重癥社區獲得性肺炎病原微生物調查和預后因素分析

劉宇智 金寧 張潭軍

重癥社區獲得性肺炎病原微生物調查和預后因素分析

劉宇智 金寧 張潭軍

目的 了解重癥社區獲得性肺炎主要病原微生物和預后因素。方法 回顧性分析2013年5月到2016年5月入住我院的68例重癥社區獲得性肺炎(serious community-acquired pneumonia，SCAP)患者的相關臨床資料，根據患者的預后情況將所有患者分為死亡組及存活組，采用單因素分析比較兩組觀察指標，對有顯著差異的指標采用多因素回歸分析，以了解影響患者預后的危險因素。對所有患者痰液、經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引樣本進行病原微生物培養，以了解病原微生物類型。結果 35例患者細菌培養結果為陽性，其中銅綠假單胞菌11例，肺炎克雷伯菌6例，金黃色葡萄球菌5例，流感嗜血桿菌4例，嗜麥芽假單孢菌3例，肺炎鏈球菌2例，鮑曼不動桿菌2例，肺炎支原體2例；感染性休克、心功能不全、慢阻肺、有創機械通氣、年齡≥65 歲為獨立危險因素，初始抗菌聯合用藥為保護性因素。結論 患者病原學總體以革蘭氏陰性桿菌為主，流感嗜血桿菌最為常見。初始抗菌聯合用藥的患者預后較好，感染性休克、心功能不全、慢阻肺、有創機械通氣、年齡≥65 歲的患者預后較差。

重癥社區獲得性肺炎；病原微生物調查；預后因素

社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是常見的呼吸系統疾病，嚴重威脅人類健康與生命，病情重，診治難[1]。在我國每年有超過百萬人因不同原因而罹患此病，因此導致死亡的人數約12.5萬，約占患者總數的5%[2]，而有研究[3]顯示，低收入國家病死率可達到所有疾病死因首位。近年來，由于細菌耐藥現象日益嚴重，甚至產生多重耐藥，CAP預后仍然較差。本研究對本院呼吸內科和重癥監護科收治的重癥社區獲得性肺炎(serious community-acquired pneumonia，SCAP)患者進行病原微生物調查，同時回顧性分析SCAP患者的臨床資料，以期探討影響預后的相關危險因素與致病菌，為提高生存率提供依據。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析我院2013年5月到2016年5月收治68例SCAP患者(serious community-acquired pneumonia，SCAP)的相關臨床資料，根據患者的預后情況將所有患者分為死亡組及存活組，其中死亡組7人，存活組61人。所有患者均符合美國胸科學會2001 年指南中提出的重癥肺炎診斷標準[4]。排除標準：合并免疫系統疾病如HIV、SLE患者，醫院獲得性肺炎患者，長期使用免疫抑劑的患者，惡性腫瘤患者，轉院或要求自動出院，愈后不詳者。

二、觀察指標

收集并分析患者性別、年齡、身高體重指數、吸煙飲酒史、既往病史、血壓、心率、呼吸和血壓、白細胞計數、中性粒細胞計數、凝血酶原時間(prothrombintime,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、血肌酐、血尿素氮、反應蛋白、降鈣素原、聯合用藥情況、是否發生慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、心功能不全、腎功能不全、糖尿病等資料，記錄患者病原微生物檢測結果。

三、統計學處理

采用SPSS 20.0對患者資料進行統計學分析，采用卡方檢驗對二組患者的臨床資料進行單因素分析，將有差異的變量納入logistc回歸方程進行多因素分析。病原微生物感染率用率(%)表示。P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、病原微生物調查

68名患者中有35名患者痰液、經纖維支氣管鏡及人工氣道吸引樣本病原培養結果為陽性，其中陽性率最高的為銅綠假單胞菌11例，(見表1)。銅綠假單胞菌11例，肺炎克雷伯菌6例，金黃色葡萄球菌5例，流感嗜血桿菌4例，嗜麥芽假單孢菌3例，肺炎鏈球菌2例，鮑曼不動桿菌2例，肺炎支原體2例。

表1 病原微生物培養結果

二、預后因素分析

回歸分析進行單因素分析后差異有統計學意義(P<0.05)的預后因素為：年齡≥65 歲、慢阻肺、 有創機械通氣、留置尿管、深靜脈置管、留置胃管、起病24 h 內心率≥100 次/min 、呼吸≥40次/min、血尿素氮>8.5mmol/L、血紅蛋白<90 g/L 、低鉀血癥、低鈉血癥、PT 延長、APTT 延長、氧合指數<250、病程中出現急性腎功能不全、感染性休克、心功能不全、胸腔積液、胸片多葉病變、初始抗菌聯合用藥共20個變量。將上述變量建立logistic回歸模型，結果顯示感染性休克、心功能不全、慢阻肺、有創機械通氣、年齡≥65 歲為預后不良因素，初始抗菌聯合用藥為保護性因素。(見表2)。

表2 多因素分析結果

討 論

SCAP患者常伴有嚴重的系統炎癥反應，且其強度及隨之發生的各器官功能障礙嚴重影響患者預后[5-6]。同類研究顯示約11%-23%患者具有基礎心臟病史[7]。本研究結果顯示心功能不全為SCAP的獨立危險因素，與上述研究相符合。

導致SCAP死亡的重要危險因素之一是慢阻肺。重癥肺炎患者合并慢阻肺患者往往有較明顯的低氧血癥，臨床因此通常早期給予患者采用輔助機械通氣的方式進行治療，但機械通氣對降低其死亡率并無顯著效果[8]。人工氣道的實施使上呼吸道的加溫濕化作用和濾過功能減弱，抑制下呼吸道纖毛運動，呼吸道清除病原微生物的能力由此下降，呼吸道變得脆弱而易于感染[9]。因此在本病以抗感染為主的綜合治療基礎上，需要保護患者呼吸道，對人工氣道吸入氣體進行加溫加濕，同時給予消炎平喘等對癥處理，以保護患者呼吸道功能。特別是老年人呼吸道黏膜及腺體都逐漸發生萎縮，黏液分泌減少，粘膜防御功能較年輕人更低，病原微生物更容易定植與其呼吸道并大量繁殖，成為老年患者肺炎發生的基礎。若發生吞咽功能障礙，則吞咽時間延長又更容易引起病原微生物的誤吸。另一方面，老年人隨著生理機能的退化，小氣道彈力纖維逐漸減少，使小氣道管壁變窄或塌陷，且老年人吞咽及咳嗽反射都明顯減弱，較難通過咳嗽及纖毛運動排除吸入的異物，使老年人呼吸道異物不易排出，誘發呼吸道感染。胸腺功能退化，成熟的T淋巴細胞生成減少，免疫功能下降，難以抵御病原微生物入侵。因此年齡較大也為本疾病危險因素，與以往報導相符[10]。

研究[11]表明聯合用藥較單一用藥，能夠更明顯降低患者的病死率，可能由于單一用藥，即使是廣譜抗生素也不易完全覆蓋可能的致病菌，參照本研究對所有患者的痰液等呼吸道分泌物進行培養，顯示以革蘭氏陰性菌感染為主，但仍然有14.29%的革蘭氏陽性菌感染，因此需早期聯合用藥，并根據培養結果調整用藥方案。

對于SCAP的患者，需加強營養支持，對重癥患者進行免疫球蛋白的輸注以提高免疫力，在用藥治療時注重保護肝腎等臟器功能，從而達到延長生存時間、降低死亡率的目的[12]。

該疾病病變廣泛，往往多肺葉受累因而導致氧彌散障礙，當發生嚴重感染時，免疫細胞大量釋放多種炎癥因子，導致全身炎性反應綜合征，損傷全身多個器官功能[13]。以往研究[14-15]顯示急性腎功能不全與氧合指數降低都為SCAP的危險因素，但本研究中，多因素分析此二種因素均未納入回歸方程，差異可能受到不同研究之間樣本量與死亡率差異的影響。

本研究仍然存在一定的局限，首先對照組患者較少，此外送檢的患者樣本采樣方式較為傳統，多數為痰液，較易被唾液污染，少數為纖維支氣管鏡采集，而防污染支氣管肺泡灌洗等技術下采集的標本則較為缺乏。因本研究為回顧性研究，時間為3年，因此病原微生物培養有可能受到技術方式的制約，盡管期間對樣本送檢的觀念與要求經歷了不斷的培訓與更新，但檢出率較低可能與此有關。此外，本研究所包含樣本量較小，對照組人數較少，不利于進行統計學分析，但若將研究時間繼續向前推移，則病原微生物的培養結果可能發生較大偏倚。本研究綜合流行病學與病原學，經多因素分析得到的的預后因素，對于重癥肺炎的治療仍有一定的參考價值，但仍需要進一步的前瞻性試驗和研究探討。

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Investigation of pathogens in severe community-acquired pneumonia and analysis of prognostic factors

LIUYu-zhi,JINNing,ZHANGTan-jun

theSixthPeople’sHospitalofHuizhou,Huizhou,Guangdong516211,China

Objective To investigate the main pathogenic microorganisms and prognostic factors of severe community-acquired pneumonia. Methods The clinical data of 68 patients with severe community-acquired pneumonia (SCAP) from May 2013 to May 2016 were retrospectively analyzed. Single factor analysis was used to compare the observation indexes of the two groups, and multiple regression analysis was used to understand the risk factors of prognosis. For all patients, sputum by bronchoscopy or artificial airway attract samples of pathogenic bacteria were cultured to understand the pathogenic bacteria types. Results 23 patients were with positive bacterial culture, including 11 cases of Pseudomonas aeruginosa, 6 cases of Klebsiella pneumonia, 5 cases of Staphylococcus aureus, 4 cases of Haemophilus influenzae, 3 cases of Pseudomonas maltophilia, 2 cases of Streptococcus pneumonia, and 1 case of Acinetobacter Bauman. Septic shock, heart failure, COPD, mechanical ventilation, older than 65 years were the independent risk factors of SCAP, while the initial antibiotic combination the protective factors. Conclusion Gram negative bacilli are the main pathogens in SCAP patients, and Haemophilus influenzae is the most common. The prognosis of patients with initial antimicrobial drug combination is better, patients with septic shock, heart failure, COPD, mechanical ventilation, or older than 65 years have poor prognosis.

severe community-acquired pneumonia; pathogen investigation; prognostic factors

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.006

2014年惠州市科技計劃項目(No 2014Y193)

516211 廣東 惠州，惠州市第六人民醫院(南方醫科大學附屬惠陽醫院)

2017-01-23]