、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況;② 對比分析手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)及Harris評分;③ 觀察Shenton線的連續(xù)性,評估髖關(guān)節(jié)T?nnis OA分期及骨折愈合情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對術(shù)前、術(shù)后Harris評分及影像學(xué)測量數(shù)據(jù)進(jìn)行配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 手術(shù)時間 2.5～6.3 h;術(shù)中出血量400～1 600 ml;術(shù)后輸血8例,輸血量200～600 ml;術(shù)后引流量50～200 ml;住院時間8～28 d。患者均獲得隨訪,時間12～33個月。末次隨訪時,15例疼痛消失,5例疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)(有輕微疼痛)。4例輕微跛行(其中3例伴有髖部輕微疼痛),16例步態(tài)正常。

圖1 患者,女,17歲,因“右髖疼痛伴右下肢跛行10+年,加重1+年”就診,診斷為雙側(cè)DDH(右側(cè)重);行右側(cè)PAO+股骨近端截骨+髖關(guān)節(jié)外科脫位 A.術(shù)前骨盆X線片,顯示雙側(cè)DDH;B.術(shù)后1周X線片,顯示右側(cè)股骨頭覆蓋明顯改善;C.術(shù)后半年X線片,顯示骨折線模糊,截骨處愈合良好;D.術(shù)后1年X線片,顯示右髖OA無改變

2.2 影像學(xué)指標(biāo) 見表1。術(shù)后LCE角、AC角均較術(shù)前明顯改善,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后Shenton線4髖不連續(xù)。骨折愈合時間12～24周。末次隨訪時T?nnis OA分期均無變化。

表1 手術(shù)前后LCE角和AC角比較

2.3 Harris評分 見表2。末次隨訪時,患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評分及Harris疼痛評分均較術(shù)前明顯改善,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。髖關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前減少,屈曲減少0°～25°;內(nèi)旋減少0°～18°;外旋減少0°～12°。

表2 術(shù)前、末次隨訪時髖關(guān)節(jié)Harris評分比較(n=20,分,

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 2例骨盆后柱斷裂,囑患肢不負(fù)重至骨性愈合,未影響手術(shù)結(jié)果。1例外側(cè)矯正過度,LCE角45.6°;1例矯正不足,LCE角17.6°。7例股外側(cè)皮神經(jīng)損傷,予保守治療,末次隨訪時,5例完全恢復(fù),2例癥狀明顯緩解。1例盆腔血腫,術(shù)后1個月復(fù)查,血腫吸收。1例螺釘位置不良,造成該枚螺釘尾端處疼痛,術(shù)后3個月復(fù)查骨折愈合,取出該枚螺釘,癥狀緩解。1例恥骨截骨不全,但對髖臼再定位未造成影響。1例截骨進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi),為非負(fù)重區(qū),未造成嚴(yán)重后果。1例會陰部水腫,積極治療后2周吸收。3例局部切口延遲愈合,予以加強(qiáng)換藥后愈合。1例形成腓靜脈血栓,予以積極治療后痊愈。1例非致死性肺栓塞,治療后痊愈。

2.5 典型病例 見圖1。

3 討論

3.1 PAO治療DDH 對DDH的治療，文獻(xiàn)報道有多種截骨術(shù),如單相截骨術(shù)、二聯(lián)截骨術(shù)、三聯(lián)截骨術(shù)、髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)、PAO等[2]。其中PAO為目前應(yīng)用較多、療效較好的方法之一,該手術(shù)自臨床應(yīng)用至今已有30多年歷史,適用于年齡≤45歲、骨骺線閉合、已出現(xiàn)疼痛癥狀、關(guān)節(jié)活動度良好的成人DDH患者[3]。該手術(shù)有其獨(dú)特的優(yōu)勢:① 單一切口完成截骨;② 近關(guān)節(jié)多邊形截骨,可大范圍旋轉(zhuǎn)髖臼,獲得較好股骨頭覆蓋;③ 保留髖臼后柱完整性,從而保留骨盆固有穩(wěn)定性,允許患者早期部分負(fù)重功能鍛煉;④ 截骨塊只需較少的內(nèi)固定即可達(dá)到穩(wěn)定固定,術(shù)后無需輔助外固定;⑤ 真骨盆直徑未發(fā)生改變,對產(chǎn)道無影響,這對育齡期女性患者尤為重要;⑥ 保留外展肌群完整性,利于術(shù)后康復(fù)鍛煉,同時保留髖臼血運(yùn),降低異位骨化及髖臼骨塊壞死風(fēng)險。

雖然PAO具有較多優(yōu)勢,但對部分合并有股骨近端畸形的患者,單獨(dú)PAO達(dá)不到理想股骨頭覆蓋,往往需要聯(lián)合股骨近端截骨術(shù)矯正股骨近端畸形,增加股骨頭包容性及髖關(guān)節(jié)活動范圍。崔一民 等[4]報道23例(25髖)PAO聯(lián)合股骨近端截骨,術(shù)前股骨頸前傾角50°±4°,術(shù)后平均隨訪(40±18)個月,末次隨訪時,股骨頭覆蓋及功能評分較術(shù)前明顯改善。本研究中3例術(shù)前股骨頸前傾角﹥40°,常規(guī)予以聯(lián)合股骨近端截骨,末次隨訪時,影像學(xué)指標(biāo)矯正至正常范圍,股骨頭覆蓋良好,髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失。

既往文獻(xiàn)報道[5-9]PAO術(shù)后患者影像學(xué)指標(biāo)及功能評分均獲得明顯改善。李華 等[9]報道36例(43髖)PAO術(shù)后平均隨訪(1.5±0.2)年結(jié)果顯示,X線評估及功能評分較術(shù)前明顯改善。陳曉東 等[10]報道53例(55髖)PAO術(shù)后平均隨訪28個月結(jié)果顯示,Harris評分較術(shù)前平均改善17.2分,但術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前減小,總活動度減小20°～60°,以屈曲活動度為主。本組結(jié)果與文獻(xiàn)報道類似。本研究中,術(shù)后影像學(xué)評估及末次隨訪Harris評分較術(shù)前明顯改善,15例髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失,5例疼痛癥狀明顯緩解;但髖關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前減少,屈曲減少0°～25°,內(nèi)旋減少0°～18°,外旋減少0°～12°。我們認(rèn)為對于年齡較大、OA較重、髖關(guān)節(jié)活動度較差的DDH患者應(yīng)慎重選擇。

3.2 手術(shù)入路 為減少手術(shù)并發(fā)癥,增加手術(shù)效果,手術(shù)入路選擇至關(guān)重要。文獻(xiàn)報道[11-12]有多種手術(shù)入路,本組病例均采用改良Smith-Peterson入路,術(shù)中常規(guī)保留股直肌長頭及反折頭完整性。有學(xué)者認(rèn)為[13-14],股直肌完整性保留可以降低術(shù)中出血、減少手術(shù)時間及住院時間,同時減少手術(shù)并發(fā)癥。本組病例術(shù)后即予行股四頭肌主動收縮功能鍛煉。對合并有髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂、內(nèi)翻、肥厚以及關(guān)節(jié)軟骨損傷等患者,需行關(guān)節(jié)囊切開處理關(guān)節(jié)內(nèi)異常,以降低術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛及OA加重的風(fēng)險,但需要切斷股直肌直頭及反折頭,術(shù)后臥床休息6周便于股直肌功能恢復(fù),且手術(shù)視野相對較小,不便于術(shù)中廣泛操作。為規(guī)避以上缺點(diǎn),髖關(guān)節(jié)外科脫位處理關(guān)節(jié)內(nèi)異常成為了一種選擇,該入路可充分暴露髖臼及股骨頭,并保留股骨頭血運(yùn),可對股骨頭及髖臼提供幾乎360°的觀察視野,便于關(guān)節(jié)囊內(nèi)病變的診斷及治療,且可直視下完成坐骨截骨。Clohisy et al[15]報道16例PAO聯(lián)合髖關(guān)節(jié)外科脫位,平均隨訪40個月,末次隨訪時,平均改良Harris評分從術(shù)前64分提高到92分,其中14髖評分獲得優(yōu)良。本組病例中,8例聯(lián)合髖關(guān)節(jié)外科脫位,術(shù)后均無截骨進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)或后柱斷裂,無坐骨神經(jīng)損傷,影像學(xué)指標(biāo)及Harris評分均獲得明顯改善,且手術(shù)時間較單獨(dú)PAO無明顯增加,分析為直視下完成坐骨截骨,減少了C臂機(jī)透視時間;末次隨訪患者疼痛癥狀消失、OA無加重且無一例股骨頭缺血壞死。但遠(yuǎn)期結(jié)果尚需進(jìn)一步隨訪。

3.3 PAO注意事項 PAO手術(shù)難度大,技術(shù)要求高,學(xué)習(xí)曲線長,手術(shù)并發(fā)癥往往發(fā)生在早期經(jīng)驗不足階段。Ferro et al[16]對15具尸體行PAO研究發(fā)現(xiàn),并發(fā)癥發(fā)生率從前5例的60%下降到后5例的20%,并認(rèn)為該手術(shù)具有較長的學(xué)習(xí)曲線。程徽 等報道[17]123例(137髖)PAO中15例出現(xiàn)早期并發(fā)癥,其中80%發(fā)生在前20例。本組病例獲得類似結(jié)果,70%并發(fā)癥發(fā)生在前10例,隨著手術(shù)經(jīng)驗積累,手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥均呈下降趨勢。我們認(rèn)為:① 術(shù)中應(yīng)盡量減少軟組織的剝離,保留股直肌及外展肌群完整,以利于術(shù)后患者肌肉功能恢復(fù),同時降低手術(shù)并發(fā)癥;② 術(shù)中自體血回輸、控制性降壓,常規(guī)使用氨甲環(huán)酸止血降低術(shù)中出血及術(shù)后輸血;③ 坐骨截骨需在C臂機(jī)監(jiān)視下完成,避免截骨進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi),且髖臼再定位需術(shù)中C臂機(jī)透視,避免出現(xiàn)“交叉征”;④ 恥骨截骨時,應(yīng)避免損傷截骨周圍閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)及動靜脈;⑤ 暴露前方關(guān)節(jié)囊前應(yīng)將股直肌拉向外側(cè),髂關(guān)節(jié)囊肌拉向內(nèi)側(cè),保護(hù)股直肌完整性,同時保護(hù)旋股外側(cè)動脈分支,降低股骨頭壞死風(fēng)險;⑥ 髖臼旋轉(zhuǎn)后,截骨間隙大,應(yīng)予以植骨,降低骨折不愈合風(fēng)險;⑦ 術(shù)者需充分熟悉解剖、掌握手術(shù)步驟及要點(diǎn);⑧ 開展該手術(shù)早期需要在有經(jīng)驗醫(yī)師指導(dǎo)下完成且保證一定的手術(shù)量,有文獻(xiàn)報道[18]每年應(yīng)至少PAO治療15～20例患者,以利于降低學(xué)習(xí)曲線及保持手術(shù)技術(shù)。

總之,PAO治療DDH可取得良好的早期療效,有效緩解或消除患者疼痛癥狀,髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境明顯糾正,有望延緩或阻止OA進(jìn)展。但該手術(shù)難度大,早期手術(shù)并發(fā)癥并不少見,需要在有經(jīng)驗醫(yī)師指導(dǎo)下完成。

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(接收日期:2017-06-22)

The short-term effect of Bernese periacetabular osteotomy in treatment of developmental dysplasia of the hip

LIWen-guang,XIANGHao,ZOUGang,XIONGWei,YANGJin,YANGLi-dan,PENGJia-chen

(DeptofOrthopaedics,theFirstAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563003,China)

Objective To investigate the short-term clinical effect of Bernese periacetabular osteotomy(PAO) for adolescents and adults with developmental dysplasia of the hip(DDH) via modified Smith-Peterson approach.Methods A total of 20 DDH patients (20 hips) had been treated with PAO, of which 3 cases combining with proximal femoral osteotomy and surgical hip dislocation,5 cases combining with surgical hip dislocation.The imaging parameters and Harris score were compared between preoperatively and postoperatively. Results All patients were followed up for 12～33 months.Postoperatively,the lateral center-edge angle,the horizontal tilt angle were improved significantly than preoperatively; the differences were statistically significant(P<0.05).At last follow-up,pain of 15 hips disappeared, pain of 5 hips significantly relieved.At the last follow-up,Harris hip score increased from (76.75±13.09) points preoperatively to (88.55±9.41) points,of which Harris hip pain score increased from (30.50±7.59) points preoperatively to (41.50±5.10) points, the differences were statistically significant(P<0.05). Conclusions PAO for the treatment of DDH via modified Smith-Peterson approach obtain impressive short-term effectiveness,which can correct femoral head coverage and prevent the progression of osteoarthritis hopefully.

developmental dysplasia of the hip; osteotomy; modified Smith-Peterson approach

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.016

遵義醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,貴州 遵義 563003

李文廣,男,醫(yī)師,主要從事關(guān)節(jié)置換研究,E-mail:510546707@qq.com; 彭笳宸,男,主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事關(guān)節(jié)置換研究,E-mail:270244535@qq.com

R 684；R 687.3；R 687.4

A

1008-0287(2017)04-0432-05