頸前路手術(shù)治療3節(jié)段脊髓型頸椎病

朱 磊, 朱士永, 倪 斌, 趙文龍

·臨床論著·

頸前路手術(shù)治療3節(jié)段脊髓型頸椎病

朱 磊1, 朱士永2, 倪 斌3, 趙文龍3

目的 分析頸前路減壓融合手術(shù)治療3節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床療效。方法 對124例3節(jié)段脊髓型頸椎病患者行頸前路手術(shù)治療,78例行頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)(ACDF),46例行頸前路椎體次全切除減壓融合術(shù)(ACCF)。評估術(shù)后JOA評分及其改善率、植骨融合情況以及頸椎曲度。結(jié)果 患者均獲得隨訪,時間:ACDF組13～54(36.7± 15.1)個月，ACCF組14～53(33.6±18.7)個月。兩組患者術(shù)后JOA評分及頸椎Cobb角均較術(shù)前顯著提高及恢復(fù),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ACDF組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及頸椎生理曲度恢復(fù)程度方面均優(yōu)于ACCF組,且并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.05)。兩組術(shù)后JOA評分及其改善率、植骨融合率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 ACDF與ACCF治療3節(jié)段脊髓型頸椎病均可達(dá)到滿意的神經(jīng)功能恢復(fù); ACDF治療后頸椎生理曲度恢復(fù)較好,且并發(fā)癥發(fā)生率較低。

多節(jié)段脊髓型頸椎病; 前路減壓

3節(jié)段脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是導(dǎo)致脊髓功能障礙的常見病因,且致病因素復(fù)雜、合并嚴(yán)重退行性病變,病變范圍廣、手術(shù)治療困難且復(fù)雜,在手術(shù)方式上存在較多的爭議[1-3]。隨著頸椎解剖學(xué)及手術(shù)器械的發(fā)展,頸前路手術(shù)因其直接減壓、可保留或恢復(fù)頸椎管曲度的特點(diǎn),逐漸得到脊柱外科醫(yī)師的普遍認(rèn)可。目前,3節(jié)段CSM的前路手術(shù)方式以頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)(ACDF)、頸前路椎體次全切除減壓融合術(shù)(ACCF)為主。本研究對第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院脊柱外科2010年1月～2013年1月采用ACDF與ACCF治療的124例3節(jié)段CSM患者資料進(jìn)行回顧性分析,比較兩種術(shù)式的臨床療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合3節(jié)段CSM診斷;② 病程≥6個月并經(jīng)保守治療無效;③ 影像學(xué)資料提示脊髓受壓節(jié)段與臨床癥狀及體征相一致;④ 無頸椎手術(shù)史,且不伴有強(qiáng)直性脊柱炎、頸椎腫瘤或感染。本組124例,男76例,女48例,年齡38～72(54.4±7.3)歲。按治療方法分為兩組:ACDF組(78例),男47例,女31例,年齡38～72(54.4±7.3)歲;ACCF組(46例),男29例,女17例,年齡43～70(52.3±9.5)歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 全身麻醉下手術(shù)。① ACDF組:分別摘除病變節(jié)段的3個頸椎間盤,切除椎體后緣骨贅及后縱韌帶,并進(jìn)行椎體后緣潛行減壓,將減壓過程中切除的碎骨粒填入合適大小的cage(碎骨量不充足時混合異體人工骨),適當(dāng)撐開椎間隙后置入cage,椎前以頸前路鈦板及螺釘固定。② ACCF組:分別摘除病變節(jié)段的頸椎間盤,切除中間2個椎體及后縱韌帶,同樣進(jìn)行上下椎體后緣潛行減壓,撐開器恢復(fù)頸椎高度,選取合適長度鈦網(wǎng),填入切除的骨粒后置入骨槽(碎骨量不充足時混合異體人工骨),椎前以頸前路鈦板及螺釘固定。兩組患者術(shù)后第1天起床活動,第2天拔除引流管,之后均使用頸托制動8周,8周后去除頸托進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 影像學(xué)評價 患者均攝術(shù)前頸椎正、側(cè)位和過屈、過伸位X線片及術(shù)后第2天頸椎正、側(cè)位X線片；術(shù)后3個月、1年以及術(shù)后每年隨訪1次,攝頸椎正、側(cè)位及過屈、過伸位X線片復(fù)查,評價術(shù)后內(nèi)固定位置、植骨融合程度及頸椎曲度。評價植骨融合標(biāo)準(zhǔn):① 屈伸動力位X線片上融合節(jié)段無活動度;② 在終板和植骨塊之間存在骨橋;③ 融合器及螺釘周圍無透光帶表現(xiàn)。頸椎曲度測量采用4線法,測量頸椎側(cè)位片上C2～7Cobb角,分別記錄手術(shù)前后及末次隨訪數(shù)值。

1.4 療效評價 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后聲音嘶啞、吞咽困難、腦脊液漏、切口感染、C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥發(fā)生情況。末次隨訪時以JOA評分及其改善率對兩組患者進(jìn)行神經(jīng)功能恢復(fù)療效評價；并評估頸椎Cobb角恢復(fù)情況及植骨融合率。

2 結(jié)果

2.1 隨訪時間 ACDF組13～54(36.7± 15.1)個月,ACCF組14～53(33.6 ± 18.7)個月。

2.2 手術(shù)情況 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量見表1。ACDF組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均少于ACCF組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較±s)

與ACDF組比較:*P<0.05

2.3 臨床療效 見表2。兩組患者術(shù)后均獲得滿意的神經(jīng)功能改善,術(shù)后隨訪JOA評分均較術(shù)前顯著增加,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組之間JOA評分及其改善率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 頸椎Cobb角及植骨融合率 兩組患者末次隨訪時頸椎C2～7Cobb角均較術(shù)前明顯恢復(fù)(P<0.05)。末次隨訪時C2～7Cobb角ACDF組優(yōu)于ACCF組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。ACDF組植骨融合率達(dá)100%;ACCF組植骨融合率為95.7%,有2例患者末次隨訪時未達(dá)融合評定標(biāo)準(zhǔn),且其中1例主訴頸部疼痛,予以NSAIDs類藥物治療3周后癥狀緩解。兩組植骨融合率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 并發(fā)癥情況 見表3。術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難的患者通過霧化吸入等保守治療,均在3個月內(nèi)癥狀得到緩解。C5神經(jīng)根麻痹的患者予NSAIDs類藥物、小劑量激素治療及指導(dǎo)患肢功能鍛煉,癥狀在2～6個月明顯改善。ACDF組1例發(fā)生腦脊液漏，患者術(shù)后保持仰臥位及頸部適當(dāng)加壓等處理,術(shù)后1周得到恢復(fù)。ACCF組1例發(fā)生切口內(nèi)血腫,術(shù)后4 h左右出現(xiàn)呼吸困難,檢查發(fā)現(xiàn)切口引流不通暢、頸前腫脹明顯,予以緊急打開切口縫線減壓,并行手術(shù)徹底止血,治療后患者恢復(fù)良好,無脊髓損傷發(fā)生。并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者臨床療效比較±s)

與術(shù)前比較:*P<0.05

2.6 典型病例 見圖1～3。

3 討論

3.1 ACDF與ACCF術(shù)式的治療效果 本研究發(fā)現(xiàn),無論是ACDF組還是ACCF組均可達(dá)到滿意的神經(jīng)功能恢復(fù)療效,但ACDF組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯少于ACCF組,這與Guo et al[3]、Liu et al[4]研究結(jié)果一致。對于3節(jié)段CSM,行ACCF至少需要2個椎體次全切、3個椎間盤切除,創(chuàng)傷較大、出血多,必然時間長;而行ACDF只需處理椎間隙,潛行減壓椎間隙后緣上下骨贅,椎體骨質(zhì)切除少、創(chuàng)傷小,故縮短了手術(shù)時間并減少了術(shù)中出血量。術(shù)后頸椎曲度的改善和維持可以有效預(yù)防鄰近節(jié)段退變并防止神經(jīng)癥狀惡化[5],頸前路手術(shù)保留或恢復(fù)頸椎生理曲度是其優(yōu)勢之一。本研究兩組患者術(shù)后頸椎生理曲度均較術(shù)前明顯改善,而ACDF組較ACCF組改善更好。ACCF術(shù)中切除病變節(jié)段椎體中央大部分,徹底減壓的同時擴(kuò)大了視野,降低了損傷硬脊膜風(fēng)險(ACDF組發(fā)生1例腦脊液漏);但過多地切除椎體、支撐和植骨用的鈦網(wǎng)應(yīng)力增加,容易造成鈦網(wǎng)下沉,且不利于利用預(yù)彎頸前路鋼板恢復(fù)頸椎生理曲度。相反,ACDF組保留椎體,通過椎間植骨融合器cage達(dá)到融合的同時分散內(nèi)固定應(yīng)力,還能協(xié)助頸前路鋼板矯正頸椎曲度并維持穩(wěn)定。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

與ACDF組比較:*P<0.05

圖1 患者,男,48歲,雙下肢行走不穩(wěn)漸加重1年 A、B、C.術(shù)前CT, 水平位顯示頸椎管狹窄,脊髓受壓,頸椎后縱韌帶骨化,左側(cè)椎弓根狹小,矢狀位顯示C3～6椎體后緣骨性增生,椎管狹窄;D.ACCF術(shù)后X線片,顯示內(nèi)固定位置良好;E.術(shù)后1年X線片,顯示植骨愈合,內(nèi)固定良好

圖2 患者,男,62歲,軀干部束縛感伴行走不穩(wěn)6個月 A、B.術(shù)前MRI,顯示C4～7椎間盤突出; C.術(shù)后1個月X線片,顯示內(nèi)固定位置良好,癥狀緩解;D.ACCF術(shù)后3個月X線片,顯示植骨融合,軀干部束縛感消失,下肢肌力基本恢復(fù) 圖3 患者,女,56歲,進(jìn)行性雙下肢無力伴行走不穩(wěn)2個月 A.術(shù)前MRI,顯示C4～7椎間盤突出,脊髓受壓;B.術(shù)前MRI,顯示頸椎間盤突出,脊髓及左側(cè)神經(jīng)根受壓明顯;C.ACDF術(shù)后4年X線片,顯示內(nèi)固定無明顯松動斷裂,椎體間植骨愈合

3.2 多節(jié)段CSM前路手術(shù)并發(fā)癥 因多節(jié)段CSM常常伴隨頸椎曲度變直、伸直、后凸、椎管病變范圍廣的情況,加之頸前路手術(shù)技術(shù)要求較高、減壓不易徹底、并發(fā)癥一旦發(fā)生均較嚴(yán)重,頸前路手術(shù)治療≥3節(jié)段CSM一直存在爭議[1, 6-9 ]。有學(xué)者[8]認(rèn)為,≥3節(jié)段的頸前路減壓植骨融合手術(shù)脊髓損傷、植骨不融合、內(nèi)固定移位或失敗等并發(fā)癥發(fā)生率較高,建議采用頸后路減壓術(shù)或后前聯(lián)合入路手術(shù)。但Hirai et al[9]采用前瞻性對照研究表明,前路手術(shù)術(shù)后JOA評分改善率明顯優(yōu)于后路手術(shù)。Ghogawala et al[10]的研究也認(rèn)為前路手術(shù)術(shù)后患者的健康相關(guān)質(zhì)量評分明顯高于后路手術(shù)。但頸前路手術(shù)的并發(fā)癥也時有發(fā)生,如術(shù)后聲音嘶啞、吞咽困難、C5神經(jīng)根麻痹、腦脊液漏、切口內(nèi)血腫及植骨未融合等。在本研究術(shù)后隨訪中共有22例患者(ACDF組10例,ACCF組12例)出現(xiàn)各種并發(fā)癥,并發(fā)癥的發(fā)生率為17.7%。

術(shù)后聲音嘶啞和吞咽困難是頸前路手術(shù)的常見并發(fā)癥之一,無論采用何種手術(shù)方式,聲音嘶啞和吞咽困難都不少見。Fountas et al(2007年)回顧分析了1 015例ACDF治療的頸椎病患者的相關(guān)資料,發(fā)現(xiàn)隨訪期間有9.5%出現(xiàn)吞咽困難,3.1%出現(xiàn)聲音嘶啞等喉返神經(jīng)麻痹表現(xiàn)。本研究中ACDF組與ACCF組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高的就是聲音嘶啞、吞咽困難,可能是由于多節(jié)段CSM前路手術(shù)術(shù)中軟組織牽拉過大和術(shù)后切口水腫較重所致。我們的經(jīng)驗(yàn)是：術(shù)前行氣管推移訓(xùn)練，盡可能縮短手術(shù)時間，減少牽拉強(qiáng)度和時間，可減少術(shù)后聲音嘶啞和吞咽困難的發(fā)生。Sakaura et al(2003年)的文獻(xiàn)回顧顯示,頸椎術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率平均為4.6%,前路為4.3%,后路為4.7%。研究表明[11]術(shù)前脊髓的病理狀態(tài)、神經(jīng)根在椎間孔內(nèi)受壓的程度、減壓后脊髓弓弦效應(yīng)、減壓時手術(shù)操作不當(dāng)以及缺血再灌注損傷等因素是造成頸椎術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的可能原因。本研究C5神經(jīng)根麻痹的總發(fā)生率是3.2%(4例),與文獻(xiàn)結(jié)果相似。但ACCF組患者術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率高于ACDF組,可能是由于ACCF術(shù)后頸脊髓“漂移”的幅度相對較大。本研究中ACDF組發(fā)生1例腦脊液漏,這與手術(shù)操作空間小有關(guān)，經(jīng)過保持仰臥位、頸部適當(dāng)加壓等處理,患者術(shù)后1周得到恢復(fù)。雖然ACCF組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量上多于ACDF組,但Fountas et al(2007年)的研究顯示手術(shù)節(jié)段數(shù)、頸前路鈦板與椎前血腫無關(guān)。ACCF組患者發(fā)生1例切口內(nèi)血腫,在二次手術(shù)清創(chuàng)時發(fā)現(xiàn),出血點(diǎn)來自術(shù)中電凝的血管,術(shù)后焦痂脫落再出血,徹底止血后患者恢復(fù)良好,且無脊髓損傷癥狀。頸前路減壓植骨融合術(shù)的目的之一是在充分減壓的基礎(chǔ)上最大限度地重建病變節(jié)段的穩(wěn)定性,因此術(shù)后植骨融合率極為關(guān)鍵。Khoueir et al(2007年)研究認(rèn)為多節(jié)段頸前路椎間融合的融合節(jié)段數(shù)目與融合率成反比。Hilibrand et al(2002年)認(rèn)為,多節(jié)段ACDF術(shù)中每個節(jié)段都有2個植骨塊-椎體接觸面,而ACCF術(shù)中總共只有2個接觸面,故認(rèn)為接觸面的增加會降低植骨融合率。但Khoueir et al(2007年)的研究證明植骨塊-椎體接觸面的數(shù)量并不影響術(shù)后的植骨融合率。本研究中ACDF組植骨融合率為100%,高于ACCF組的95.7%,我們認(rèn)為這是由于ACDF組更多的植骨塊-椎體接觸面可以在較長的融合節(jié)段之間提供更多的固定平面以加強(qiáng)整體穩(wěn)定性,同時為植骨融合提供更多的接觸面積,促進(jìn)植骨融合;而ACCF僅有2個接觸面,穩(wěn)定程度相對差,不利于植骨融合。所以我們認(rèn)為,多節(jié)段CSM的前路手術(shù)治療中,ACDF可獲得更滿意的植骨融合率。

3.3 本研究的不足 本研究采用回顧性分析,患者手術(shù)方式的選擇與病情相關(guān),隨訪時間相對較短。今后將采用前瞻性研究,并將兩組中合并后縱韌帶骨化、脊髓高信號、嚴(yán)重后凸畸形等影響治療效果的因素進(jìn)行分析。

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Anterior cervical surgery in the treatment of three-segmental cervical spondylotic myelopathy

ZHULei,ZHUShi-yong,NIBin,ZHAOWen-long

(1DeptofOrthopaedics,theSecondPeople′sHospitalofBengbu,Bengbu,Anhui233000,China;3SectionⅣ,DeptofSpineSurgery,ChangzhengHospital,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200003,China)

Objective To analyze the clinical outcomes of anterior cervical decompression and interbody fusion for three-segmental cervical spondylotic myelopathy. Methods A retrospective analysis was performed on 124 cases with three-segmental cervical spondylotic myelopathy who had undergone anterior cervical decompression. The patients were divided into anterior cervical discectomy and fusion(ACDF) group (78 cases) and anterior cervical corpectomy and fusion(ACCF) group(46 cases). The operative effects were evaluated by using the JOA scores and improvement rates, fusion rates and cervical curvatures. Results All cases were followed up for 13～54 (36.7± 15.1) months in ACDF group and 14～53(33.6±18.7) months in ACCF group. The postoperative JOA scores and cervical Cobb angles of two groups were significantly improved and regained, compared with preoperative ones (P<0.05). But ACDF group had better results in operation time, intraoperative blood loss, cervical curvature and operative complication than ACCF group (P<0.05). The postoperative JOA scores, improvement rate and bone graft fusion rate between the two groups were not statistically significant (P>0.05). Conclusions The postoperative neural functional recovery after ACDF procedure or ACCF procedure is satisfactory for three-segmental cervical spondylotic myelopathy. Meanwhile, ACDF procedure has better result in restoring cervical physiological curvature and lower incidence rate of postoperative complications.

multi-segmental cervical spondylotic myelopathy;anterior cervical decompression

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.002

1蚌埠市第二人民醫(yī)院骨科,安徽 蚌埠 2330002蘭陵縣人民醫(yī)院脊柱外科, 山東 蘭陵 2777003第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院脊柱四科,上海 200003

朱 磊,男,主治醫(yī)師,主要從事脊柱外科研究, E-mail:zhulei85@sohu.com 倪 斌,男,主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事脊柱外科研究,E-mail:nibin99@sohu.com

R 681.5;R 687.3

A

1008-0287(2017)04-0390-05

2017-06-27)