腰椎后路微創髓核摘除術后切口感染的風險因素分析

張 雷, 田永昊, 劉新宇, 原所茂, 王連雷, 鄭燕平, 宮良泰, 李建民

·臨床論著·

腰椎后路微創髓核摘除術后切口感染的風險因素分析

張 雷1, 田永昊2, 劉新宇2, 原所茂2, 王連雷2, 鄭燕平2, 宮良泰2, 李建民2

目的 分析腰椎后路微創髓核摘除術患者術后切口感染的風險因素。方法 統計536例腰椎間盤突出癥行腰椎后路微創髓核摘除術患者的資料，分析性別、年齡、身高體重指數(BMI)、吸煙史、飲酒史、呼吸道感染史、合并糖尿病、ASA評分、切口長度、手術時間、手術節段數、出血量、是否使用抗生素、有無內植物、術前住院時間等因素對術后感染發生率的影響。結果 術后發生切口感染11例(感染率 2.05%)，其中腰椎間盤鏡下髓核摘除術2 例，微創通道結合顯微鏡下髓核摘除術 9 例；椎間感染1例，切口(深部)感染10例，臨床表現為發熱6 例，切口滲液7例，切口愈合不良10例。11例感染患者經清創及置管沖洗治療后痊愈。資料分析顯示,腰椎后路微創髓核摘除術術后切口感染與年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、呼吸道感染史、糖尿病、ASA評分、出血量、是否應用抗生素、術前住院時間、內植入物應用無明顯關系；而切口長度>4 cm、手術時間>3 h及多節段手術顯著提高術后感染發生可能。結論 腰椎微創髓核摘除術的治療中，切口長度>4 cm、手術時間>3 h、多節段手術是術后感染發生的高風險因素。

腰椎微創手術;髓核摘除術;手術切口感染

腰椎間盤突出癥術后切口感染(surgical site infection, SSI)是臨床較為常見的手術并發癥，主要包括椎間隙感染及切口感染等。 SSI發生的相關高危因素一直是研究的焦點，文獻報道[1]脊柱微創手術可有效降低SSI發生率。腰椎后路微創髓核摘除術是脊柱微創手術中非融合手術方式，目前對于其發生SSI的高風險因素缺乏相應研究。本研究選取2001年7月～2015年6月在山東大學齊魯醫院診斷為腰椎間盤突出癥并行腰椎后路微創髓核摘除術的536例患者臨床資料，分析微創手術后感染率及其高危因素，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組536例，男347例，女189例，年齡13～78歲。均為經保守治療2個月無效的腰椎間盤突出癥患者。合并糖尿病或長期口服激素病史者17例。患者癥狀表現為腰痛(534例)及下肢疼痛麻木(514例)。查體可見皮膚淺感覺障礙(468例)及肌力減退(255例)。初次手術521例，復發翻修15例(化學溶融核術11例，間盤鏡下髓核摘除術3例，微創通道結合顯微鏡下髓核摘除術1例)。單節段突出503例，多節段突出中雙節段31例，三節段2例；病變節段：L2～32例，L3～430例，L4～5270 例，L5～S1269 例。

1.2 術前準備 排除心腦血管疾病等手術禁忌證，并控制血糖至穩定狀態(4～6 mmol/L),同時排除全身其他部位的感染。

1.3 手術方法 腰椎間盤鏡下髓核摘除術257 例，微創通道結合顯微鏡下髓核摘除術 216 例，椎間孔鏡下髓核摘除術 63 例。由同一組醫師行腰椎微創髓核摘除術。患者全身麻醉，俯臥位。取后正中切口，切開皮膚皮下，置入微創器械(椎間盤鏡器械、后路微創拉鉤及后路內窺鏡系統)。在器械輔助下行椎板間隙黃韌帶開窗，顯露硬膜囊及神經根，適度牽開神經根后，顯露突出椎間盤。摘除突出椎間盤髓核組織，沖洗止血后，撤出微創器械，留置引流條，皮內縫合切口。

1.4 術后處理 術后24 h內拔除引流條。之后每3天切口換藥1次，術后14 d拆除敷料。

1.5 SSI診斷標準 SSI按中華醫院感染專業委員會制定的醫院感染診斷標準中關于手術部位感染的標準[2]診斷,標準為無植入物手術后30 d內、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機械心臟、人工關節等)術后l年內發生的與手術有關并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染。臨床診斷符合上述規定，并具有下述4項之一即可診斷：① 從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術后引流液除外。② 自然裂開或由外科醫師打開的切口，有膿性分泌物或有發熱≥38 ℃，局部有疼痛或壓痛。③ 再次手術探查、經組織病理學或影像學檢查發現涉及深部切口膿腫或其他感染證據。④ 臨床醫師診斷的深部切口感染。對于出現感染的患者均行靜脈血常規、ESR及CRP測定，同時行切口分泌物培養。對于診斷為手術切口感染的患者均行切口清創置管沖洗術。術后置管沖洗時間為12～18(15±2.5)d。沖洗液應用生理鹽水，每天沖洗液用量為6 000 ml。

1.6 觀察指標 統計分析性別、年齡、身高體重指數(BMI)、吸煙史、飲酒史、呼吸道感染史、糖尿病、ASA評分、切口長度、手術時間、手術節段數量、出血量、是否使用抗生素、抗生素應用時間、內植入物(人工硬脊膜等)、術前住院時間等因素對術后感染發生率的影響。

1.7 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。各項指標分析采用χ2檢驗。

2 結果

536例患者中發生SSI 11例(感染率2.05%)，其中腰椎間盤鏡下髓核摘除術2 例，微創通道結合顯微鏡下髓核摘除術 9 例。椎間感染1例，切口(深部)感染10例。臨床表現為發熱6 例，切口滲液7例，切口愈合不良10例。實驗室檢查陽性結果：血常規中性粒細胞水平及比例增高7例，ESR加快6例，CRP升高6例。細菌培養陽性者8例，其中金黃色葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌2例，多重耐藥鮑曼不動桿菌1例，食酸從毛假單胞菌1例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)1例；細菌培養陰性者3例。11例感染患者經行創口清創及置管沖洗術(平均置管沖洗時間15 d)治療后痊愈。見表1、2。

結果顯示，年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、呼吸道感染史、糖尿病、ASA評分、出血量、是否應用抗生素、術前住院時間、內植入物應用對術后感染發生率無影響。而切口長度(>4 cm)及手術時間(>3 h)、手術節段數量(多節段手術)會顯著提高術后感染發生率。見表3。

3 討論

脊柱手術后發生SSI的危險因素較多[3]，本研究納入的風險因素包括：性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、呼吸道感染史、及合并疾病(糖尿病)、ASA評分、手術方式、切口長度、手術時間、手術節段數量、出血量、是否使用抗生素、抗生素應用時間、內植物、術前住院時間等，結果發現SSI發生與切口長度、手術時間、手術節段數量有關。

表1 11例感染患者的一般資料

*為高于正常值

表2 11例患者的感染相關因素

3.1 手術時間 文獻報道手術時間是SSI發生的高風險因素[4-5]，本組手術時間≤3 h者SSI發生率顯著降低。國家衛計委抗菌藥物臨床應用指導原則[6]也建議在手術時間超過3 h時應追加抗生素。我們認為，微創手術過程中，有可能因為操作步驟繁瑣、多次安裝微創手術器械及其他意外導致手術時間延長，從而使切口暴露于空氣中時間過久，出現切口感染風險增加。因此，對于術前預估可能因各種原因導致手術時間過長時，應提前予以應對，以降低SSI發生率。

3.2 切口長度 國家衛計委抗菌藥物臨床應用指導原則認為，切口長度>10 cm時會增加SSI的發生率。在微創手術當中，因切口及創傷較小，無法以10 cm作為評估標準。在本研究中，切口≤4 cm和>4 cm其SSI發生率具有明顯差異。微創手術一般創口較小,切口>4 cm時，多代表了深層組織剝離及暴露的增加，從而提高了SSI的發生風險。另外，切口>4 cm多見于多節段手術，微創的手術方式有時會相應增加手術時間，這也提高了手術感染的風險。3.3 手術節段數量 在本組病例中，多節段手術較單節段手術SSI發生率明顯增加，這與Pull et al[7]的報道類似。多節段微創手術發生SSI概率增加的原因與多節段手術所導致的手術時間延長、切口長度增加、出血量增加等因素均有關聯。

3.4 性別、年齡、BMI 與多數文獻報道[4,8]一致，本研究未發現SSI與性別的相關性。有學者[9]報道高齡(>70歲)是SSI發生的高危因素，但本組研究中>70歲患者很少，因此將60歲定為研究分界。研究中并未體現出年齡相關性，這與本組病例均為單純腰椎間盤突出癥涉及高齡患者較少有關。

BMI>35被認為是SSI發生的高危因素[10]。本組無BMI>35的病例，因此將BMI=28(肥胖)定為研究分界，但未見顯著性差異。這體現了微創手術的優勢：即對于肥胖患者減少出血和對組織的剝離將直接影響術后SSI的發生概率。因此肥胖患者，在把握適應證的前提下，微創手術不失為一項更好的選擇。

3.5 吸煙、飲酒、呼吸道感染史、糖尿病 SSI發生的高危因素中，吸煙、飲酒、是否合并呼吸道感染等個人習慣及病史的作用尚存在爭議[4,11]。本組病例中并未發現是否存在以上因素時SSI發生率的顯著性差異。但術前呼吸道感染病史的患者仍需謹慎對待，因為上呼吸道感染在麻醉過程中可能導致肺炎等情況。有報道糖尿病為SSI的高危因素[4]。而在本組病例中，糖尿病患者并未體現出術后感染概率增大的情況，但這種情況的前提是所有糖尿病患者均得到良好的血糖控制。

表3 感染相關因素分析

*為>3 h組與其他3組比較

3.6 ASA評分、術前住院時間 麻醉ASA評分為一項綜合指數，綜合評價了患者術前的身體一般情況，有報道稱其與脊柱手術SSI發生率相關[12]，但本研究中顯示其與SSI發生并無相關性。這可能與納入病例有關，本研究絕大多數患者評分均為正常(Ⅰ、Ⅱ級)。有報道稱術前住院時間過長增加SSI發生的風險[13],但在本研究中，并未發現住院時間長短與SSI發生的相關性。本組患者術前準備時間均在4 d以內，因腰椎間盤突出癥的微創手術治療手術周期短，不存在長期臥床等可能導致感染概率增加的情況。

3.7 預防性應用抗生素 Ⅰ類切口手術中預防性應用抗生素尚存在爭議。有文獻顯示預防性應用抗生素可減少SSI的發生[14], 預防性抗生素不合理使用也是手術方面的危險因素[15]。本研究顯示，預防性應用抗生素并未降低SSI的發生。這也體現了微創手術的優勢，但在手術時間過長或其他相關因素不可避免時，預防性應用抗生素仍然是一項不可或缺的治療方式。在本研究中，圍手術期持續應用抗生素患者相比較單一術前預防性應用抗生素患者，SSI發生率顯著降低。這提示對于某些需預防性應用抗生素的患者，足夠時間的抗生素維持或許是減少SSI發生的一項措施。

3.8 內植入物 內植入物(人工硬脊膜等)在術中的應用也并未增加切口部位感染的概率。有文獻提示內植入物可能對于SSI發生有所影響[16],但在本組病例中并無體現，內植入物應用與否并無明顯差異。大多數研究也并未將內植入物列為切口感染的高危因素。腰椎間盤突出微創手術切口為Ⅰ類切口，在嚴格控制無菌的前提下，內植入物可不作為預估腰椎間盤突出癥微創手術的SSI高危因素。

3.9 術中出血量 術中失血也被認為是SSI發生的風險因素[3-4]。在常規手術中，大量失血導致的貧血、低蛋白血癥等情況均有可能使機體細胞、體液免疫能力下降。微創手術失血量少，避免了這一方面的風險。國家衛計委抗菌藥物臨床應用指導原則2015版將出血量>800 ml定義為術后感染發生的高危因素，并建議預防性應用抗生素治療；同時，在>2 000 ml的失血時，建議追加抗生素。在本組病例中，因應用了微創手術，出血量很少>400 ml，而取中位數(100 ml)作為標準進行評價時，患者并未出現明顯差異，這是微創手術相對于常規手術的優勢。

綜上所述，在腰椎微創髓核摘除術的治療中，性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、呼吸道感染史、及合并疾病(糖尿病)、ASA評分、是否使用抗生素、有無內植物(人工硬脊膜等)、術前住院時間、出血量對術后感染發生率均無影響；而切口長度(>4 cm)及手術時間(>3 h)、手術節段數量(多節段手術)會顯著提高術后感染發生的可能性。

[1] O′Toole J E, Eichholz K M, Fessler R G. Surgical site infection rates after minimally invasive spinal surgery[J]. J Neurosurg Spine,2009,11(4): 471-476.

[2] 中華人民共和國衛生部.中華人民共和國衛生部醫院感染診斷標準(試行)[J].中華醫學雜志,2001,81(5)：318-320.

[3] Schuster J M, Rechtine G, Norvell D C, et al. The influence of perioperative risk factors and therapeutic interventions on infection rates after spine surgery: a systematic review[J]. Spine,2010,35(9 Suppl): 125-137 .

[4] Chen K W, Yang H L, Lu J, et al. Risk factors for postoperative wound infections of sacral chordoma after surgical excision[J]. J Spinal Disord Tech,2011,24(4): 230-234 .

[5] Chen S, Anderson M V, Cheng W K, et al. Diabetes associated with increased surgical site infections in spinal arthrodesis[J]. Clin Orthop Relat Res,2009,467 (7): 1670-1673.

[6] 《抗菌藥物臨床應用指導原則》修訂工作組. 抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)[M].北京：人民衛生出版社，2015：3-6.

[7] Pull ter Gunne A F, van Laarhoven C J, Cohen D B. Incidence of surgical site infection following adult spinal deformity surgery: an analysis of patient risk [J]. Eur Spine J,2010,19(6): 982-988.

[8] Boston K M, Baraniuk S, O′Herou S, et al. Risk factors for spinal surgical site infection, Houston, Texas [J]. Infect Control Hosp Epidemiol,2009,30(9): 884-889.

[9] Schoenfeld A J, Carey P A, Cleveland A W, et al. Patient factors, comorbidities, and surgical characteristics that increase mortality and complication risk after spinal arthrodesis: a prognostic study based on 5,887 patients[J]. Spine J, 2013,13(10): 1171-1179.

[10] Mehta A I, Babu R, Karikari I O, et al. 2012 Young Investigator Award Winner: The distribution of body mass as a significant risk factor for lumbar spinal fusion postoperative infections [J]. Spine,2012,37(19): 1652-1656.

[11] Demura S, Kawahara N, Murakami H, et al. Surgical site infection in spinal metastasis: risk factors and countermeasures [J]. Spine,2009,34 (6): 635-639.

[12] Friedman N D, Sexton D J, Connelly S M, et al. Risk factors for surgical site infection complicating laminectomy [J]. Infect Control Hosp Epidemiol,2007,28 (9): 1060-1065.

[13] Schwarzkopf R, Chung C, Park J J, et al. Effects of perioperative blood product use on surgical site infection following thoracic and lumbar spinal surgery[J]. Spine,2010, 35 (3): 340-346.

[14] Meredith D S, Kepler C K, Huang R C, et al. Postoperative infections of the lumbar spine: presentation and management[J].Int Orthop,2012,36(2):439-444.

[15] 關炳瑜，阿 海，賀 元，等.脊柱外科術后感染的危險因素分析[J].臨床骨科雜志,2016,19(5):547-549.

[16] 蘇新磊.脊柱內固定術后切口深部感染診斷及治療進展[J]. 臨床骨科雜志,2015, 18(1)：114-118.

(接收日期：2017-06-23)

Analysis of risk factors of surgical site infection after posterior minimally invasive lumbar discectomy

ZHANGLei,TIANYong-hao,LIUXin-yu,YUANSuo-mao,WANGLian-lei,ZHENGYan-ping,GONGLiang-tai,LIJian-min

(1DeptofOrthopaedics,theZiboCentralHospital,Zibo,Shandong255031,China;2DeptofOrthopaedics,QiluHospitalofShangdongUniversity,Jinan,Shandong250012,China)

Objective To analyze the risk factors of surgical site infection (SSI) after posterior minimally invasive lumbar discectomy. Methods Data of 536 patients who were suffered lumbar disc herniation and underwent lumbar minimally invasive surgery including sex, age, height and weight index (BMI), smoking, alcohol use, respiratory tract infections, combined diseases (diabetes), ASA scores, incision length, surgery duration, number of surgical segments, bleeding volume, use of antibiotics, implantation and hospitalization duration before surgery were analysised retrospectively to evaluate their influences for incidence of SSI. Results There were 11 cases (incidence rate 2.05%) of SSI including 2 cases of microendoscopic discectomy (MED), 9 cases of minimally invasive approach combined with nucleus pulposus extraction under microscope and 1 case of intervertebral infection, 10 cases of incision infection. All incision infection were deep infection. The clinical manifestations were fever (6 cases), incision drainage (7 cases), wound dehiscence (10 cases). 11 patients were cured by wound debridement and lavage catheter. Display data analysis，sex, age, height and weight index (BMI), smoking, alcohol use, respiratory tract infections, combined diseases (diabetes), ASA scores, bleeding volume, use of antibiotics, implantation, hospitalization duration before surgery were not associated with SSI；length of the incision (>4 cm), surgery duration (>3 h), number of surgical segments (multiple segment surgery) improved the incidence rate of SSI significantly. Conclusions Length of the incision (>4 cm), surgery duration (>3 h) and number of surgical segments (multiple segment surgery) are the high risk factors for SSI of posterior minimally invasive lumbar discectomy.

lumbar minimal invasive surgery;discectomy;surgical site infection

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.012

1淄博市中心醫院骨科,山東 淄博 2550312山東大學齊魯醫院骨科,山東 濟南 250012

張 雷,男,副主任醫師,主要從事創傷、脊柱外科研究,E-mail:zhanglei.gk@163.com; 田永昊,男,博士,主治醫師,通訊作者,主要從事脊柱外科研究,E-mail:jilldewis@163.com

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)04-0419-05