局部給藥治療支氣管結核的臨床療效

孫明華

·結核病診治·

局部給藥治療支氣管結核的臨床療效

孫明華

支氣管結核(BT)患者主要表現為支氣管黏膜或黏膜下層結核性病變，傳統的治療方式為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及阿米卡星等抗結核藥物聯合治療，但隨著結核桿菌耐藥性的增加，加之全身抗結核治療的局限性，單純全身化療方案對BT的抗結核效果明顯降低[1]。目前，纖維支氣管鏡下早期局部給藥治療日漸受到人們的關注，其可吸出BT患者氣道分泌物，還可準確地在病灶局部給予化療藥物，從而增加局部藥物的有效濃度，提高整體治療效果[2]。本研究采用在常規治療的基礎上輔以支氣管鏡局部注射治療BT，分析肺泡灌洗液中乳酸脫氫酶(LDH)水平、血清細胞因子及細胞免疫功能的變化，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2015年1月-2016年6月于本院接受治療的BT患者95例，所有患者均符合《支氣管內膜結核的診斷治療進展》中的相關診斷標準[3]。納入標準：符合上述診斷標準者；有咳嗽、咳痰等典型臨床癥狀者；纖維支氣管鏡沖洗液抗酸桿菌陽性；支氣管內膜充血水腫或伴有肉芽組織增生，支氣管管腔狹窄或阻塞；病理檢查確診為結核病變。排除標準：伴嚴重肝腎功能障礙者；伴自身免疫性疾病或者惡性腫瘤者；伴精神疾病無法配合治療者；妊娠或者哺乳期婦女等。

將患者隨機分為對照組(n=47)與觀察組(n=48)，對照組男26例，女21例；平均年齡(48.2±3.4)歲；病理類型：炎癥浸潤型12例，肉芽增殖型22例，潰瘍壞死型16例，癱痕狹窄型11例。觀察組男28例，女20例；平均年齡(47.6±3.8)歲；病理類型：炎癥浸潤型13例，肉芽增殖型22例，潰瘍壞死型14例，癱痕狹窄型10例。兩組患者主要一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，組間具有可比性。

二、方法 對照組患者給予常規抗肺結核2RHZE/10RHE化療方案(R：利福平，H：異煙肼，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，)進行治療，化療藥物均依照常規劑量使用。觀察組在常規化療的基礎上進行支氣管鏡局部給藥治療：首先，據影像學檢查結果，明確支氣管內病灶部位；其次，置入支氣管鏡吸取病灶分泌物、干酪樣物質或脫落壞死組織等；最后，將支氣管鏡頭固定至病灶部位，置入導管，并使導管超出鏡頭5-8 cm，反復抽吸，通過導管注入0.1 g異煙肼、0.2 g阿米卡星及5 mg地塞米松等，隨后拔除導管，退鏡，術后囑患側臥位至少30 min。2-3次/周，治療次數視局部情況而定，2組均連續治療16個月。

結 果

一、兩組臨床療效比較

治療后對照組顯效10例，有效21例，無效16例；觀察組顯效19例，有效22例，無效7例。觀察組總有效率為85.42%(41/48)，顯著高于對照組的65.96%(31/47)(χ2=4.901，P=0.027)。

二、兩組臨床癥狀改善情況比較

與對照組比較，治療后觀察組痰TBB陰轉率、黏膜潰瘍痊愈率均明顯升高(P<0.05)，而炎性浸潤好轉率、肉芽腫新生物吸收率及管腔狹窄好轉率有所升高，但無顯著性差異，P>0.05。(見表1)。

表1 兩組臨床癥狀改善情況比較[n(%)]

三、兩組治療前后肺泡灌洗液中LDH水平比較

與治療前比較，治療后兩組肺泡灌洗液中LDH水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，P<0.01。(見表2)。

表2 兩組治療前后肺泡灌洗液中LDH水平比較

四、兩組治療前后血清細胞因子水平變化

與治療前比較，治療后兩組血清IFN-γ水平升高，血清IL-4水平降低，且兩組間差異顯著，P<0.01。(見表3)。

五、兩組治療前后T淋巴細胞亞群變化

六、 兩組治療期間不良反應

治療期間，觀察組有4例于治療2周后自感發熱，出現血痰，體溫正常，未見咳血、氣胸等癥狀，數日后自行恢復。對照組僅有2例表現出食欲減退、納差等消化道癥狀，經對癥治療后癥狀均消失。兩組肝、腎功能指標及血常規指標均正常，未見嚴重不良反應。

表3 兩組治療前后血清細胞因子水平變化±s,ng/mL)

表4 兩組治療前后T淋巴細胞亞群變化±s)

討 論

肺結核患者中約有10-20%伴有BT，主要是由肺部結核病灶中的結核分枝桿菌通過血源性擴散或淋巴液播散感染所致。BT患者排菌量多，組織破壞嚴重造成藥物不易滲入；此外，反復接受化療使BT患者免疫功能嚴重受損，加之患者肺內病灶局部血運不良、纖維組織增生等，阻礙化療藥物到達病灶，化療藥物在病灶組織中有效濃度嚴重不足，效果不佳[5]。

纖維支氣管鏡局部給藥治療、可將化療藥物直接送達病灶，經肺泡毛細血管膜吸收，提高藥物有效濃度；此外，纖維支氣管鏡還可局部抽吸難以排出的病灶分泌物，如支氣管腔內的膿性分泌物、干酪樣壞死物等，解除BT患者肺內局部阻塞情況，改善引流。近年來，纖維支氣管鏡局部給藥治療在BT的治療中日漸增多，且效果顯著。本研究中觀察組總有效率顯著高于對照組；治療后觀察組痰TBB陰轉率、黏膜潰瘍痊愈率均明顯升高，而炎性浸潤好轉率、肉芽腫新生物吸收率及管腔狹窄好轉率也有所升高，但無明顯差異，與張瑛等[6]、肖禹等[7]研究結果相似。提示纖維支氣管鏡局部給藥治療有利于抗結核藥物與耐藥結核菌的直接接觸，并可選擇性提高病灶局部藥物有效濃度，較單純全身化療更有效地抑制耐藥結核病原菌的生長，促進病灶吸收，組織瘢痕狹窄形成，繼而顯著提高臨床治療效果。已有研究證實，BT患者肺泡灌洗液中發現高水平的LDH，是預測結核病情嚴重的標準之一。本研究結果顯示，治療后兩組肺泡灌洗液中LDH水平均較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，與唐甦等[8]報道相似。提示支氣管鏡局部給藥治療可有效殺滅支氣管內膜局部病灶中的結核桿菌，減輕組織損傷。

綜上，在全身有效化療的基礎上，支氣管鏡局部給藥治療BT，可有效提高局部病灶藥物有效濃度，殺滅病灶結核分枝桿菌，顯著抑制疾病活動性并減輕臨床癥狀，還可調節機體Th1/Th2平衡，增強機體細胞免疫功能，顯著提高BT治療效果，值得臨床上推廣應用。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.049

457000 河南 濮陽，濮陽市人民醫院兒科

2017-01-19]