42例咯血肺結核患者手術病理與轉歸的隨訪研究

郭朝蕾 石志紅 李養軍，2 孫萬里，2

42例咯血肺結核患者手術病理與轉歸的隨訪研究

郭朝蕾1,2石志紅1李養軍1，2孫萬里1，2

目的 通過對42例伴咯血的肺結核手術患者術后病理與預后相關性的隨訪研究，分析肺結核合并咯血，尤其是反復咯血的原因，探討診斷及治療思路。方法 回顧性分析西安市胸科醫院自2013年1月至2016年12月因咯血行肺葉切除42例患者的臨床資料及術后病理結果，探討咯血尤其是反復咯血的原因及其隨訪治療后果。結果 42例患者經手術病理確診及對應治療后，40例獲得良性轉歸，無死亡及咯血復發；2例不良轉歸咯血復發。42例患者中，5例咯血患者經規律抗結核1-6月后行手術治療，病理結果證實肺結核；25例患者經9-12月規律抗結核停藥后再次出現咯血行手術治療，病理結果證實肺結核7例、支氣管擴張7例、曲菌感染6例、肺結核合并曲菌感染3例，肺大皰1例、肺膿腫1例；12例患者因反復咯血病史2年-20年不等行手術治療，術后病理證實肺結核2例，支氣管擴張4例、曲菌感染4例、肺腺癌1例、瘤樣增生1例。結論 初治肺結核咯血應堅持規律抗結核治療；規律抗結核治療停藥后再次出現咯血患者中除外肺結核復發，應考慮支氣管擴張、曲菌感染可能，繼續抗結核治療應慎重選擇；肺結核咯血病史較長，反復出現咯血，在考慮肺結核、支氣管擴張、曲菌感染的基礎上，應考慮肺部腫瘤可能。

肺結核； 咯血； 轉歸； 病理

咯血是肺結核常見的臨床表現，多數患者經止血及規律抗結核治療后病情逐漸穩定[1]，為防止咯血復發需堅持6-9月規律抗結核治療，少數大咯血患者需急診行手術治療，術后繼續規律抗結核治療。在臨床工作中，仍有部分患者經規律抗結核治療后，再次出現咯血，咯血原因多認為肺結核復發并按復治方案繼續抗結核治療；同時反復咯血病程較長及多次規律抗結核后仍有部分患者間斷咯血。為此，我們回顧性研究了我院因肺結核反復咯血行手術治療患者的臨床資料，并追蹤其臨床轉歸，對引起肺結核咯血的病因、機制進行分析，以期對此類患者的診斷及治療提供參考。

資料與方法

一、一般資料

收集2013年1月至2016年12月于西安市胸科醫院胸外科因反復咯血住院患者作為研究對象，所有患者在初次咯血時均根據中華醫學會結核病學分會制定的診斷標準[2]確診為肺結核，并依WHO推薦的正規抗結核方案行規律治療。排除標準：① 因大咯血住院未行抗結核治療而直接手術者；② 因患者未規律抗結核治療而致反復咯血手術者；③ 圍手術期死亡患者。經篩選，共有42例患者納入本研究，其中男性25例，女性17例，年齡21-70歲，平均年齡45歲。

二、追蹤前期規律抗結核治療情況

初治患者5例，行規律抗結核治療1-6月不等；復治患者37例，均按標準復治方案抗結核治療1-3個全程治療不等。

三、咯血病程

首次咯血至入院半年以內5例，1-2年17例，2-5年13例，5年以上7例，最短1個月，最長20年。

四、咯血情況

24小時出血量 痰中帶血、咳血量<20mL 17例，20-100mL 15例，100-500mL 8例，>1000mL 2例。

方法

一、治療方案

① 初治肺結核抗結核治療方案[2]：單純肺結核患者采用2HRZE/4HR(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)，合并肺外結核患者采用2HRZE/10HRE(同上)。② 復治肺結核抗結核方案[2]：2HRZSE/4-6HRE(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+鏈霉素+乙胺丁醇)。③ 止血治療選擇腦垂體后葉素、止血芳酸等止血藥物處理。

二、手術治療

反復咯血及痰中帶血或肺結核合并大咯血的患者，經正規抗結核治療無效，在垂體后葉素、纖支鏡下止血無效，嚴重影響患者生活或因為窒息、低血壓等威脅患者生命的情況，在出血部位明確時，均是肺切除術的手術指征。所有患者均依據標準手術方案[3]完整切除病灶。

三、手術后治療

初治肺結核患者術后繼續規律抗結核治療6-9月；復治肺結核患者依據病理結果給予治療方案：① 病理提示肺結核者，繼續復治方案抗結核治療；② 病理顯示肺結核合并曲菌感染者，抗結核治療基礎上加用抗真菌治療(伊曲康唑治療)；③ 病理顯示單純曲菌感染、支氣管擴張、肺大皰、肺部腫瘤，停止抗結核治療，給予相應治療。

結 果

一、治療轉歸情況

5例初治肺結核咯血患者術后存活，無咯血復發，37例復治肺結核咯血患者術后存活，2例咯血復發，其中1例病理診斷肺結核，術后未規律抗結核治療；1例病理診斷肺曲菌感染，術后未行抗真菌治療。其余35例咯血停止。

二、術后病理結果

42例患者中，5例初治肺結核咯血患者，病理結果均證實肺結核診斷；復治患者中，25例肺結核再次咯血患者，病理結果證實7例為肺結核、7例為支氣管擴張、6例曲菌感染、3例為肺結核合并曲菌感染，肺大皰1例、肺膿腫1例；12例反復咯血患者病理證實曲菌感染4例、支氣管擴張4例、肺結核2例，肺腺癌1例、腺瘤樣增生1例。(見表1)。

表1 42例咯血患者術后病理[例(構成比%)]

討 論

咯血是肺部疾病常見癥狀，是肺結核的嚴重并發癥。急性滲出性病變，當毛細血管通透性增加可引起少量出血，當肺部結核病變進展，侵蝕臨近毛細血管或小血管時，則可發生痰中帶血或小量咯血，當累及大血管或者纖維厚壁空洞內Rasmussen動脈瘤或支氣管動脈破損時，則咯血量大。肺內陳舊性結核病灶，由于繼發性支氣管擴張或鈣化灶及纖維灶的牽拉也可以引起反復咯血，多數肺結核咯血患者經藥物、介入或其他內科方法治療后可緩解或治愈[4]。少數患者用各種非手術治療方法仍反復咯血。大多數肺結核患者的出血為少量痰中帶血，但也可出現危及生命的大咯血。文獻報道[5]，大咯血和長期咯血基本上單純的化療無效，單純的化療大咯血病死率高達36. 4%，而其他幸存者也將在6 個月內陸續復發。另有報道[6]，在出血量較大時，仍選擇保守治療死亡率約 22%-50%，而手術治療存活率約80%。因此手術仍是重要的治療肺結核咯血的方法。

關于肺結核咯血手術時機的選擇，因為大咯血進行急診手術風險大，并發癥及死亡率較擇期手術高17.6%和15-20%[7]。所以，如患者一般條件允許，無手術的反指征，應盡早進行病肺切除[5]。術前規律抗結核以及術后加強抗結核治療可明顯提高手術成功率及降低術后咯血的復發[6]。

本組數據顯示，42例肺結核咯血患者經內科止血保守治療無效后，均行手術切除治療，通過術前經正規規律抗結核治療，40例患者獲得良好的轉歸，無死亡病例，2例因術后未堅持規律抗結核及抗真菌治療而致咯血復發；良好轉歸率達95.2%。

咯血是呼吸系統疾病的常見癥狀，多種肺部疾病都可以引起咯血，其中肺結核是較為常見的原因，其他如支氣管擴張、肺曲菌病、肺膿腫、肺部腫瘤等均可導致咯血[8]。本組數據顯示5例初治肺結核術后病理示肺結核，符合率100%；25例復治肺結核咯血患者病理結果證實肺結核10例，符合率40%；12例反復咯血患者病理證實肺結核2例，符合率16.7%。然而在反復咯血及病程較長肺結核患者中，由于患者長期應用抗結核藥物及肺結核病灶長期不愈合、空洞形成易致肺結核內繼發曲菌感染。文獻顯示[9]約有65%-96%的肺曲菌病為繼發性曲霉菌病，常繼發于肺結核空洞、支氣管擴張、肺囊腫等囊腔內。本組數據顯示，25例肺結核再次咯血患者病理結果證實曲菌感染6例，符合率24%，12例反復咯血患者病理證實曲菌感染4例，符合率33.3%。

據文獻報道[10]56%-90%肺結核患者可并發支氣管擴張，支氣管擴張易反復感染導致咯血的發生；本組數據顯示25例肺結核再次咯血患者病理結果證實支氣管擴張7例，符合率28%；12例反復咯血患者病理證實支氣管擴張4例，符合率33.3%。

臨床研究表明[11]肺結核病患者患肺癌的危險性是一般人群的1.5-2.5 倍；結核病灶的慢性刺激促使病灶和鄰近部位的上皮組織化生及增生活躍致基因突變的幾率增高。在本組12例反復咯血患者中，術后病理證實發現肺腺癌1例、腺瘤樣增生1例。因此我們可以得出這樣的結論：肺結核患者經正規抗結核治療后，再咯血或反復咯血者并不一定是肺結核復發，同時需要考慮肺結核外因素導致的咯血。

在規律的抗結核基礎上，手術治療可取得良好的預后及降低術后并發癥；研究證實肺結核患者術后繼續規律抗結核治療是防止咯血復發的重要措施。本研究顯示，肺結核咯血再次復發，經手術完整切除病灶后，術后病理證實為曲菌感染、支氣管擴張、肺大皰、肺膿腫，給予抗真菌治療及對癥治療，除1例因未規律抗真菌，余病例停用抗結核治療后咯血均未再復發。反復咯血發作并病程時間較長者，本研究術后病理證實較少為肺結核導致，應考慮肺曲菌感染、支氣管擴張的同時，注意關注肺部腫瘤發生的可能；本組病例除外肺結核病例繼續復治方案抗結核治療外，余病例均停止抗結核治療，未見咯血復發病例。因此肺結核咯血患者經規律抗結核治療后及反復發作咯血及病程較長患者，繼續抗結核治療需慎重考慮。

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A follow-up study on surgical pathology and outcome of 42 patients with pulmonary tuberculosis complicated with hemoptysis

GUOZhao-lei,SHIZhi-hong,LIYang-jun,SUNWan-li

theFirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an,Shaanxi710061,China

Objective To discuss the causes of hemoptysis, especially repeated hemoptysis and the follow-up treatment through retrospective analysis 42 TB patients complicated with hemoptysis. Methods The clinical data and pathological Results of 42 TB patients complicated with hemoptysis

pulmonary lobectomy from January 2013 to December 2016 were retrospectively analyzed, and the causes of repeated hemoptysis were followed-up and analyzed. Results 42 patients were diagnosed by surgery and the corresponding treatment, and 40 patients had benign outcome. There was no death or hemoptysis recurrence, and 2 patients had poor prognosis and hemoptysis recurrence after operation. 5 patients were given surgery after 1-6 months regular anti-tuberculosis treatment and then were pathologically confirmed with TB. 25 patients had hemoptysis again and then were given surgery after 9-12 months anti-tuberculosis treatment, and the pathological results included 7 cases of pulmonary tuberculosis, 7 cases of bronchiectasis, 6 cases of aspergillosis infection, 3 cases of tuberculosis with aspergillosis infection, 1 case of bullae of lung, and 1 case of lung abscess. 12 patients had a history of recurrent hemoptysis ranging from 2 years to 20 years with surgical treatment The pathological results included 2 cases of pulmonary tuberculosis, 4 cases of bronchiectasis, 4 cases of aspergillosis, 1 case of lung adenocarcinoma and 1 case of tumor-like hyperplasia. Conclusion Initial-treated tuberculosis hemoptysis patients should adhere to the principle of anti-tuberculosis treatment. Except tuberculosis, bronchodilatation and aspergillosis should be considered while those patients have hemoptysis after regular anti-tuberculosis treatment withdrawal, and anti-TB treatment should be carefully chosen again. For those with long history of tuberculosis hemoptysis and repeated hemoptysis patients, except tuberculosis, bronchial expansion, or parasitic infection, lung cancer should be considered.

pulmonary tuberculosis; hemoptysis; pathology

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.033

1. 710061 陜西 西安 西安交通大學第一附屬醫院 2. 710100 陜西 西安 西安市胸科醫院

石志紅，E-mail：docszh@163.com

2017-05-10]