蛋殼截骨術治療骨質疏松性創傷性胸腰段后凸畸形

李海江,于海洋,李 超,崔西龍,梁成民,翟云雷,姜濟世

·臨床論著·

蛋殼截骨術治療骨質疏松性創傷性胸腰段后凸畸形

李海江,于海洋,李 超,崔西龍,梁成民,翟云雷,姜濟世

目的 探討蛋殼截骨矯形釘棒系統內固定術治療骨質疏松性創傷性胸腰段后凸畸形的臨床效果。方法 對12 例骨質疏松性創傷性胸腰段后凸畸形患者行傷椎蛋殼截骨矯形、釘棒內固定及植骨融合術治療。觀察后凸矯正、腰痛癥狀緩解及神經功能恢復情況。結果 患者均獲得隨訪，時間12～24(18.2±2.3)個月。患者傷口均一期愈合，內固定無松動、斷裂。術前后凸Cobb角為30°～55°(45.2°±5.4°)，JOA評分為12～17(14.5±3.1)分，疼痛VAS評分為6～9(7.6±0.2)分。術后2周后凸Cobb角為0°～10°(6.2°±1.5°)，JOA評分為20～27(24.3±2.1 )分，VAS評分為1～5(4.2±0.2)分，與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪時后凸Cobb角為0°～11°(6.3°±2.4°)，JOA評分為21～28(25.6±3.3)分，VAS評分為0～5(4.1±0.3)分，與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，與術后2周比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后神經功能Frankel分級：C級2例恢復至D級1例、E級1例；D級3例恢復至E級2例，1 例無明顯改善；7 例E級術后無變化。結論 蛋殼截骨矯形釘棒內固定是治療骨質疏松性創傷性胸腰段后凸畸形安全有效的方法。

蛋殼截骨;骨折固定術，內;胸腰段骨折;創傷性后凸畸形

脊柱骨折常見部位位于胸腰段，早期處理不當常導致胸腰段后凸畸形和胸背部頑固性疼痛，局部假關節形成，甚至脊髓神經壓迫癥狀，往往需要手術治療。此類后凸畸形在治療方法上爭議較大。2013年8月～2016年1月，我科采用蛋殼截骨矯形釘棒內固定植骨融合術治療12例骨質疏松性創傷性胸腰段后凸畸形患者，療效較好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組12 例，男2例，女10例，年齡55～73(65.5±5.2)歲。病程3～10年，均未做正規治療，最終導致脊柱后凸畸形。術前行雙能X線骨密度測定、脊柱全長X線、腰椎CT及MRI檢查。骨折部位：T102 例，T123 例，L12 例，L25例。患者均有頑固性腰背疼痛，合并脊髓神經壓迫癥狀5 例。骨密度T值-3.5 ～-2.5(-2.8±1.1);胸腰段后凸Cobb角為30°～55°(45.2°±5.4°);JOA評分為12～17(14.5±3.1)分；疼痛VAS評分為6～9(7.6±0.2)分。神經功能Frankel分級： 2 例C 級，3 例D 級，7 例E級。患者入院后完善相關檢查同時給予抗骨質疏松藥物治療。

1.2 手術方法 全身麻醉，患者俯臥位。操作步驟：① 手術顯露: 采用脊柱后正中入路，顯露頂椎區上下椎板至橫突表面。② 置入椎弓根螺釘:先做椎弓根螺釘固定，在截骨面上下至少固定2個節段，為保持截骨間隙對稱和均勻加壓閉合，要求在截骨范圍內的所有椎體均需要左、右對稱性固定椎弓根螺釘，便于矯形時后柱均勻加壓閉合。③ 頂椎蛋殼截骨：先確定截骨部位的背側邊緣，截骨設計呈V形，切除后部韌帶、棘突，于棘突間隙及椎板間隙切除黃韌帶，顯露椎管，保護脊髓、神經根，將椎弓根游離在截骨范圍之內，用高速磨鉆經椎弓根打磨，首先將椎弓根擴大，使入口寬大，有利于磨鉆或刮匙操作，以便向椎體深部切除椎體骨質，假如椎體骨質較為疏松，可用刮匙經椎弓根深入椎體內將骨質刮出，如椎體內部分骨質硬化，可用高速磨鉆磨除骨質。④ 后凸畸形矯正：放置預彎鈦棒,后方加壓閉合截骨面，加壓前在截骨面上下椎板潛行擴大減壓，防止加壓時脊髓受壓。術中C臂機透視可見截骨及后凸矯形情況。⑤ 處理椎板植骨床，后路椎板間植骨，常規關閉切口，放置負壓引流。

1.3 術后處理 行營養支持、抗感染等治療。術后48～72 h引流液<50 ml時撥除負壓引流，12～14 d拆線，術后3 周可在硬質支具保護下下床活動。骨質疏松患者術后繼續抗骨質疏松治療。

2 結果

手術時間180～230(200±15)min；術中出血量400～1 200(800±60)ml。患者傷口均一期愈合，無感染、神經功能損傷等并發癥發生。患者均獲得隨訪，時間12～24(18.2±2.3)個月。手術前后Cobb角、JOA評分及VAS評分見表1。術后2周及末次隨訪，胸腰段后凸Cobb角、JOA評分及VAS評分均較術前改善，差異有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪與術后2周比較差異無統計學意義(P>0.05)。患者植骨均融合，內固定無松動、斷裂。術后神經功能Frankel分級：C級2例恢復至D級1例、E級1例；D級3例恢復至E級2例，1 例無明顯改善；7 例E級術后無變化。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 手術方法的選擇 脊柱后凸矯形可前路、后路或前后聯合入路。Benli et al[1]采用前路鋼板內固定治療40例胸腰椎創傷后后凸畸形患者，Cobb角平均由51.4°矯正至7.0°，矯正率88.7%。前路能撐開椎體前柱，矯正后凸，但前路手術復雜，創傷大。前后聯合手術適用于重度半椎體畸形或重度特發性側后凸畸形，創傷大，并發癥多[2]。本組患者胸腰段后凸Cobb角30°～55°，行后路蛋殼截骨手術平均時間為(200±15)min，術中出血量平均為(800±60)ml，說明單純后路能達到良好的矯形效果，相對于前路及前后路手術創傷小。治療脊柱骨折合并后凸畸形的截骨方法有全椎體切除、S-P截骨、椎間孔楔形截骨、Ponte截骨等。全椎體切除術較適合于重度后凸畸形，操作復雜,創傷較大，出血多，對高齡的患者不適用。付青松 等[3]對 24 例老年胸腰段重度創傷后后凸畸形患者采取后路 1～3 個S-P 截骨，術前Cobb角為35.6°±13.4 °，末次隨訪Cobb角為8.4°±2.6°，矯正率76.6%±2.2% 。但S-P截骨僅切除部分關節突及椎板，未對椎管內神經進行減壓，并不適用于有椎管狹窄伴神經壓迫癥狀者。華強 等[4]應用椎間孔楔形截骨術治療胸腰椎后凸畸形，其中25 例胸腰椎骨折繼發后凸畸形，取得了良好的效果。崔立強 等[5]應用多節段Ponte截骨治療11例老年骨質疏松性多節段胸腰椎骨折繼發后凸畸形患者，術后2 周和末次隨訪時Cobb 角矯正率分別為70.6%±2.2 % 和 66.7%±1.3%；手術時間170～260 min(平均210 min)；術中出血量600～1 350 ml(平均825 ml)；術后并發腦脊液漏 3 例。李超 等[6]通過后柱切除后伸壓縮中柱治療14例后凸畸形，胸腰椎后凸Cobb角術前39°～59°(平均45°)，術后0°～9°(平均5°)，平均矯正率達88.9%。本組患者術前胸腰段后凸Cobb角為30°～55°，原發損傷均為單一椎體骨折，傷椎常為后凸頂點，椎體后壁可能部分突入椎管，造成相應節段的椎管狹窄，甚至壓迫脊髓，截骨矯形時有加重脊髓損傷的潛在風險。行蛋殼截骨時，以雙側椎弓根為通道，用刮匙或磨鉆去除椎體內的骨質，形成椎體“空殼”，用L形鑿可以將椎體后壁撞回空虛的椎體內，避免在后凸矯正過程中可能出現的脊髓損傷。對頂椎的截骨既去除了致畸因素，又矯正了后凸，椎體垂直壓縮，截骨面能很好的對合。本組患者均順利完成手術，術后2周Cobb角為0°～10°(6.2°±1.5°)，腰痛JOA評分明顯提高，神經功能有不同程度地恢復，患者外觀滿意，生活質量得到提高。

表1 手術前后Cobb角、JOA評分、VAS評分情況

與術前比較：*P<0.05

圖1 患者,女,62歲,T12椎體壓縮性骨折 A.術前脊柱全長正、側位X線片,顯示 T12椎體骨折,胸腰段后凸畸形,后凸Cobb角50 °;B.術前MRI,顯示T12椎體壓縮性骨折,椎體前緣高度丟失>75%;C.術中對傷椎實施蛋殼截骨,矯形后,后柱截骨面完全閉合;D.術后2周脊柱全長正、側位X線片,顯示胸腰段后凸Cobb角1°,矯正滿意;E.術后14個月正、側位X線片,顯示胸腰段后凸Cobb角2°;F.術后14個月CT三維重建,顯示蛋殼截骨愈合良好

3.2 蛋殼截骨的優勢和不足 單一的經椎弓根蛋殼截骨可以矯正30°～40°的后凸[7]，本組患者胸腰段后凸Cobb角30°～55°，通過單一蛋殼截骨即可達到矯形目的，避免了前后路聯合手術的創傷，通過后柱的可控性壓縮完成矯形，降低了脊髓損傷風險。本組病例術中發現部分患者傷椎上下終板有不同程度的退變甚至破損，因此在用刮匙或磨鉆去除椎體內骨質時如果將終板破壞過多，勢必影響截骨面對合，造成假關節形成，內固定疲勞斷裂。有學者報道了改良經椎弓根椎間盤截骨術[8]和經椎間隙截骨術[9]治療并矯正胸腰椎后凸畸形，克服了這一缺點。我們在蛋殼截骨的基礎上切除破損嚴重的椎間盤做椎間融合，增加骨接觸面積，以確保前中柱的融合。通常我們還做后路椎板間的植骨融合，防止術后假關節形成，內固定松動斷裂。老年患者存在不同程度的骨質疏松，椎弓根螺釘的把持力度有限，因此術中我們在C臂機監視下盡量一次性完成置釘，避免反復調整造成釘道松動，也可選用萬向螺釘，采取雙皮質固定，這樣既可以增加螺釘把持力，也將螺釘的應力分散，有效預防螺釘拔出。術中對可能松動的釘道內植入自體松質骨，可以獲得類似骨水泥強化的效果。當然，術后嚴格的抗骨質疏松治療也是保證遠期療效的關鍵。

蛋殼截骨治療骨質疏松性創傷后胸腰段后凸畸形，恢復了患者矢狀位平衡，緩解胸背部疼痛，提高了患者生活質量。本組病例較少，隨訪時間短，目前尚未出現鄰近節段椎體再骨折和交界性后凸畸形，遠期療效有待于長期的隨訪觀察。

[1] Benli I T, Kaya A, Uru V, et al. Minimum 5 year follow-up surgical results of post traumatic thoracic and lumbar kyphosis treated with anterior instrumentation: comparison of anterior plate and dual rod systems[J].Spine, 2007,32(9):986-994.

[2] Li C, Fu Q, Zhou Y, et al. Posterior extrapleural intervertebral space release combined with wedge osteotomy for the treatment of severe rigid scoliosis[J]. Spine,2012, 37(11):647-654.

[3] 付青松,王安全,周 宇，等.后路 S-P 截骨矯形椎弓根內固定治療老年胸腰段重度椎體壓縮骨折合并后凸畸形[J].臨床骨科雜志,2015,18(5):521-524.

[4] 華 強，趙慧毅，陳雍俊，等.經椎間孔楔形截骨術治療胸腰椎后凸畸形[J].中華骨科雜志，2016，36(4)：200-207.

[5] 崔立強，謝世明，彭伍四，等.Ponte截骨矯形固定治療老年骨質疏松性多節段陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形[J].中國修復重建外科雜志，2015，29(3):321-325.

[6] 李 超，于海洋，付青松，等.后柱切除后伸壓縮中柱矯治胸腰段骨質疏松性重度椎體壓縮骨折伴后凸畸形[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(8):700-705.

[7] Dorward I G，Lenke L G.Osteotomies in the posterior-only treatment of complex adult spinal deformity: a comparative review[J].Neurosurg Focus，2010，28(3): E4．

[8] 王存平，韓思林，朱 喆，等.改良經椎弓根椎間盤截骨術治療胸腰椎后凸畸形[J].臨床骨科雜志，2015，18(6)：649-651.

[9] 馬 亮，許永濤，佘遠舉.后路經椎間隙截骨矯形治療胸腰椎陳舊性骨折并后凸畸形[J].臨床骨科雜志，2016，19(1)：11-14.

(接收日期：2017-07-14)

Egg-shell osteotomy for treatment of osteoporotic traumatic thoracolumbar kyphosis deformity

LIHai-jiang,YUHai-yang,LIChao,CUIXi-long,LIANGCheng-min,ZHAIYun-lei,JIANGJi-shi

(DeptofSpineSurgery,thePeople′sHospitalofFuyangCity,Fuyang,Anhui236001,China)

Objective To investigate the effect of egg-shell osteotomy and screw-rod fixation system for treatment of osteoporotic traumatic thoracolumbar kyphosis deformity. Methods There were 12 patients suffered from osteoporotic traumatic thoracolumbar kyphosis deformity. All patients underwent egg-shell osteotomy with screw-rod fixation system and bone graft fusion. The clinical data of deformity correction and symptom release and neurological recover was observed. Results All patients were followed up for 12～24(18.2±2.3)months. All incisions were primary healing without fixation failure. Preoperative kyphosis Cobb angle was 30°～55°(45.2°±5.4°),JOA score was 12～17(14.5±3.1), VAS was 6～9(7.6±0.2).At postoperative 2 weeks follow-up, the kyphosis Cobb angle was 0°～10° (6.2°±1.5°), JOA score was 20～27(24.3±2.1), VAS was 1～5(4.2±0.2).Compared with the preoperative, the difference was statistically significant (P<0.05). At last follow-up,the kyphosis Cobb angle was 0°～11°(6.3°±2.4°),JOA score was 21～28(25.6±3.3),VAS was 0～5(4.1±0.3).Compared with the preoperative, the difference was statistically significant (P<0.05), but there was no significant difference when compared with those of postoperative 2 weeks follow-up (P>0.05). Postoperative Frankel grade of nerve function: 2 cases of grade C were recovered to grade D and E; 3 of grade D were recovered to grade E 2 cases, 1 of grade D had no obvious improvement; 7 cases of grade E had no changes. Conclusions Egg-shell osteotomy and screw-rod fixation system are safe and effective alternative for treatment of osteoporotic traumatic thoracolumbar kyphosis deformity.

egg-shell osteotomy;fracture fixation，internal; thoracolumber fracture;traumatic kyphosis deformity

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.003

安徽省科技廳2017年重點研究與開發計劃立項項目(編號:1704a0802159)

阜陽市人民醫院脊柱外科,安徽 阜陽 236001

李海江,男,碩士,主治醫師,主要從事脊柱外科研究,E-mail:fylhj2012@163.com; 于海洋,男,主任醫師,碩士生導師,通訊作者,主要從事脊柱外科研究,E-mail:fy.yhy@163.com

R 683.2；R 687.3

A

1008-0287(2017)04-0394-04