胸膜腔內金屬異物致膿胸合并結核性胸膜炎1例

殷建團 黃申暉 劉曉露

胸膜腔內金屬異物致膿胸合并結核性胸膜炎1例

殷建團 黃申暉 劉曉露

臨床資料

患者男性，60歲，漁民，因“咳嗽伴右胸痛1月余”在當地縣醫院擬診肺部腫瘤，于2016年4月7日轉診我院腫瘤內科。2015年10月中旬因咳嗽、咳痰在當地縣醫院診斷“肺結核”，經利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯抗結核2周，咳嗽、咳痰緩解，自行停藥。入院前咳嗽非刺激性，胸痛呈陣發性、以體位改變時明顯；偶有低熱、盜汗，伴疲乏、食欲減退、消瘦、睡眠差，但無咳痰。入院后胸痛呈陣發性、劇烈，無晝夜性，經索米痛片、塞來昔布膠囊、曲馬多緩釋片、異丙嗪注射液肌注等止痛效果差，經山茛菪堿注射液靜滴、肌注解痙疼痛可一過性緩解。4月7日胸部正位片提示：右上肺少許斑片、索條狀陰影，右側肋膈角少許積液；查血清腫瘤標志物均陰性，WBC17.41×109、NEU%80.4%、CRP>240mg/L；擬診右肺感染，予左氧氟沙星、奧硝唑靜滴抗感染，咳嗽、胸痛未減輕；于4月14日始反復出現發熱，體溫波動于38-39℃之間、伴畏寒，以夜間明顯。4月18日復查胸片提示：右側胸腔中等量積液；行經左側貴要靜脈PICC深靜脈置管術、右側胸腔穿刺置中心靜脈導管引流，引出黃色胸液。因胸部CT提示：雙上肺尖后段索條狀、模糊陰影，胸水ADA 47.81U/L↑、ESR 93mm/H↑、血清T-SPOT陽性，臨床考慮：雙上肺繼發型結核(活動)、右側結核性胸膜炎，于4月26日轉入我科。4月27日行胸部CT檢查提示：雙上肺結核、右側中量包裹性液氣胸；于4月28日始予利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯抗結核治療。因胸水轉為混濁且有臭味、引流不暢，于4月29日行右側胸腔內科胸腔鏡檢查，鏡下吸出黃色膿性惡臭味積液750mL，見臟壁層胸膜呈污穢狀，經生理鹽水沖洗后，于右后肋膈角處發現1黑色條狀物(圖1)，取出1長23mm，直徑3-4mm變形近直線生銹金屬魚鉤(能被磁鐵吸住)。術后經胸壁切口留置20號硅膠管接引流瓶持續引流，經原胸腔所置中心靜脈導管灌注甲硝唑、生理鹽水沖洗，靜脈奧硝唑抗感染，體溫于4月30日降至正常。經右側胸腔沖洗至引流出液轉為清色，復查CT提示右肺復張，右肺包裹性積液明顯吸收減少，于5月4日拔除右側胸腔引流管。術后壁層胸膜活檢病理診斷：片狀肉芽組織及炎性壞死。出院后繼續按2HRZE/4HR方案抗結核6個月至10月28日，復查胸部CT提示：雙上肺索條狀、斑片狀陰影有所吸收，右側胸膜肥厚明顯改善。隨訪至今，情況穩定。經內科胸腔鏡取出右側胸膜腔異物后，及時復習胸片、胸部CT，4月7日側位胸片在反色、局部放大情況下，于右后肋膈角膈面上見1線形陰影(圖2)；4月12胸部CT縱隔窗位見1橫穿食管高密度線條影(圖3)；4月18日胸部側位片在反色、局部放大情況下見于右后肋膈角積液上漂浮1線狀陰影(圖4)；4月27日胸部CT見右側中量包裹性液氣胸(圖5)、右后肋膈角肝周積液內1線狀高密度影(圖6)。

圖1 2016-04-29胸腔鏡下見右膈面上1異物 圖2 2016-04-07側位胸片局部放大，膈面上見1線狀影 圖3 2016-04-12胸部CT見1橫穿食管高密度線條影 圖4 2016-04-18側位胸片見后肋膈角積液上漂浮1線狀影 圖5 2016-04-27胸部C提示右側胸腔中等量液氣胸 圖6 2016-04-27胸部CT提示右后肋膈角肝周積液內1線狀高密度影

討 論

胸膜腔位于肺的周圍，是壁胸膜與臟胸膜在肺根處相互轉折、移行，形成密閉的左右各一的潛在腔隙，正常情況下有少量漿液起潤滑作用；任何因素使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，即可產生胸腔積液。正常胸膜腔與外界分隔，其內出現異物極少，可能原因有：① 外傷后異物經胸壁進入；② 氣管、支氣管異物經游走進入；③ 食管內異物經游走進入；④ 相鄰的腹腔異物經膈肌游走進入；⑤ 醫源性因素經胸壁、肺臟進入。本病例在早期存在漏診；但在內科胸腔鏡檢查取出金屬異物后，及時仔細復習胸片、胸部CT，證實在右側胸腔穿刺置中心靜脈導管、經左側貴要靜脈PICC深靜脈置管術前即已存在右側胸腔異物，排除了醫源性因素；同時避免了醫療糾紛。其取出異物為一變形成近似直線的生銹魚鉤，一端稍細小；在食管蠕動、呼吸運動、胸腔受刺激后出現滲液、體位變化及本身重力的作用下，具備了游走的條件[1]。

本例患者經內科胸腔鏡檢查、回顧閱胸片、胸部CT片及隨診治療觀察，符合右側胸膜腔金屬魚鉤潴留所致膿胸及右側結核滲出性胸膜炎、兩上肺結核。

本例患者無明確胸部外傷史，常年進食魚粥；推測誤吞包裹魚鉤食物，魚鉤變形經食管壁穿透游走進入胸腔。住院期間出現陣發性劇烈胸痛，經非甾體、嗎啡類、鎮靜類止痛效果差；結合4月12日胸部CT所見及靜滴或肌注山茛菪堿注射液后疼痛可一過性緩解，提示金屬異物再發游走進入食管。右側胸腔積液在短時間內由黃色轉為黃色膿性，可能原因有：① 食管二次損傷致食管右側胸膜腔瘺；② 魚鉤生銹感染；③ 原有肺結核病灶，既往僅抗癆2周、療程嚴重不足，在長期胸痛、食欲下降、睡眠質量差、胸膜腔異物等情況下，使機體免疫力下降，誘發肺結核病灶活動、結核性胸膜炎，導致胸膜腔特異性與非特異性混合感染。該患者胸水早期呈草黃色、胸水ADA>45 U/L、內鏡下見臟壁層胸膜污穢、壁層胸膜病理見肉芽組織，支持結核性胸膜炎診斷；但胸水未找到抗酸桿菌，胸膜病理未行抗酸染色、未見朗格罕細胞[2-3]。

綜上所述，在臨床中遇到不明原因胸腔積液或不能單純以常見的結核性胸膜炎解釋的胸腔積液及臨床癥狀，仔細讀閱胸片、胸部CT片，善于應用現有的PACS影像信息系統中的反色、局部放大鏡、窗位變化等工具[4]，及早行內科胸腔鏡檢查[5-6]；同時避免完全用“一元論”解釋的診斷思維；有助于查找病因。

[1] 付彤,李志軍,李嗣杰,等.胸腔內游走性異物1例報告[J].吉林大學學報(醫學版),2005,31(6):923.

[2] 譚海滔.胸腔積液腺苷脫氨酶在診斷結核性胸膜炎中的價值[J].當代醫學,2014,20(6):66-67.

[3] 施健,周麗榮,孫寶華,等.ADA聯合IFN-γ及LAM抗原檢測對結核性胸膜炎的診斷價值[J].疑難病雜志,2014,13(1):46-48.

[4] 蔣義強,楊紹偉,黃穗,等.PACS系統在放射科中的應用[J].江漢大學學報(自然科學版),2011,39(2):88-90.

[5] 魏樹全,趙子文,鐘維農,等.內科胸腔鏡對不明原因胸腔積液的診治價值[J].廣州醫藥,2014,45(4):14-17.

[6] 黨焱,朱波,李敏，等.內科胸腔鏡診斷胸腔積液160例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2015,20(10):1794-1797.

更正：

本刊2017年第1期第77頁《肺源性心臟病患者血清sST2、NT-proBNP、超聲心動圖參數的變化特征及相互關系》一文中sST2名稱有誤。

1.中文摘要中“可溶性人基質裂解素2(soluble human stromelysin-2, sST2)”應為“可溶性生長刺激表達基因2蛋白(soluble growth stimulation expressed gene 2)”。

2.中文關鍵詞中“可溶性人基質裂解素2”應為“可溶性生長刺激表達基因2蛋白”。

3.英文關鍵詞中“soluble human stromelysin-2”應為“soluble growth stimulation expressed gene 2”。

特此更正。

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.058

363000 福建 漳州，解放軍第175醫院呼吸結核科(廈門大學附屬東南醫院)

2017-01-10]