不同劑量全身糖皮質激素對重度慢阻肺合并肺部感染患者血糖的影響

肖靖華 陳子盛 陳衛萍 田東波 廖小雯 張亦飛

不同劑量全身糖皮質激素對重度慢阻肺合并肺部感染患者血糖的影響

肖靖華 陳子盛 陳衛萍 田東波 廖小雯 張亦飛

目的 探討不同劑量的全身糖皮質激素對慢阻肺患者血糖的影響。方法 入選慢阻肺者按平均每天糖皮質激素總量分為低劑量組(A組)87例、中劑量組(B組)81例、高劑量組(C組)80例，檢測其血糖水平，比較各組之間高血糖事件的發生率及出現高血糖時間的差異，并將中、高劑量組高血糖事件患者中血糖值與CPIS評分、APACHE II評分進行相關性分析。結果 不同劑量組之間高血糖事件的發生率有差異，低、中劑量組較高劑量組出現高血糖時間長；中、高劑量組高血糖事件患者中血糖值與CPIS評分、APACHE II評分值存在正相關。結論 不同劑量的糖皮質激素的慢阻肺患者的高血糖事件發生率及出現高血糖的時間會有所不同，激素誘導高血糖的慢阻肺患者的高血糖與其生理健康狀況及感染有一定的關系。

慢性阻塞性肺疾病；糖皮質激素；高血糖；CPIS；APACHE II；相關分析

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是目前世界上造成人類死亡的第五大疾病，而根據世界衛生組織估計，至2030年，慢阻肺疾病將是世界第三個最常見的致殘及死亡的原因[1]。近年來，慢阻肺已成為我國目前醫療衛生領域的主要疾病負擔。慢阻肺病反復發作可能需要住院治療和使用糖皮質激素。國內外多項研究表明，慢阻肺急性加重期病人對比安慰劑組在全身糖皮質激素應用中，使用糖皮質激素減少治療失敗(失敗定義作為慢阻肺急性加重期需要插管或機械通氣、死亡或需要強化藥物治療)[2]。但是使用全身糖皮質激素存在大量潛在的嚴重副作用，高血糖是其中一種常見的并發癥。使用類固醇激素后兩次隨機血糖濃度>11.1mmol/L可定義為類固醇誘導高血糖[3]。本研究為回顧性研究，旨在評估不同劑量的糖皮質激素對慢阻肺病人血糖的影響，并證明使用不同劑量的糖皮質激素慢阻肺患者的高血糖事件發生率及出現高血糖的時間會有所不同，并試圖證實激素誘導高血糖的慢阻肺患者的高血糖是否與其生理健康狀況及感染有一定的關系。

資料與方法

一、本研究為回顧性研究，選擇2015年9月-2016年8月在我院呼吸內科住院治的慢阻肺急性加重期患者248例。分為：低劑量組平均每天使用累計甲潑尼松龍量12-60mg(A組，n=87例)：男65例，女22例，平均年齡(69.7土13.3)歲。中劑量組平均每天使用累計甲潑尼松龍量61-100mg(B組，n=81例)，其中男62例，女19例。平均年齡(70.1士12.5)歲。高劑量組平均每天使用累計甲潑尼松龍量101-160 mg(C組，n=80例)男62例，女18例，平均年齡(69.9士11.8)歲。

納入標準：入選患者均符合中華醫學會呼吸病學分會COPD診治指南(2015年修訂版)的診斷標準，且滿足肺功能標準中FEV1%占預計值<50%；診斷激素誘導性高血糖標準為：開始使用糖皮質激素后，至少兩次的隨機血糖濃度>11.1mmol/L，患者口服或靜脈使用糖皮質激素(甲潑尼松龍)。入選時均有影像學資料，且確定肺部感染。

剔除標準：入院12小時隨機血糖值>11.1mmol/L；住院時間小于48小時；住院期間只有一個血糖值的；使用全身糖皮質激素后測量少于2次的血糖值的；已確診糖尿病的。

各組病例在性別、年齡、體重指數方面無明顯差異(P>0.05)。

二、方法

1 血液標本的檢測：所有入選病例患者于入院或就診12小時內，均已于抽取患者靜脈血2mL測定隨機血糖，使用糖皮質激素次日開始每天下午4點前進行抽血檢測血糖，直至患者出現高血糖、出院或住院第7天終止，并記錄其此時血糖值。

2 肺通氣功能檢查：所有入選病例及對照組患者均有基礎肺通氣功能檢查結果(入院前或就診48小時內)。

3 CPIS評分及APACHE II評分：入院患者24小時內已進行臨床肺部感染評分(CPIS評分)及急性生理學及慢性健康狀況(APACHE II評分)。

三、統計學方法

結 果

一、不同劑量激素組出現高血糖的時間及事件發生率(見表1)。

表1 各組之間患者出現高血糖的時間和高血糖事件發病率的比較

注：A：低劑量組；B：中劑量組；C：高劑量組

1 高血糖事件發生率比較：低劑量組高血糖發生率為17%，中劑量組高血糖發生率為37%，高劑量組高血糖發生率為51%，組間差異有顯著性意義(P<0.001)。

2 出現高血糖事件的時間比較：低劑量組出現高血糖事件的潛在時間為6.40±0.74天，中劑量組出現高血糖的潛在時間為6.37±1.19天，高劑量出現高血糖的潛在時間為5.24±1.24天，組間相比較，低、中劑量組均較高劑量組出現高血糖的潛在時間更長，差異有顯著性意義(P<0.001)。

二、中、高劑量組高血糖事件患者中CPIS評分、APACHE II評分的比較(見表2)

表2 中、高劑量組CPIS評分與APACHE II評分值的比較

注： B：中劑量組；C：高劑量組

在中、高劑量組出現激素誘導的高血糖患者中，兩組之間的CPIS評分值無統計學差異(P>0.05)，而高劑量組的高血糖患者的APACHE II評分(19.05±5.44)，高于中劑量組的APACHE評分(15.90±5.03)，差異有顯著性意義(P<0.05)。

三、中、高劑量組高血糖事件患者中出現事件時的血糖值與CPIS評分、APACHE II評分的相關性分析(見表3、4)。

由表3可知，中劑量組血糖值與CPIS評分、APACHE II評分值呈顯著正相關，其相關系數分別為0.750、0.752，說明血糖值越高，CPIS評分、APACHE II評分值越高。

表3 中劑量組血糖值與CPIS評分、APACHE II評分值相關性分析

注：*P<0.05

表4 高劑量組血糖值與CPIS評分、APACHE II評分值相關性分析

注：*P<0.05

由表4可知，高劑量組血糖值與CPIS評分、APACHE II評分值呈顯著正相關，其相關系數分別為0.852、0.762，說明血糖值越高，CPIS評分、APACHE II評分值越高。

討 論

重度阻塞性通氣功能障礙(FEV1%小于預計值50%)的慢性阻塞性肺疾病急性發作期(AECOPD)住院患者在應用抗感染、支氣管舒張劑基礎上，全身應用糖皮質激素可明顯控制癥狀，加快肺功能恢復，縮短療程[3-4]。但是，糖皮質激素所帶來的不良反應-高糖血癥也越來越引起重視。因此在幾乎所有使用糖皮質激素的患者中，應該預料到使用糖皮質激素后會誘導高血糖和惡化糖尿病患者高糖血癥。本研究也證實，不同劑量組出現激素誘導的高血糖發生率不同，高劑量組高于中、低劑量組，差異有統計學意義；且本研究也發現低、中劑量組相對高劑量組發生高血糖事件的潛在時間更長，由于本文為回顧性研究，根據患者病情來使用全身糖皮質激素，記錄其血糖值為患者使用激素直至出現高血糖、出院或住院第7天終止，因此高血糖事件與使用時間無關，而與劑量高低有關。糖皮質激素誘導的高血糖有著自身的特點：①起病快，病情輕，糖尿病的臨床癥狀不明顯；②血糖升高常以餐后高血糖為主，空腹血糖多正常或輕微增高，隨著病情進展，空腹血糖也可增高[5]；③腎糖閾降低，尿糖量與血糖量不成正比；④停用糖皮質激素后臨床表現緩解或消失。糖皮質激素誘導的糖尿病的機制目前認為糖皮質激素導致胰島素抵抗增強所致，而不是胰島素產生的減少[6-7]。在臨床中我們應該注重這類病人的血糖監測，及時發現，及早干預。并隨著糖皮質激素的減量，降糖藥物也應及時減量或停用。

APACHE II評分系統是根據患者年齡，既往健康狀況，生理參數進行綜合評估，其分值高低與患者病情嚴重程度密切相關，病情越重，死亡風險越大[8]。CPIS評分是綜合了臨床，影像學和生物學標準等來評估感染嚴重程度的評分系統，其分值越高，則感染程度越重[9]。越來越多的研究發現，機體在疾病的發作期、應激狀態、嚴重感染等均可能導致患者血糖的增高[10]。本研究考慮慢阻肺急性加重期患者需要使用到較大劑量糖皮質激素的臨床癥狀相對低劑量組嚴重，因此選取了中、高劑量組的患者的血糖值與CPIS評分、APACHE II評分系統做了相關分析，并發現血糖值越高，CPIS評分、APACHE II評分值越高，證實了血糖值與患者生理健康狀況及感染有一定的相關性。

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Effect of different glucocorticoid dose on blood glucose in severe COPD patients complicated with pneumonia

XIAOJing-hua,CHENZi-sheng,CHENWei-ping,TIANDong-bo,LIAOXiao-wen,ZHANGYi-fei

DepartmentofRespiratoryMedicine,theSixthAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Qingyuan,Guangdong511500,China

Objective To study the effect of different glucocorticoid dose on blood glucose in severe COPD patients complicated with pneumonia. Methods COPD patients were divided into three groups based upon the average glucocorticoid dose per-day, the low-dose group (n=87), the middle dose group (n=81) and the high dose group (n=80). The difference of hyperglycemia events and time points were compared among the three groups, and the middle and high dose relative hyperglycemia events with CPIS score and APACHE II score were analyzed. Results There was a statistical difference in the incidence of hyperglycemia events among the three groups. The low-dose and middle dose groups had longer high blood glucose than the high dose group did. In the middle and high dose group, CPIS score and APACHE II score were positively blood glucose. Conclusion Hyperglycemia events and time points are distinct in different dosage glucocorticoid in chronic obstructive pulmonary diseases, and glucocorticoid-relative glucose might be affected by physiologic condition and infection.

chronic obstructive pulmonary diseases; glucocorticoid; hyperglycemia; CPIS; APACHE II; correlation analysis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.017

511500 廣東 清遠，廣州醫科大學附屬第六醫院清遠市人民醫院呼吸內科

2017-03-29]