經鼻高流量濕化氧療與文丘里面罩氧療對拔管后患者的干預效果比較

王偉

經鼻高流量濕化氧療與文丘里面罩氧療對拔管后患者的干預效果比較

王偉

目的 比較經鼻高流量濕化氧療(humidified high flow nasal cannula oxygen therapy, HFNC)與文丘里面罩氧療對ICU患者拔管后的臨床干預效果。 方法 該研究為非盲隨機對照試驗。選2015年12月至2016年9月我院重癥醫學科(ICU)住院的氣管插管拔管后氧合指數小于等于300的患者為研究對象，隨機分為對照組與實驗組。對照組采用文丘里面罩氧療法，實驗組采用HFNC。比較分析兩組患者的一般基線資料和拔管48h內相關臨床參數變化。結果 兩組患者的一般基線資料相比無統計學差異(P>0.05)。從12h開始，實驗組患者的氧合指數(PaO2/FiO2)均明顯高于對照組，差異顯著(P均<0.05)；從1h開始，實驗組患者血氧飽和度(SaO2)和呼吸頻率均顯著高于對照組(P均<0.05)；從6h開始，實驗組患者鼻子干燥評分均顯著低于對照組(P均<0.05)；實驗組患者再插管率明顯低于對照組(P<0.05)；兩組患者動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及pH相比均無顯著性差異(P均>0.05)。結論 HFNC對于拔管后患者的干預效果明顯優于文丘里面罩氧療法，值得臨床推廣應用。

經鼻高流量濕化氧療法；文丘里面罩氧療；拔管；氧合指數；再插管率

由多種原因所引起的急性呼吸衰竭 (acute respiratory failure, ARF) 嚴重威脅著患者的生命，多數ARF患者需轉入重癥監護室 (intensive care unit, ICU) 進行氣管插管和機械通氣直到病情緩解[1]。氧療常用于改善患者呼吸機中斷和拔管后的氧合作用。目前臨床上常使用傳統面罩或文丘里面罩進行氧療，但此類氧療法具有供氧量有限或吸氧量不精確或吸入氧氣干燥等缺點，易造成患者不適或影響治療效果[2-3]。近年來，HFNC作為一種新型氧療法，具有溫濕化處理、高氧流量(高達60 L/min)、供氧濃度精確等優點，逐漸受到臨床廣泛關注并用于改善急性血氧過低、呼吸窘迫綜合癥等臨床疾病[4-6]。但HFNC相比于文丘里面罩是否可以提高拔管后患者的臨床效果，有待于證實。因此，本研究旨在觀察比較HFNC和文丘里面罩對ICU拔管后患者的干預效果，為臨床應用HFNC進行一線氧療提供參考依據。

資料與方法

一 、研究對象

選擇2015年12月至2016年9月在我院ICU住院的78例患者為研究對象。隨機分為對照組與實驗組，每組39例。對照組男性24例，女性15例，年齡22-83歲，平均(66±15)歲；實驗組男性27例，女性12例，年齡26-81歲，平均(67±18)歲。兩組患者的一般情況比較無明顯差異(P>0.05)。

二、入排標準

納入標準：①年齡≥18歲；②機械通氣超過24h；③拔管后PaO2/FiO2≤300。排除標準：①懷孕患者；②氣管切開術患者；③有精神疾病患者。

三、氧療方式

拔管后對照組患者采用文丘里面罩氧療法；實驗組采用HFNC氧療。參數設定與調節：調整氧體積分數(FiO2)以使血氧飽和度(SaO2)在92%-98%之間，實驗組氧流量為50 L/min。兩組患者氧療48小時或直至從ICU轉出。本研究符合醫學倫理學要求，所有患者家屬均簽署知情同意書。

四、觀察指標

收集兩組患者氧療前的一般資料，記錄兩組患者氧療干預48h內的相關臨床數據進行干預效果評估，包括動脈血氣、干燥評分、呼吸頻率、吸入氧體積分數、再插管率等。共8個時間點，即氧療0h、1h、3h、6h、12h、24h、36h、48h。動脈血氣采用血氣分析儀測定。干燥評分采用“0-10分”數字量表進行測定[4]。

五、儀器簡介

HFNC設備(Optiflow 呼吸濕化治療儀購自新西蘭，型號 PT101)由空氧混合器、流量計、加濕器、吸氣加熱回路、鼻套管組成，可調節吸入氧體積分數(FiO2)從21%-100%，可達到最大氧流量為60 L/min，溫度調節至37℃，頭帶儲氧式鼻塞可固定在患者面部。(見圖1)。

圖1 HFNC系統圖示

六、統計學分析

結 果

一、研究對象的一般資料

分別收集兩組患者入組時的一般資料，比較兩組患者的基線水平。兩組患者在年齡、性別、身體質量指數(BMI)、呼吸頻率、心率、平均動脈血壓、簡化急性生理評分II(SAPSII)等方面均無統計學差異(P均>0.05)。(見表1)。

表1 兩組研究對象的一般資料比較

二、 HFNC對患者相關血液參數和呼吸頻率的影響

氧療48h內，實驗組PaCO2值一直低于對照組，但各時間點相比差異并不明顯(P均>0.05)；實驗組SaO2值在各時間點均顯著高于對照組(P均<0.05)；從氧療24h開始，氧合指數顯著高于對照組(P均<0.05)；從氧療1h開始，實驗組的呼吸頻率在各時間點均明顯低于對照組(P均<0.05)；此外，兩組患者動脈血pH相比無顯著性差異，P>0.05。(見圖2)。

三、HFNC對患者鼻子干燥評分的影響

對照組患者的鼻子干燥評分從1h至氧療6 h呈逐漸升高趨勢，且在6h與12h時達到最高值；而實驗組患者的鼻子干燥評分從氧療1h開始即下降，至6h時干燥評分降為0。兩組間相比，從氧療1h至48h實驗組鼻子干燥評分均顯著低于對照組，P均<0.05。(見表2)。

四、HFNC對再插管率的影響

氧療48h內，共有19例患者需要氣管再插管，其中實驗組有5例(占比12.8%)，而對照組有14例(占比35.9%)，兩組間相比差異具有統計學意義(P<0.05)。

圖2 HFNC對患者各時間點臨床參數的影響兩組間對應時間點相比，*P<0.05

表2 兩組研究對象的鼻子干燥評分

討 論

近年來，國外研究人員將HFNC用于干預在急診或重癥醫學科住院的呼吸困難或低氧血癥患者，取得了較好的治療效果，為HFNC在臨床上推廣應用積累了一些經驗[7-9]。但國內目前仍缺乏關于HFNC的臨床研究數據。到底HFNC氧療用于干預ARF是否比傳統的文丘里面罩更能使患者獲益，有待于證實。因此，本研究擬采用非盲隨機對照試驗，旨在觀察比較HFNC氧療和文丘里面罩氧療對拔管后ARF患者的臨床干預效果。

研究報道，HFNC相比低流量氧療設備改善氧合效果較好[10-11]。我們的研究結果顯示，與文丘里面罩氧療相比，HFNC氧療能夠明顯改善患者的氧合指數(PaO2/FiO2)，但此種情況并非在HFNC干預后立即出現，而是在氧療24h后，兩組患者氧合指數的差異才更加明顯(P<0.05)。這可能是由于肺復張具有時間依賴性，而HFNC可產生低水平的氣道正壓，因此肺復張需要的時間稍長[12]，故HFNC患者在氧療24h才出現氧合指數的明顯改善。研究發現，HFNC可減少患者氣道死腔面積，因為高流量氧可通過形成一種單向呼吸而沖洗出鼻咽死腔[13-14]。我們的研究結果顯示，與對照組相比，HFNC組患者的呼吸頻率和動脈二氧化碳分壓均有所降低，這就表明，HFNC組患者死腔面積減少。對照組患者從1h開始直到48h其呼吸頻率呈升高趨勢，而實驗組患者從1h開始下降，之后有所緩慢升高但均值維持在21左右。為了評價兩組氧療法對患者的不適感，我們比較了兩組患者在各個時間點的鼻子干燥評分。結果顯示，對照組患者從文丘里面罩氧療1h開始干燥評分逐漸上升，至6h達到峰值為7分，而后有所下降，在48h時，降為3分；實驗組患者從氧療1h即出現明顯的效果，干燥評分降為2，至6h，評分降為0分，至48h均維持在較低水平。兩組相比，實驗組各時間點干燥評分均明顯低于對照組。這就提示，由于HFNC具有加溫加濕系統，使患者吸入的氧流量維持了一定的溫濕度，提高了患者的耐受度和舒適度，故實驗組患者的干燥評分顯著低于對照組。此外，我們還比較了兩組患者在整個過程中的再插管率，結果顯示， HFNC組39例患者48h內只有5例需要再插管進行機械通氣，而對照組患者共有14例患者進行了再插管，差異十分顯著(P<0.05)。可能的原因是，多數實驗組患者(87.2%)氧合指數提高，不適感降低，肺復張良好，不需再進行氣管插管機械通氣。

綜上所述，研究結果表明，HFNC用于一線治療ARF患者，可有效改善患者的氧合指數，降低干燥評分和再插管率等臨床指標，其效果優于文丘里面罩氧療法。可能的作用機制是：當氧流量超過患者吸氣流量的最大值時，HFNC設備可提供恒定的氧濃度，高流量氧可沖洗患者上氣道死腔并在上氣道形成儲氧空間，高流量氧可形成一個氣道正壓，與氣流量成比例，恢復肺不張，改善氧合；患者吸入的氣體經過了溫濕化處理，可維持纖毛粘液系統功能完整，避免了干燥，具有更好的舒適性和耐受性；加濕系統可以促進粘液的分泌，減少肺不張的形成，間接改善了氧合。但本研究也存在不足之處，下一步研究將繼續擴大樣本量并收集氧療干預時間更長時的臨床參數進行比較分析，隨訪患者并判斷HFNC是否可改善危重病患者中的預后。總之，該研究為臨床應用HFNC進行一線治療ARF提供一定的參考依據。

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Intervention effect of humidified high flow nasal cannula oxygen therapy versus venturi mask oxygen therapy in patients after extubation

WANGWei

theFirstDepartmentofTuberculosis,ZhoukouFifthPeople’sHospital,Zhoukou,Henan466000,China

Objective To compare the clinical intervention effect of humidified high flow nasal cannula oxygen therapy (HFNC) and venturi mask oxygen therapy in ICU patients after extubation. Methods It was a randomized controlled?open-label trial. Patients after extubation (PaO2/FiO2≤300) in ICU were selected in this study from December 2015 to September 2016. They were divided into two groups randomly. The control group was treated with venturi mask oxygen therapy and the experimental group was treated with HFNC. The baseline data and change of related clinical parameters within 48 hour after extubation were compared and analyzed. Results The baseline data of the two groups had no statistic difference (P>0.05). From the 12th hour, the value of PaO2/FiO2were significantly higher in the experimental group than in the control group (P<0.05). From the 1st hour, the value of SaO2was significantly higher in the experimental group than in the control group (P<0.05). From the 6th hour, the dryness score was significantly lower in the experimental group than in the control group (P<0.05). In addition, HFNC also reduced the reintubation rate while compared with the control group (P<0.05). No significant change in PaCO2and PH was observed in the two groups (P>0.05). Conclusion HFNC has more beneficial effect on clinical parameters in patients after extubation than venturi mask oxygen therapy does, and it is worthy of widely clinical application.

humidified high flow nasal cannula oxygen therapy; venturi mask oxygen therapy; extubation; PaO2/FiO2; reintubation rate

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.004

466000 河南 周口，周口市第五人民醫院結核一科

2017-05-31]