床旁盲插螺旋型鼻腸管在中重度低氧血癥行無創通氣患者中的可行性和安全性研究

高莉 傅榮

床旁盲插螺旋型鼻腸管在中重度低氧血癥行無創通氣患者中的可行性和安全性研究

高莉 傅榮

目的 觀察床旁盲插螺旋型鼻腸管在中重度低氧血癥行無創通氣患者中的應用效果。方法 將149例中重度低氧血癥行無創通氣患者，行床旁盲插螺旋型鼻腸管技術。結果 149例中重度低氧血癥行無創通氣患者行床旁盲插螺旋型鼻腸管技術，置管時間平均11.12±2.91min，置管過程中患者無氧氣中斷，置管后30min內X線定位置管成功率為81.9%，72小時內置管成功率達93.3%，置管前及置管后2min患者心率、血壓、呼吸與血氧飽和度改變差異無統計學意義(P>0.05)，置管過程中未出現不良事件，置管后48小時患者腸內營養達標率達98.0%。結論 中重度低氧血癥行無創通氣患者床旁盲插螺旋型鼻腸管是安全、可行的，置管成功率高、不良事件發生率小，可以迅速使患者達到喂養的目標值，確保患者的營養供給，降低患者急性應激導致的并發癥發生率和死亡率。

盲插法；螺旋型鼻腸管；中重度低氧血癥；無創通氣；營養

中重度低氧血癥是指患者PaO2≤50mmHg，SPO2≤80%，同時伴有發紺、呼吸困難，患者需要立即進行氧療[1]。低氧血癥顯著增加了患者院內病死率，呼吸機使用時間及ICU住院時間，影響患者預后[2-4]。無創正壓通氣(Non-Invasive Positive pressure Ventilation，NIPPV)是臨床最常用的改善低氧血癥的方法之一，利用口/鼻面罩進行輔助機械通氣技術，是各類型呼吸衰竭搶救的重要手段和有效措施[4-6]。然而低氧血癥患者常因高強度的呼吸做功、通氣阻力增加、能量消耗大、感染、應激、缺氧及炎性遞質的多重作用而發生營養不良，其發生率高達20%-60%[7-9]。指南指出，腸內營養是該類患者首選的營養支持方式，然而患者對無創通氣的高度依賴、嚴重的呼吸困難及高氣道壓力，顯著增加了常規胃喂養過程中誤吸、返流、腹脹等腸內營養不耐受的發生率[8,10-11]。研究顯示幽門后喂養可以改善腸內營養耐受性，確保營養達標[12-13]，但如何將置管位于理想位置，在實施方面存在一定的難度，成為制約幽門后喂養的難題。我科自2014年對中重度低氧血癥行無創通氣患者實施床旁盲插螺旋型鼻腸管，實施幽門后喂養，取得顯著效果，現報道如下。

資料與方法

一、研究對象

選擇2014年1月至2016年5月南京三級甲等綜合性醫院呼吸內科監護室因中重度低氧血癥實施無創通氣病人。納入標準：①各種原因導致的中重度低氧血癥行無創通氣的患者；②持續行無創正壓通氣；③有EN適應癥；④患者知情同意。排除標準：①惡性腫瘤行姑息治療；②有口鼻腔及面部手術史；③有消化道結構改建；④患者拒絕腸內營養。本研究共納入149例病人，男99例，女50例，年齡29-97歲，平均年齡70.71±12.89歲。間質性肺炎63例，慢性阻塞性肺疾病急性加重39例，重癥肺炎36例，其他呼吸系統疾病11例。

二、方法

1 材料：荷蘭紐迪希亞制藥有限公司生產的復爾凱螺旋型鼻腸管，管道材料為白色不透放射線材料，型號為CH10，管道內徑2.4mm，外徑3.3mm，前端有2.5圈直徑約3cm的圓環，長度145cm，基礎包、無菌手套、手電筒、皮尺、溫開水、PH試紙、聽診器、注射器。

2 置管操作：置管人員為經過培訓的N2級及以上護士。置管步驟：①評估：患者病情、意識、呼吸、合作程度、缺氧程度、吞咽功能、鼻黏膜有無破損、鼻縱隔有無扭曲，有無鼻咽部、食道、胃部等疾病或手術史，有無食道胃底靜脈曲張、顱底骨折史。②預測量導管置入深度：第一刻度為患者發跡至胸骨劍突的距離，即導管置入胃內的長度；第二刻度為第一刻度加40cm，并記錄。③鼻腸管預處理：將引導鋼絲全部推進鼻腸管，溫開水潤滑管道。④留置鼻腸管：由兩名護士配合操作，一人全程維持患者氧氣供應，根據患者的呼吸及氧合控制呼吸機面罩的開放或密閉，另一人將螺旋型鼻腸管經鼻腔緩緩插入，置入10-15cm時，給清醒患者喂溫開水約5-10mL，囑患者吞咽，將管道輕輕向前推進至第一刻度，聽診確定鼻腸管在胃內；協助患者右側臥位，輕輕將導絲退出約0.5cm，緩慢推進約40cm，速度約為10-15cm/min，當感覺稍有阻力后突然落空表示可能已經通過幽門。經鼻腸管推20mL空氣并聽診，可在中腹部聞及明顯氣過水聲，此時，退出導絲，回抽消化液，測量PH值，PH≥7提示為小腸液，PH<5提示為胃液，妥善固定導管并記錄，行床邊X線腹部平片確定導管位置。

3 觀察指標：①螺旋型鼻腸管置管所需時間：從置管到導管固定的時間。②置管過程中患者中斷氧氣時間。 ③置管成功率：X線下導管末端位于幽門后為置管成功。④置管前及置管后2min患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化。⑤置管過程中不良事件發生率：心跳呼吸驟停、血氧飽和度進行性下降行氣管插管、導管誤入氣管、消化道大出血、惡性心律失常。⑥實施幽門后喂養患者腸內營養達標率：置管后48小時內，腸內營養供給達到目標喂養量的65-70%[9]。

三、統計學方法

結 果

一、螺旋型鼻腸管置管所需時間和置管過程中氧氣中斷時間

149例中重度低氧血癥行無創通氣患者行床旁盲插螺旋型鼻腸管，置管時間為8min-25min，平均11.12±2.91min。置管過程中，僅將無創通氣面罩稍稍松開，全程氧氣未出現中斷。

二、 床旁盲插螺旋型鼻腸管置管成功率

149例患者置管到達相應刻度后回抽消化液，12例(8.05%)未抽出消化液，131例(87.9%)消化液PH≥7，6例(4.03%)PH<7。置管后立即行床旁X線腹部平片顯示122例(81.9%)X線顯示導管前端到達幽門后，17例(11.4%)在置管后72小時內床邊X線腹部平片顯示導管前端到達幽門后，10例(6.7%)未到達幽門后。(見表1)。

表1 床旁盲插螺旋型鼻腸管置管成功率

三、置管前及置管后2min患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化

置管前及置管后2min患者心率、血壓、呼吸和血氧飽和度比較，P>0.05，差異無統計學意義(見表2)。

表2 置管前、置管后2min患者心率、血壓、呼吸和血氧飽和度比較

四、置管過程中不良事件發生率與腸內營養達標率

149例中重度低氧血癥行無創通氣患者行床旁盲插螺旋型鼻腸管，置管過程中未出現心跳呼吸驟停、血氧飽和度進行性下降行氣管插管患者，11例間質性肺炎患者置管過程中出現呼吸頻率增快、血氧進行性下降，暫停置管，遵醫囑給予右美托咪定聯合丙泊酚靜脈泵入，達到淺鎮靜狀態后進行置管，導管順利到達幽門后。149例患者置管后24小時內，實施腸內營養的喂養量可以達到目標喂養量的40-55%，置管48小時，98.0%患者可以達到目標喂養量的65-70%。

討 論

中重度低氧血癥患者的PaO2≤50mmHg，SpO2≤80%，患者常伴有發紺和呼吸困難，缺氧導致患者呼吸急促、心率增快、血壓升高，對無創通氣和氧氣高度依賴。因此在留置鼻腸管過程中，如何減少患者供氧及無創通氣中斷時間，減少缺氧導致生命體征改變是關鍵[5,16-17]。同時，我們采用無引導的盲插法，不借助任何輔助工具，通過一定的手法操作，將導管頭端通過幽門送入十二指腸或空腸[18]。在本組149例患者置管過程中，不需要搬動和轉運患者，置管時二人配合，置管過程中始終維持患者氧氣和無創通氣供應。149例患者，置管前和置管后2min心率、血壓、呼吸及血氧飽和度比較無顯著差異，患者安全。具有無需專門設備、費用低、不必搬運患者的優勢，與被動等待法相比，縮短等待時間，便于患者更早的接受腸內營養，促進營養達標[13,15]，尤其適用于無創通氣患者。國內學者報道的鼻腸管置管的成功率從33.3%-83.7%[18-19]，但對中重度低氧血癥行無創通氣患者床旁盲插鼻腸管報道較少，可能與此類患者病情危重，對氧氣和無創通氣的依賴性高，盲插鼻腸管難度較大、成功率不高有關。本組149例中重度低氧血癥行無創通氣患者中81.9%患者在置管后30min內X線顯示導管前端到達幽門后，11.4%患者置管后72小時內X線顯示到達幽門后，總置管成功率達93.3%，顯著高于國內相關文獻報道。同時置管所需時間短，平均時間為11.12±2.91分鐘。床旁盲插螺旋型鼻腸管可以迅速改善此類患者營養狀況，中重度低氧血癥行無創通氣患者因低氧導致呼吸困難使機體處于嚴重的應激狀態，分解代謝大于合成代謝，蛋白質的高速分解，使患者迅速出現營養不良，早期腸內營養(Early enteral nutrition,EEN)對減輕危重患者應激反應，改善營養功能具有積極作用[12]。中重度低氧血癥行無創通氣患者常因對無創通氣的高度依賴、不能耐受氧療中斷、張口呼吸等因素導致腹脹、嘔吐、返流、誤吸等，因此幽門后喂養更為合適[13, 20]。本研究中，149例患者中置管后24小時內腸內營養喂養量達到目標喂養量的40%-55%，98%患者48h后喂養量均達到或超過目標喂養量的65%-70%，在危重患者應激急性期，指南推薦“允許性低熱卡喂養”，即給予患者目標能量的65%-70%，有助于患者平穩度過應激階段，減少代謝紊亂，降低并發癥發生率和死亡率。文獻報道中，床旁盲插螺旋型鼻腸管的成功率不高，尤其是危重癥患者和老年人，有學者通過旋轉推進法、腹部按摩胃起搏點等方法以達到增加置管成功率的目的[13,20]。本組149例中重度低氧血癥行無創通氣床旁盲插螺旋型鼻腸管置管成功率達93.3%，顯著高于彭麗娟[19]、黃莉[18]等報道，可能與置管過程中導管進入胃內后的送管速度相關。國內外文獻都提出當導管確定進入胃內時，需協助轉動患者體位為右側臥位[18-19]，在本研究中，導管進入胃內推進至幽門的速度保持在10-15cm/min，在緩慢送管的同時利用重力的作用使得導管向幽門處推進，避免導管頭端移位或反折。另外可能與本組患者均無消化系統疾病，胃腸道功能正常有關；同時，本組部分患者使用促胃動力藥物，國內有研究報道聯合應用胃腸動力藥可以顯著提高螺旋型鼻腸管置管成功率[17, 21]。

結 論

中重度低氧血癥行無創通氣患者床旁盲插螺旋型鼻腸管是安全的，可行的，置管成功率高、不良事件發生率小，可以迅速使患者達到喂養的目標值，確保患者的應用供給，降低患者急性應激導致的并發癥發生率和死亡率。但是本研究沒有對患者后期的營養狀況及患者應激指標進行追蹤與分析，在今后的研究中，將進一步完善研究數據，深入研究床旁盲插螺旋型鼻腸管對中重度低氧血癥患者的遠期療效。

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Feasibility and safety of application of blind bedside intubation of spiral nasointestinal tube for patients with moderate to severe hyoxemia with non-invasive positive pressure ventilation

GAOLi,FURong

NanjingGulouHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofNanjingUniversity,Nanjing,Jiangsu210008,China

Objective To observe the effect of blind bedside intubation of spiral nasointestinal tube for moderate to severe hyoxemia patients with non-invasive positive pressure ventilation. Methods 149 moderate to severe hyoxemia patients with non-invasive positive pressure ventilation were given blind beside intubation of spiral nasointestinal tube. Results All of the 149 patients, the average intubation time was 11.12±2.91min, no oxygen had been interrupted, the success rate within 30min after intubation were 81.9%, and 93.3% within 72 hours after intubation. There was no statistically significant difference in HR, BP, R and SPO2before and after intubation (P>0.05). There was no adverse events occurred, and the control rate of internal feeding within 48 hours after intubation was 98%. Conclusion The application of blind bedside intubation of spiral nasointestinal tube for moderate to severe hyoxemia patients with non-invasive positive pressure ventilation is safe and feasible, with higher success rate and less adverse events, which can rapidly reach to the feeding targets and reduce the complications and mortality.

blind intubation; spiral nasointestinal tube; moderate to severe hyoxemia; non-invasive positive pressure ventilation

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.005

210008 江蘇 南京，南京大學醫學院附屬南京鼓樓醫院呼吸內科

傅榮，E-mail：furong_gl@163.com

2017-02-04]