克唑替尼治療EML4-ALK融合基因陽性非小細胞肺癌腦轉移患者的臨床觀察

林芳 蔣幼凡

克唑替尼治療EML4-ALK融合基因陽性非小細胞肺癌腦轉移患者的臨床觀察

林芳1蔣幼凡2

目的 探討克唑替尼治療棘皮動物微管相關蛋白-間變性淋巴瘤激酶(echinoderm microtubule-associated protein-like 4 gene and the anaplastic lymphomakinase gene, EML4-ALK)融合基因陽性非小細胞肺癌(Non-small cell lung cancer,NSCLC)腦轉移患者的療效、預后和影響因素。方法 回顧性分析40例EML4-ALK 融合基因陽性非小細胞肺癌腦轉移患者的臨床資料，其中24例接受克唑替尼250mg 每日兩次治療，直到疾病進展或者患者發生不能耐受的副反應。療效用卡方檢驗，生存分析用Kaplan-Meier法并進行Log-rank時序檢驗。結果 使用該靶向藥物治療的腦轉移患者較未使用者中位無進展生存期顯著延長，兩者之間有統計學差異(P<0.05)。患者年齡、PS評分、既往有無吸煙史、使用藥物前是否存在顱外轉移均影響其中位無進展生存時間。結論 克唑替尼作為放化療無效的EML4-ALK 融合基因陽性非小細胞肺癌腦轉移患者二線治療有一定療效。

EML4-ALK 融合基因；克唑替尼；非小細胞肺癌；腦轉移；中位無進展生存期

近年來，肺癌的發病率和致死率在中國逐年增高，成為城市發病率第一的腫瘤性疾病。非小細胞肺癌占肺癌的80%，它的發病率占到了新診斷腫瘤的15-17%，其中56%的患者在診斷時已經發生轉移[1-2]。腦轉移是肺癌常見的肺外轉移部位，伴有腦轉移的患者占肺癌總數的30%。在不治療的情況下，發生腦轉移肺癌患者的生存時間一般在1-3月。臨床上已經通過手術、放療、化療等手段對其進行治療，盡管治療方式在不斷改進，但是肺癌腦轉移患者的治療效果仍然不佳。隨著肺癌分子生物學方面的深入研究，靶向治療逐漸應用于臨床。研究發現EML4-ALK 融合基因是引起非小細胞肺癌的致病基因，2011年針對該靶基因的藥物克唑替尼開始用于臨床，使含有ALK陽性基因的非小細胞肺癌患者生存期得到明顯延長。對于伴有腦轉移患者的靶向治療，國外有些個案報道[3-4]。目前國內外對其沒有大樣本的研究，故本研究主要針對于克唑替尼治療伴有EML4-ALK 融合基因的腦轉移非小細胞肺癌患者，通過其治療結果分析，對臨床治療提供幫助。

資料與方法

一、臨床資料

選取重慶醫科大學附屬醫院2014年6月-2015年5月的EML4-ALK 融合基因陽性且伴有腦轉移的非小細胞肺癌患者40例，均進行過手術、放療、化療等一線肺癌治療，未伴隨有其他嚴重內科疾病。腦轉移灶通過其臨床表現、影像學檢測(頭部CT、MRI)證實。該40例患者發現顱內轉移時有26例患者伴有嘔吐、頭痛、癲癇、偏癱、視力障礙等臨床表現。顱外轉移為骨、肝、腎上腺轉移。非吸煙患者定義為到本研究納入時間為止所吸煙支數<100支人群。他們中24例患者接受ALK-TKI靶向治療。

二、治療方法

24例患者接受ALK酪氨酸激酶抑制(anaplastic lymphomakinase gene- tyrosine kinase inhibitors，ALK -TKI)克唑替尼治療，克唑替尼國際上推薦劑量為每次250mg, 每日兩次。患者一直服用該藥直到疾病進展、死亡或者出現不可耐受的副反應時停藥。

三、療效評估

患者整體隨訪時間為2014年6月-2015年7月，無人失訪。在患者行靶向治療前一周對其一般情況加以評估，服用藥物治療后1月進行療效的評估，以后每月復查。患者療效的檢測通過影像學檢查進行：若影像學表現腫塊縮小或是未進一步長大，均為有效。

四、統計學分析

數據采用SPSS17.0軟件統計，以卡方檢驗對比患者臨床特點與其中位無進展生存期的相關性，當P<0.05時具有統計學差異。而EML4-ALK 融合基因陽性的患者使用靶向治療后中位無進展生存期(Progression free survival,PFS)則使用Kaplan-Meier生存函數計算評估并進行Log-rank時序檢驗。

結果分析

一、生存率分析

24例接受克唑替尼靶向治療患者的生存時間為3-13月，中位生存期為8個月。未接受治療的16例患者生存時間為1-4月，中位生存期為2月，兩者中位無進展生存期有顯著差異。兩者的生存曲線比較見表1、圖1。

表1 EML4-ALK 融合基因陽性非小細胞肺癌腦轉移患者治療效果比較

注：95%可信區間,95% Confidence Interval[95%CI]

二、單因素分析

將24例接受靶向治療的患者，通過對其性別、年齡、PS評分、吸煙史、病理類型、腦轉移癥狀、腦轉移出現順序、顱外轉移、腦轉移個數共9個單因素對其生存時間的影響的分析，具體分析(見表2)。

表2 EML4-ALK 融合基因陽性非小細胞肺癌腦轉移患者預后的單因素分析結果

注：年齡中位數為50

三、多因素分析

由于病例數量較少，故不能對于接受靶向治療的ALK基因陽性伴有腦轉移的非小細胞肺癌進行多因素的分析。

四、不良反應

24例患者行毒性反應的評估，最常見的不良反應為視覺障礙、胃腸道反應，反應均較輕，評估為I-II度。

圖1 ALK基因陽性非小細胞肺癌腦轉移患者靶向治療和未治療生存時間比較

討 論

非小細胞肺癌伴腦轉移治療效果差，死亡率高，目前標準治療措施為全腦放療(whole-brain radiotherapy,WBRT)。它的應用，使其中位生存期延長至8.8月[5]。但是單純放療治療效果有限，近年來隨著對分子生物的進一步研究，已經發現多種基因突變會導致肺癌的發生。

ALK是胰島素受體超家族中的一員，該基因異常可導致細胞的過度增殖和細胞凋亡的下調，從而導致腫瘤的發生[6]。EML4是棘皮動物微管相關樣蛋白家族中的一員，它結構中 WD重復區(WD-repeat region)的斷裂，與ALK基因反向融合。融合基因中 EML4胞外結構促使ALK受體持續磷酸化，從而激活下游細胞信號通道導致腫瘤發生。目前為止，已在不同腫瘤中發現了11種EML4-ALK 融合基因[7-9]。2007年Soda等[10]人在1例男性吸煙的非小細胞肺癌患者中亦發現該融合基因的存在，從而開辟了非小細胞肺癌靶向治療的又一新領域。ALK 酪氨酸激酶抑制劑克唑替尼由輝瑞公司研究，于2011年通過美國FDA(Food and Drug Administration)批準用于EML4-ALK 融合基因陽性的非小細胞肺癌的靶向治療。該藥物主要作用機制是抑制ALK/c-MET(肝細胞生長因子受體)小分子，使細胞停留在G1-S期，從而誘導細胞的凋亡。目前該藥物主要應用于傳統一線化療藥物效果較差且EML4-ALK 融合基因陽性的非小細胞肺癌患者。

本研究就患者臨床特點對其使用靶向藥物治療后的中位無進展生存期進行研究。根據研究結果發現患者的年齡、PS評分、既往有無吸煙史、使用藥物前是否存在顱外轉移這幾個因素對其中位無進展生存期有明顯的影響。2008 年 Inamura 等[11]的研究顯示EML4-ALK 融合基因陽性患者的年齡較該基因陰性的患者年齡小四歲。2009年Wong等[12]的研究亦顯示EML4-ALK 融合基因陽性患者較陰性患者年齡小五歲。以上均說明EML4-ALK 融合基因容易在年輕患者中檢出。年輕患者檢測出該基因的基數相對較大，治療積極，以及身體機能較年老者好，從而導致其治療結果偏好。PS評分反應患者機體功能狀態，既往有諸多研究證實患者的機能狀態與患者預后相關，本研究亦顯示PS評分較低的患者，在接受靶向藥物治療后中位無進展生存期較評分較高的患者延長，兩者比較有顯著差異。本研究發現既往無吸煙史的患者治療效果明顯好于有吸煙史者，這表明是否有吸煙史是評判腦轉移患者預后好壞的一個指標，在篩選治療人群時，可作為一定的參考。既往有資料顯示顱外轉移患者的生存期短于單純顱內轉移者，是肺癌獨立預測危險因素[13]。本研究亦顯示無顱外轉移的患者中位無進展生存期較伴有顱外轉移的患者長，與既往研究一致。對于性別、病理類型、腦轉移癥狀、腦轉移出現順序、腦轉移個數這幾個參數的單因素分析比較發現它們與患者預后無明顯相關性。但由于本研究病例數相對較少，還需要通過大樣本的臨床研究進一步證實。

既往有研究發現由于血腦屏障的存在，表皮生長因子受體阻斷劑：如吉非替尼、埃羅替尼的腦脊液/血漿比率很低[14]，近期也有針對于克唑替尼研究，發現其在腦脊液中濃度同樣明顯低于血漿[15]。這意味著靶向藥物對于肺癌顱內轉移的患者療效較差。但本研究顯示腦轉移患者接受靶向治療后的中位無進展生存期8個月明顯長于未進行治療的患者2個月。對于以上臨床結果和基礎實驗研究的差異，推測與腦轉移患者之前均行放化療有關。既往有研究表示對于使用EGFR-TKI治療EGFR 突變陽性的非小細胞肺癌腦轉移患者的研究，顯示放、化療能使某些細胞系對EGFR阻斷劑敏感性增加，從而使靶向治療藥物進入腦部起到治療作用[16]。又有動物實驗顯示放療可以縮短相鄰內皮細胞間的緊密聯系同時增加運送物質到腦內的內皮細胞上的囊泡數[17]。同理，該理論同樣可解釋本研究EML4-ALK 融合基因陽性非小細胞肺癌腦轉移患者治療效果滿意的原因。患者在治療過程中會存在一些副反應如視覺障礙、胃腸道反應等，但患者均可耐受。既往有文獻報道腦轉移灶在使用克唑替尼后出現囊性化改變[4]，本研究所治療案例中未發現有此類改變。

綜上所述，克唑替尼對于EML4-ALK 融合基因陽性非小細胞肺癌腦轉移患者有治療效果，故這一部分患者在經典的一線放化療治療失敗后任然可以使用靶向治療，且靶向治療前進行放化療是有必要的。另外，患者的年齡、PS評分、既往有無吸煙史、使用藥物前是否存在顱外轉移對于患者治療均有獨立的預后意義。由于本研究畢竟是小樣本的研究，還存在許多不足之處，故需要更大樣本多中心的研究來進一步證實。

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Clinical observation of Crizotinib therapy for EML4-ALK fusion gene positive of patients with non small cell lung cancer complicated with brain metastasis

LINFang,JANGYou-fan

DepartmentofRespiratory,theNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong,Sichuan637000,China

Objective To investigate the curative effect, prognosis and influencing factors of Crizotinib in treatment of echinoderm microtubule-associated protein-like 4 gene and anaplastic lymphomakinase gene (EML4-ALK) fusion gene-positive in non-small cell lung cancer (NSCLC) patients complicated with brain metastasis. Methods The clinical data of 40 cases of EML4-ALK fusion gene-positive non-small cell lung cancer patients complicated with brain metastasis were retrospectively analyzed. 24 patients

crizotinib 250mg bid treatment until disease progressed or patients intolerant the side effects. Effect was evaluated by chi square test, Survival analysis was evaluated by Kaplan-Meier method and Log-rank test. Results The survival time was prolonged more obviously in the treatment group than in the control group (P<0.05). The influencing factors of median progression free survival time included patient’s age, PS score, history of smoking history, and the existence of extracranial metastasis. Conclusion Crizotinib has certain curative effect when radiotherapy and chemotherapy is not valid in treatment of EML4-ALK fusion gene-positive NSCLC patients complicated with brain metastasis as second-line treatment.

EML4-ALK fusion gene; Crizotinib; non-small cell lung cancer; brain metastasis; median progression free survival

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.036

1. 637000 四川 南充，川北醫學院附屬醫院呼吸科 2. 400000 重慶, 重慶醫科大學附屬第二醫院呼吸科

蔣幼凡，E-mail:zengzuo1992@sina.com

2016-11-25]